Coltura dell'espettorato per la tubercolosi: come eseguire il test, quanto tempo attendere e cosa mostrano i risultati

La coltura dell'espettorato per la tubercolosi è la coltivazione in laboratorio di micobatteri dall'espettorato di un paziente in speciali terreni di coltura liquidi o solidi. A differenza della coltura batterica convenzionale per la polmonite, questo test non ricerca batteri tipici come gli pneumococchi, ma i micobatteri del complesso della tubercolosi, principalmente Mycobacterium tuberculosis. [1]

L'espettorato è materiale proveniente dalle vie respiratorie inferiori che viene espulso con una tosse profonda. La saliva dalla bocca non è adatta perché contiene molti microbi orofaringei e può rendere i risultati inutili o fuorvianti per la diagnosi di tubercolosi polmonare. [2]

La coltura, o semina, è considerata il gold standard per la conferma di laboratorio della tubercolosi perché non solo conferma la crescita micobatterica, ma permette anche di ottenere un isolato vitale per l'identificazione e i test di sensibilità ai farmaci. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) affermano esplicitamente che tutti i campioni devono essere coltivati indipendentemente dai risultati della microscopia, e la coltura è il gold standard per la conferma di laboratorio della malattia. [3]

Il principale svantaggio della coltura è la velocità. I test molecolari possono rilevare il materiale genetico del Mycobacterium tuberculosis in poche ore, ma la coltura e l'identificazione richiedono in genere circa 2-8 settimane perché i batteri crescono lentamente. [4]

Pertanto, la moderna diagnostica della tubercolosi non si basa esclusivamente sulla coltura. I test batteriologici ottimali includono la corretta raccolta del campione, la microscopia per i bacilli acido-resistenti, il rilevamento molecolare del Mycobacterium tuberculosis e delle mutazioni di resistenza ai farmaci, la coltura, l'identificazione e i test di sensibilità ai farmaci. [5]

Elemento diagnostico	Cosa mostra?	Scadenze
Microscopia per batteri acido-resistenti	I batteri acido-resistenti sono visibili in uno striscio?	Solitamente veloce
Test molecolare	Esiste materiale genetico per il Mycobacterium tuberculosis e mutazioni di resistenza individuali?	Orologio
Semina in mezzo liquido	I micobatteri crescono?	Solitamente più veloce dei supporti solidi
Semina su substrato solido	Conferma la crescita, aiuta a ottenere l'isolamento	Più lungo
Identificazione culturale	Mycobacterium tuberculosis o altri micobatteri	Dopo la crescita
Test di sensibilità ai farmaci	Quali farmaci potrebbero essere efficaci?	Dopo aver identificato l'agente patogeno o in modo molecolare più rapido
Genotipizzazione	Contribuisce alle indagini epidemiologiche sulle catene di trasmissione.	Dopo aver ricevuto il materiale

Fonte della tabella: Le fasi dell'esame batteriologico, il ruolo della coltura e dei test di sensibilità ai farmaci sono descritti dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie e dagli standard canadesi per la tubercolosi. [6]

Quando viene prescritta la coltura dell'espettorato per la tubercolosi?

La coltura dell'espettorato viene richiesta se si sospetta la tubercolosi polmonare, soprattutto in presenza di tosse persistente, produzione di espettorato, emottisi, febbre, sudorazione notturna, diminuzione dell'appetito, perdita di peso, debolezza o alterazioni alla radiografia del torace. Il Libro Giallo del CDC afferma che la tubercolosi polmonare si presenta tipicamente con tosse persistente, febbre, emottisi, sudorazione notturna, diminuzione dell'appetito e perdita di peso.[7]

Le colture sono necessarie non solo per i pazienti con sintomi evidenti. La tubercolosi può avere un decorso subdolo, soprattutto nelle persone con immunodeficienza, negli anziani, negli individui sieropositivi, nei diabetici, nei pazienti con malattia renale cronica, nei pazienti trapiantati o in coloro che assumono immunosoppressori. I Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) sottolineano che, in presenza di sintomi di tubercolosi, non bisogna attendere i risultati di un test cutaneo o di un esame del sangue per l'infezione tubercolare; è invece necessario avviare una valutazione diagnostica. [8]

La coltura dell'espettorato viene prescritta anche se la radiografia o la TAC rivelano alterazioni sospette per tubercolosi: infiltrati, cavità, lesioni focali, lesioni polmonari superiori o altri segni che richiedono conferma microbiologica. Tuttavia, una radiografia può solo suggerire la tubercolosi ma non può confermare definitivamente la diagnosi senza dati di laboratorio. [9]

Un'ulteriore ragione per eseguire la coltura è la necessità di determinare la sensibilità ai farmaci. Se la coltura è positiva, il laboratorio ottiene un isolato vivo di micobatteri e può testare a quali farmaci antitubercolari il patogeno è sensibile o resistente. Ciò è particolarmente importante quando esiste il rischio di tubercolosi farmaco-resistente. [10]

Anche la coltura dell'espettorato è importante per il monitoraggio del trattamento. Nella tubercolosi polmonare, le colture ripetute dell'espettorato aiutano a valutare se l'escrezione batterica è cessata, se l'infettività è diminuita e se vi sono segni di fallimento del trattamento. Tale monitoraggio è particolarmente importante nei casi di microscopia positiva, malattia polmonare diffusa e sospetta resistenza. [11]

Situazione	Perché è necessaria la semina?
Tosse persistente e perdita di peso	È necessario escludere o confermare la tubercolosi polmonare.
Emottisi	È necessaria una valutazione microbiologica.
Radiografia toracica sospetta	L'immagine non conferma la diagnosi in modo definitivo.
Contatto con una persona affetta da tubercolosi attiva	È necessario ricercare la malattia in base ai sintomi o alle modifiche riscontrabili nelle immagini.
infezione da HIV o immunodeficienza	I sintomi possono essere lievi e il rischio di progressione è più elevato.
Sospetta tubercolosi resistente	È richiesta la sensibilità al farmaco.
Controllo del trattamento	È necessario valutare la cessazione dell'escrezione batterica

Fonte della tabella: Le indicazioni si basano su materiali provenienti dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie, dal Libro giallo del CDC e dalle raccomandazioni dell'American Thoracic Society, dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie e della Infectious Diseases Society of America. [12]

In che modo la coltura batterica si differenzia dalla microscopia e dai test molecolari?

La microscopia per bacilli acido-resistenti è un test rapido: l'espettorato viene colorato ed esaminato al microscopio per verificare la presenza di batteri che trattengono una colorazione specifica. I Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) raccomandano che i risultati della microscopia siano generalmente disponibili entro 24 ore dalla raccolta del campione. [13]

Tuttavia, la microscopia non dimostra che i batteri acido-resistenti trovati siano effettivamente Mycobacterium tuberculosis. Lo striscio può contenere anche altri batteri acido-resistenti e uno striscio negativo non esclude la tubercolosi, perché potrebbero esserci troppo pochi batteri per essere rilevati al microscopio. [14]

I test di amplificazione degli acidi nucleici molecolari (NAAT) rilevano frammenti di acido desossiribonucleico (DNA) o acido ribonucleico (RNA) del Mycobacterium tuberculosis e possono fornire risultati entro poche ore. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) raccomandano di eseguire questo test su almeno un campione respiratorio di un paziente con sintomi di tubercolosi polmonare se si sta prendendo in considerazione la diagnosi e i risultati avranno un impatto sulla gestione o sulle misure di controllo dell'epidemia. [15]

I test molecolari non sostituiscono la coltura. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie sottolineano che i risultati del test Xpert MTB/RIF possono essere d'aiuto nelle decisioni relative al trattamento e all'isolamento, ma non sostituiscono la microscopia, la coltura, la crescita, i test di sensibilità ai farmaci e la genotipizzazione. [16]

La coltura è più lenta ma offre più opzioni. Conferma la presenza di micobatteri vitali, consente l'identificazione della specie e permette la produzione di un isolato per i test di sensibilità ai farmaci, mentre una coltura positiva di Mycobacterium tuberculosis conferma la diagnosi di tubercolosi. [17]

Metodo	Vantaggio	Limitazione
Microscopia per batteri acido-resistenti	Indica rapidamente l'infettività e la carica batterica.	Non distingue in modo affidabile i micobatteri tubercolari da quelli non tubercolari.
Test molecolare	Rileva rapidamente il Mycobacterium tuberculosis e alcune mutazioni di resistenza.	Non sostituisce la cultura
Semina in mezzo liquido	Sensibile e più veloce della coltura solida	Ci vuole ancora tempo
Semina su substrato solido	Utile per la conferma e il lavoro di laboratorio con gli isolati	Ci vuole più tempo per crescere
Test di sensibilità ai farmaci per la crescita	Verifica la crescita effettiva con i farmaci	Richiede una cultura viva e tempo
Test di resistenza molecolare	Ricerca rapidamente mutazioni di resistenza	Non copre sempre tutti i meccanismi di resistenza
Genotipizzazione	Aiuta a indagare sul trasferimento	Non si tratta di un esame primario per il paziente.

Fonte della tabella: Le differenze tra microscopia, test molecolari, coltura e test di sensibilità ai farmaci sono descritte dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie e dagli standard canadesi per la tubercolosi.[18]

Come raccogliere correttamente l'espettorato per la tubercolosi

Per diagnosticare la tubercolosi polmonare, in genere vengono analizzati non solo uno, ma almeno tre campioni di espettorato consecutivi. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano di raccogliere almeno tre campioni consecutivi, a distanza di 8-24 ore l'uno dall'altro, con almeno un campione raccolto al mattino presto. [19]

Un campione prelevato al mattino presto è importante perché l'espettorato può accumularsi nelle vie respiratorie durante la notte, aumentando la possibilità di raccogliere materiale dalle vie respiratorie inferiori. Tuttavia, se il paziente è gravemente malato o ricoverato in ospedale, l'ordine e la velocità di raccolta potrebbero dover essere adattati in base alla situazione clinica e alle misure di controllo delle infezioni. [20]

L'espettorato viene raccolto in un contenitore sterile. Secondo gli standard canadesi per la tubercolosi, i campioni devono essere raccolti in contenitori sterili, a tenuta stagna, approvati dal laboratorio e accompagnati da un modulo di riferimento debitamente compilato con l'identificazione del paziente, la data, l'ora, il tipo e il luogo di raccolta del campione.[21]

La raccolta dell'espettorato per sospetta tubercolosi non deve essere effettuata ovunque. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano che i campioni vengano raccolti in una stanza di isolamento aereo, in una cabina dedicata alla raccolta dell'espettorato o in un'altra area isolata e ben ventilata, poiché la tosse può rilasciare aerosol infettivi. [22]

Se una persona non è in grado di espellere il muco con la tosse, si utilizzano altri metodi, come l'induzione dell'espettorato, la broncoscopia o la lavanda gastrica. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie elencano questi metodi come alternative alla normale espettorazione spontanea. [23]

Regola di raccolta	Significato pratico
Raccogli 3 campioni	Aumenta la probabilità di rilevare i micobatteri
Intervallo 8-24 ore	Conforme allo schema diagnostico standard
Minimo 1 campione mattutino	Spesso al mattino c'è più catarro.
Utilizzare un contenitore sterile	Riduce il rischio di contaminazione ed errori
Non raccoglietevi in zone affollate.	Esiste il rischio di infettare altre persone con gli aerosol
Specificare data e ora	Aiuta il laboratorio e il medico a interpretare il risultato
Se non si riesce a espellere il muco con la tosse, si può ricorrere all'induzione dell'espettorato.	Consente di ottenere materiale dalle vie respiratorie

Fonte della tabella: Le linee guida per la raccolta dei campioni si basano sulle raccomandazioni dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie, sugli standard canadesi per la tubercolosi e sulle attuali linee guida di laboratorio. [24]

Che fine fa il campione in laboratorio?

In laboratorio, l'espettorato viene elaborato utilizzando metodi speciali perché il materiale proveniente dal tratto respiratorio contiene muco, cellule e microflora associata. L'obiettivo dell'elaborazione è preparare il campione per aumentare la possibilità di rilevare i micobatteri e ridurre l'impatto dei microrganismi contaminanti. [25]

Si può eseguire prima un esame microscopico per i batteri acido-resistenti. Se i batteri sono visibili, il loro numero viene classificato e maggiore è il numero, maggiore è il carico batterico e la potenziale infettività del paziente. [26]

Il materiale viene quindi coltivato su terreni speciali. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) affermano che la coltura si riferisce alla crescita di micobatteri su terreni solidi o liquidi e che tutti i campioni dovrebbero essere coltivati indipendentemente dal risultato dello striscio. [27]

Le colture liquide generalmente forniscono risultati più rapidamente delle colture solide, ma entrambi gli approcci possono essere utilizzati nella pratica di laboratorio. Gli standard canadesi per la tubercolosi stabiliscono che la coltura micobatterica su terreni liquidi e solidi è considerata il gold standard per la diagnosi e il test di sensibilità ai farmaci basato su brodo è una pratica standard in Nord America. [28]

Dopo la crescita, il laboratorio identifica i micobatteri. Questo è cruciale perché una coltura positiva dovrebbe indicare se l'organismo è il complesso Mycobacterium tuberculosis o micobatteri non tubercolari, che hanno un significato clinico diverso e vengono trattati in modo diverso. [29]

palcoscenico del teatro	Perché è necessario?
Accoglienza e registrazione	Controllo del contenitore, delle marcature e della direzione
Elaborazione dei campioni	Preparazione dell'espettorato per l'esame microscopico e la coltura.
Microscopia per batteri acido-resistenti	Valuta rapidamente la presenza di batteri acido-resistenti
Semina in mezzo liquido	Accelera il rilevamento della crescita
Semina su un substrato solido	Integra la coltura e facilita l'identificazione in laboratorio.
Identificazione	Distingue i micobatteri della tubercolosi da quelli non tubercolari.
Test di sensibilità ai farmaci	Aiuta a scegliere un regime di trattamento efficace

Fonte della tabella: Le fasi di laboratorio si basano sui dati dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie, sugli standard canadesi per la tubercolosi e sul riferimento del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC). [30]

Come interpretare un risultato positivo e negativo

Una coltura positiva di Mycobacterium tuberculosis conferma la diagnosi di tubercolosi. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie affermano specificamente che una coltura positiva di Mycobacterium tuberculosis conferma la diagnosi di tubercolosi. [31]

Un risultato positivo consente anche di effettuare test di sensibilità ai farmaci. Non si tratta di una formalità: la tubercolosi farmaco-resistente richiede un regime di trattamento diverso, tempistiche diverse e un monitoraggio più rigoroso, quindi i test di sensibilità fanno parte di un processo diagnostico completo. [32]

Una coltura negativa non esclude sempre la tubercolosi. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie sottolineano che una coltura negativa non esclude necessariamente la malattia tubercolare perché alcuni pazienti vengono diagnosticati in base alla loro presentazione clinica. [33]

Esistono diverse ragioni per una coltura negativa nei casi di vera tubercolosi: bassa carica micobatterica, raccolta impropria, trattamento precoce, lesioni extrabronchiali, immunodeficienza, volume di espettorato insufficiente o scarsa qualità dell'espettorato. Pertanto, il medico valuta i risultati in combinazione con i sintomi del paziente, le immagini diagnostiche, i test molecolari, la microscopia e i fattori di rischio. [34]

La crescita di micobatteri non tubercolari non indica sempre una malattia attiva. I micobatteri non tubercolari possono contaminare il campione o colonizzare il tratto respiratorio, quindi la diagnosi di malattia da micobatteri non tubercolari richiede solitamente criteri clinici, radiografici e microbiologici ripetuti. [35]

Risultato	Come viene solitamente interpretato
La coltura del Mycobacterium tuberculosis è positiva	La diagnosi di tubercolosi è stata confermata.
L'esame microscopico è positivo, si attendono i risultati della coltura.	Il paziente potrebbe essere contagioso, ma è necessario confermare il tipo di micobatterio.
Il test molecolare è positivo.	Conferma rapida di probabile tubercolosi, ma è comunque necessaria la coltura.
La cultura è negativa	Non esclude sempre la malattia
Tutte e 3 le colture sono negative, i sintomi e gli esami di diagnostica per immagini non sono conclusivi.	Il rischio di tubercolosi polmonare è inferiore, ma la decisione spetta al medico.
I micobatteri non tubercolari sono cresciuti	È necessario distinguere la malattia dalla colonizzazione o dalla contaminazione.
È stata identificata la resistenza	Il regime terapeutico deve essere modificato in base ai dati dello specialista.

Fonte della tabella: L'interpretazione delle colture positive e negative si basa sul Libro Giallo del CDC e sulle Linee guida sulla tubercolosi da micobatteri non tubercolari. [36]

Sensibilità ai farmaci: perché è importante?

Il test di sensibilità ai farmaci (DST) determina quali farmaci antitubercolari possono inibire la crescita del patogeno isolato. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) raccomandano che tale test venga eseguito quando un paziente risulta positivo per la prima volta al Mycobacterium tuberculosis. [37]

I test di sensibilità ai farmaci (DST) vengono eseguiti su terreni liquidi o solidi e rivelano il comportamento effettivo dei micobatteri quando esposti ai farmaci. I test molecolari rilevano più rapidamente le mutazioni associate alla resistenza e possono aiutare ad avviare il regime corretto mentre la coltura è ancora in crescita. [38]

Nelle sue linee guida aggiornate sulla diagnosi della tubercolosi, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) afferma che entro il 2025 il modulo diagnostico combinerà le raccomandazioni per l'identificazione dell'infezione tubercolare, della malattia e della resistenza ai farmaci in un unico documento di riferimento. Ciò riflette un approccio moderno: una diagnosi di tubercolosi dovrebbe rispondere immediatamente alla domanda non solo "la malattia è presente", ma anche "quali farmaci dovrebbero essere usati per curarla". [39]

La resistenza ai farmaci è particolarmente importante nei casi di esposizione a una persona con tubercolosi farmaco-resistente, precedente trattamento per la tubercolosi, interruzioni del trattamento, recidiva, provenienza o soggiorno in una regione con un'elevata prevalenza di tubercolosi farmaco-resistente o fallimento di un regime standard. Il Libro Giallo del CDC sottolinea che la tubercolosi farmaco-resistente rimane un problema globale significativo. [40]

Il risultato del test di sensibilità ai farmaci deve essere interpretato da uno specialista. Il regime terapeutico dipende dal tipo di resistenza, dalla gravità della malattia, dalle interazioni farmacologiche, dalle comorbidità, dalla gravidanza, dall'età, dalla funzionalità epatica e renale e dal fatto che il paziente abbia precedentemente ricevuto farmaci antitubercolari. [41]

Tipo di test	Che cosa offre?
Test di sensibilità ai farmaci per la crescita	Mostra la crescita o l'assenza di crescita di micobatteri nei preparati
Rilevamento molecolare della resistenza	Ricerca rapida di mutazioni associate alla resistenza
Test di resistenza alla rifampicina	Un importante indicatore precoce della tubercolosi farmaco-resistente
Test molecolari avanzati	Può rilevare la resistenza a più farmaci
Sequenziamento di nuova generazione	Aiuta a valutare rapidamente le mutazioni di resistenza ai farmaci
Ripetere il test se il trattamento risulta inefficace.	Necessario in caso di sospetta resistenza acquisita
Consultazione con uno specialista	Necessario per la selezione di un circuito per la stabilità

Fonte della tabella: Il ruolo dei test di sensibilità ai farmaci e delle nuove tecnologie molecolari è descritto dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie e dall'Organizzazione mondiale della sanità. [42]

Coltura dell'espettorato nei bambini, nelle persone con infezione da HIV e nei pazienti senza espettorato

Nei bambini, la tubercolosi è spesso più difficile da confermare microbiologicamente perché i bambini sono meno capaci di espettorare e la carica batterica può essere inferiore. Pertanto, a seconda dell'età e della situazione clinica, possono essere utilizzati l'espettorato indotto, gli aspirati gastrici, i campioni delle vie respiratorie e altri metodi. [43]

Le persone con infezione da HIV possono presentare sintomi e caratteristiche radiografiche meno tipici e il rischio di progressione rapida è maggiore. Il Libro Giallo del CDC osserva che le persone con un sistema immunitario compromesso hanno maggiori probabilità di sperimentare una progressione precoce e rapida della tubercolosi e che coloro che sono affetti da infezione da HIV senza terapia antiretrovirale possono essere particolarmente a rischio di progressione. [44]

Nel suo aggiornamento del 2025, l'Organizzazione Mondiale della Sanità sottolinea in particolare le nuove raccomandazioni per il test simultaneo di campioni respiratori e non respiratori in persone di tutte le età che vivono con l'HIV, così come nei bambini senza HIV o con stato sierologico sconosciuto. Ciò è importante perché in questi gruppi, la tubercolosi può essere meno soggetta alla diffusione di batteri e più spesso si manifesta in sedi extrapolmonari. [45]

Se un paziente non è in grado di espellere l'espettorato con la tosse, ciò non significa che i test diagnostici debbano essere interrotti. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano che, oltre all'auto-raccolta dell'espettorato, vengano utilizzati anche la raccolta indotta dell'espettorato, la broncoscopia e la lavanda gastrica. [46]

Nella tubercolosi extrapolmonare, l'espettorato può risultare negativo perché la lesione non è localizzata nei polmoni o non comunica con i bronchi. In questi casi, sono necessari campioni dall'organo interessato e le raccomandazioni dell'American Thoracic Society, dei Centers for Disease Control and Prevention e dell'Infectious Diseases Society of America supportano le colture micobatteriche da campioni extrapolmonari sospetti, sebbene un risultato negativo non escluda la tubercolosi extrapolmonare. [47]

Gruppo o situazione	Peculiarità della diagnostica
bambini piccoli	Spesso è difficile ottenere espettorato di alta qualità
Adolescenti	In età adulta, la produzione di espettorato è più frequente.
Persone con infezione da HIV	È necessaria una maggiore vigilanza e, a volte, l'utilizzo di diversi tipi di campioni.
Paziente senza espettorato	Si esamina l'espettorato indotto o il materiale prelevato tramite broncoscopia.
Sospetta tubercolosi extrapolmonare	Il materiale dell'organo interessato viene esaminato
Espettorato negativo con elevato sospetto	La diagnosi continua utilizzando altri metodi
Condizione grave	Il trattamento può iniziare dopo o addirittura durante il prelievo del campione.

Fonte della tabella: Le caratteristiche diagnostiche nei bambini, nelle persone con infezione da HIV, nei pazienti senza espettorato e nella tubercolosi extrapolmonare si basano sui Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie, sull'Organizzazione mondiale della sanità e sulle raccomandazioni dell'American Thoracic Society, dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie e della Infectious Diseases Society of America. [48]

Errori nell'invio e nell'interpretazione delle colture

L'errore più comune è quello di raccogliere la saliva invece dell'espettorato. Questo campione potrebbe non contenere materiale proveniente dalle basse vie respiratorie, quindi anche un laboratorio di alta qualità non può confermare o escludere in modo affidabile la tubercolosi polmonare. [49]

Il secondo errore è quello di raccogliere un solo campione e considerare definitivo un risultato negativo. Il protocollo diagnostico standard richiede almeno tre campioni consecutivi, a distanza di 8-24 ore, incluso almeno un campione del mattino presto. [50]

Il terzo errore è aspettare i risultati della coltura e ritardare il trattamento quando si sospetta fortemente la tubercolosi e il paziente è molto malato. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) raccomandano che il trattamento non debba essere ritardato in genere fino a quando non sono disponibili i risultati della coltura se si sospetta una diagnosi di tubercolosi; il trattamento può iniziare dopo il prelievo del campione o anche durante il prelievo del campione se il paziente è molto malato. [51]

Il quarto errore è considerare gli strisci negativi come prova dell'assenza di tubercolosi. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie affermano chiaramente che gli strisci negativi non escludono la tubercolosi. [52]

Il quinto errore è considerare un test molecolare rapido un sostituto completo della coltura. I risultati molecolari aiutano ad accelerare le decisioni sull'isolamento e sulla terapia iniziale, ma non sostituiscono la coltura, la crescita, i test di sensibilità ai farmaci e la genotipizzazione. [53]

Errore	Che cosa è pericoloso?
La saliva è stata data	Potresti ottenere un risultato falso negativo o inutile.
È stato inviato un solo campione.	La probabilità di rilevare i micobatteri è ridotta
Nessun campione mattutino	È possibile che il materiale con una carica batterica più elevata non venga rilevato.
Riunirsi in una stanza affollata	Il rischio di contagiare altri aumenta
Si esegue un esame microscopico negativo per escludere la malattia.	La tubercolosi può risultare negativa all'esame microscopico dello striscio.
I test molecolari sono considerati un sostituto completo della coltura.	Non ci sarà una cultura a tutti gli effetti e una sensibilità alla crescita
La terapia viene rimandata in caso di condizioni gravi	È possibile un peggioramento delle condizioni del paziente e una continua trasmissione dell'infezione.

Fonte della tabella: Gli errori comuni si basano sulle raccomandazioni dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie, sugli standard canadesi per la tubercolosi e sul Libro giallo del CDC. [54]

In che modo l'esito influisce sul trattamento e sull'isolamento?

Un esame microscopico positivo dell'espettorato indica un'elevata carica batterica e una maggiore potenziale infettività. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) affermano che maggiore è il numero di batteri acido-resistenti presenti in un campione, maggiore è la probabilità che il paziente sia infetto. [55]

Un test molecolare può confermare rapidamente la presenza di Mycobacterium tuberculosis e identificare le mutazioni che predicono la resistenza alla rifampicina. Ciò aiuta i medici a prendere decisioni precoci sul regime di trattamento iniziale e sulle misure di controllo dell'infezione prima che siano disponibili i risultati della coltura. [56]

Una coltura positiva conferma la diagnosi e fornisce materiale per i test di sensibilità ai farmaci. Il trattamento può quindi essere perfezionato, in particolare se viene rilevata resistenza o se la risposta clinica non soddisfa le aspettative. [57]

La decisione di isolare non si basa su un solo risultato. Il medico considera i sintomi, l'esame microscopico, i test molecolari, la coltura, i reperti radiografici, l'efficacia del trattamento iniziato e il rischio di trasmettere l'infezione ad altri. [58]

La tubercolosi è una malattia soggetta a notifica obbligatoria nei sistemi sanitari pubblici di molti paesi. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) affermano che la tubercolosi attiva o sospetta deve essere segnalata tempestivamente alle autorità sanitarie locali o statali secondo le normative applicabili.[59]

Risultato	Significato pratico
Lo striscio è positivo	Potrebbe essere altamente contagioso, sono necessarie misure di controllo rigorose.
Il test molecolare è positivo.	Conferma rapida di probabile tubercolosi
Identificata mutazione di resistenza	È necessaria una correzione del piano e una consulenza specialistica.
La cultura è positiva	La diagnosi è confermata, è possibile ottenere la massima sensibilità.
La cultura è negativa	La malattia non è sempre esclusa
L'esame microscopico del campione è positivo, il test molecolare è negativo.	È necessario chiarire il tipo di micobatterio e il contesto clinico.
Crescita di micobatteri non tubercolari	È necessaria una valutazione separata, non si tratta sempre di tubercolosi

Fonte della tabella: La relazione tra esiti, infettività, trattamento, isolamento e segnalazione è descritta dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie e dal Libro giallo del CDC. [60]

Domande frequenti

Quanti campioni di espettorato devono essere raccolti per la tubercolosi? In genere, sono necessari almeno tre campioni consecutivi, raccolti a distanza di 8-24 ore, con almeno un campione raccolto al mattino presto. [61]

Perché non un solo campione di espettorato mattutino? I micobatteri della tubercolosi possono essere isolati in modo non uniforme e il numero di batteri nei diversi campioni varia, quindi una serie di tre campioni aumenta la possibilità di conferma in laboratorio. [62]

Quanto tempo ci vuole per ottenere i risultati della coltura? La coltura e l'identificazione del Mycobacterium tuberculosis richiedono in genere circa 2-8 settimane perché i batteri crescono lentamente. [63]

Perché un test molecolare è pronto rapidamente, mentre la coltura richiede molto tempo? Un test molecolare cerca il materiale genetico del micobatterio, mentre la coltura richiede che i micobatteri vivi crescano in terreni speciali, il che richiede molto più tempo. [64]

Se il test dello striscio è negativo, significa che non si tratta sicuramente di tubercolosi? No. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie affermano chiaramente che gli strisci negativi non escludono la tubercolosi. [65]

Se la coltura è negativa, la tubercolosi è esclusa? Non sempre. Una coltura negativa non esclude necessariamente la malattia e alcuni pazienti vengono diagnosticati sulla base della presentazione clinica, delle immagini diagnostiche e di altri dati di laboratorio. [66]

È possibile raccogliere l'espettorato a casa? Dipende dalle normative locali e dalle condizioni del paziente, ma se si sospetta una tubercolosi infettiva, la raccolta deve essere effettuata in modo da evitare di esporre altri agli aerosol; il CDC raccomanda la raccolta in una stanza di isolamento per via aerea, in una cabina per l'espettorato o in un'altra area isolata e ben ventilata. [67]

Cosa fare se non si riesce a espellere l'espettorato con la tosse? Il medico può prescrivere l'induzione dell'espettorato, la broncoscopia o la lavanda gastrica se il materiale è necessario per confermare la diagnosi. [68]

Perché è necessario il test di sensibilità ai farmaci? Mostra quali farmaci saranno efficaci contro il patogeno isolato ed è particolarmente importante se si sospetta una tubercolosi farmaco-resistente. [69]

Un esame del sangue di routine può sostituire una coltura dell'espettorato? No. Gli esami del sangue per l'infezione da tubercolosi o un test cutaneo aiutano a identificare l'infezione, ma non confermano la tubercolosi polmonare attiva e non forniscono un isolato vivo per i test di sensibilità ai farmaci. [70]

Punti chiave secondo gli esperti

David M. Lewinsohn, MD, PhD, professore di medicina presso l'Oregon Health and Science University, è l'autore principale delle linee guida per la diagnosi di tubercolosi negli adulti e nei bambini. Dichiarazione pratica: La diagnosi di tubercolosi dovrebbe essere strutturata e includere la conferma microbiologica ove possibile; la coltura rimane una parte centrale per confermare la malattia e ottenere i test di sensibilità ai farmaci. [71]

Payam Nahid, MD, MPH, professore di medicina all'Università della California, San Francisco, è co-presidente delle linee guida dell'American Thoracic Society per il trattamento della tubercolosi sensibile ai farmaci. Dichiarazione di pratica: Il trattamento della tubercolosi dovrebbe essere basato su dati microbiologici, sensibilità ai farmaci, gravità clinica e fattori del paziente, non solo sul sospetto radiografico. [72]

Charles L. Daley, MD, professore di medicina e capo della Divisione di infezioni micobatteriche e respiratorie presso il National Jewish Health. Punto pratico: nelle infezioni micobatteriche, è importante distinguere il Mycobacterium tuberculosis dai micobatteri non tubercolari perché i criteri diagnostici, l'infettività e i regimi di trattamento differiscono. [73]

Madhukar Pai, MD, PhD, titolare della cattedra di ricerca canadese in epidemiologia e salute globale e capo del dipartimento di salute globale e pubblica presso l'Università McGill. Tesi: I moderni programmi di controllo della tubercolosi devono combinare metodi molecolari rapidi con la coltura e i test di sensibilità ai farmaci, perché la velocità della diagnosi e dell'individuazione della resistenza ha un impatto diretto sul trattamento e sul controllo della trasmissione. [74]

Gruppi di esperti del modulo diagnostico sulla tubercolosi dell'Organizzazione Mondiale della Sanità del 2025. Tesi pratica: la diagnosi della tubercolosi dovrebbe rispondere simultaneamente a tre domande: c'è un'infezione tubercolare, c'è una malattia attiva e c'è resistenza ai farmaci; ecco perché le nuove linee guida combinano la diagnosi di infezione, malattia e resistenza in un unico sistema. [75]

Conclusione

La coltura dell'espettorato per la tubercolosi è uno dei metodi chiave per confermare la tubercolosi polmonare. È più lenta dei test molecolari, ma rimane il gold standard perché consente la coltivazione dei micobatteri, la conferma della diagnosi, l'identificazione dell'agente patogeno e i test di sensibilità ai farmaci. [76]

La corretta raccolta dei campioni è fondamentale. In genere, vengono analizzati tre campioni di espettorato consecutivi, a distanza di 8-24 ore l'uno dall'altro, incluso un campione del mattino presto, e la raccolta dovrebbe essere effettuata in condizioni che proteggano gli altri dagli aerosol infettivi.[77]

La diagnostica moderna della tubercolosi non si basa sulla coltura o sui test molecolari. I test rapidi possono rilevare il Mycobacterium tuberculosis e alcuni marcatori di resistenza entro poche ore, ma non sostituiscono la coltura, la crescita, i test di sensibilità ai farmaci e la genotipizzazione. [78]

Un esame microscopico o una coltura negativi non escludono sempre completamente la malattia, soprattutto se il quadro clinico e le immagini diagnostiche sono convincenti o se il paziente appartiene a un gruppo ad alto rischio. Pertanto, i risultati delle colture vengono sempre interpretati in combinazione con i sintomi, i dati radiografici, i test molecolari, lo stato immunitario e i rischi epidemiologici. [79]

La principale conclusione pratica è che la coltura dell'espettorato per la tubercolosi non è un singolo test isolato, ma parte di una catena diagnostica dalla quale dipendono la conferma della diagnosi, la scelta del regime terapeutico, la valutazione dell'infettività e le misure di sanità pubblica. [80]