Arresto respiratorio

La cessazione dello scambio di gas nei polmoni (cessazione della respirazione) per più di 5 minuti può causare danni agli organi vitali, specialmente al cervello.

Quasi sempre, l'arresto cardiaco si verifica dopo, se la funzione respiratoria non può essere ripristinata immediatamente.

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Le cause smetti di respirare

L'arresto respiratorio può essere causato da ostruzioni delle vie respiratorie, depressione respiratoria in disordini neurologici e muscolari e overdose.

È possibile l'ostruzione delle vie respiratorie superiori o inferiori. I bambini di età inferiore ai 3 mesi di solito respirano attraverso il naso. Pertanto, possono verificarsi ostruzioni delle vie respiratorie superiori in violazione della respirazione attraverso il naso. A qualsiasi età, la perdita del tono muscolare in caso di coscienza disturbata può portare all'ostruzione del tratto respiratorio superiore a causa della caduta della lingua. Altre cause di ostruzione del tratto respiratorio superiore possono essere sangue, muco, vomito o corpo estraneo; spasmo o gonfiore delle corde vocali; infiammazione dell'ipofaringe, trachea; gonfiore o trauma. Nei pazienti con disturbi dello sviluppo congenito, si incontra spesso un tratto respiratorio superiore anomalo, che è facilmente soggetto a ostruzione.

L'ostruzione delle vie respiratorie inferiori può verificarsi con aspirazione, broncospasmo, polmonite, edema polmonare, emorragia polmonare e annegamento.

L'indebolimento del pattern respiratorio dovuto a disturbi del sistema nervoso centrale (SNC) può derivare da sovradosaggio di farmaci, avvelenamento da monossido di carbonio o cianuro, infezione del SNC, infarto o emorragia nel tronco encefalico e ipertensione intracranica. La debolezza dei muscoli respiratori può essere secondaria a danno del midollo spinale, malattie neuromuscolari (miastenia, botulismo, poliomielite, sindrome di Guillain-Barré), l'uso di farmaci che causano il blocco neuromuscolare; con disturbi metabolici.

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Sintomi smetti di respirare

Quando il paziente smette di respirare, la coscienza viene disturbata, la pelle diventa cianotica (se non c'è anemia grave). In assenza di aiuto pochi minuti dopo l'insorgenza dell'ipossia, si verifica un arresto cardiaco.

Fino alla cessazione completa della respirazione, i pazienti senza disturbi neurologici possono essere in uno stato di eccitazione, confusione, cercando di respirare. Si manifesta tachicardia e aumenta la sudorazione; gli spazi intercostali e l'articolazione sternoclavicolare possono essere osservati. I pazienti con malattia del sistema nervoso centrale o debolezza muscolare respiratoria sperimentano una respirazione debole, difficile, irregolare o paradossale. I pazienti con un corpo estraneo nelle vie respiratorie possono tossire, soffocare e puntare al loro collo.

Nei neonati, in particolare sotto i 3 mesi di età, l'apnea può svilupparsi in modo acuto senza prerequisiti allarmanti, come risultato dello sviluppo di un processo infettivo, di disordini metabolici o di un alto costo della respirazione.

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Trattamento smetti di respirare

L'arresto respiratorio non causa difficoltà diagnostiche; il trattamento inizia contemporaneamente alla sua diagnosi. Il compito più importante è la rilevazione di un corpo estraneo, che era la causa dell'ostruzione delle vie aeree. Se presente, la respirazione bocca a bocca o una borsa attraverso una maschera non saranno efficaci. Un oggetto estraneo può essere rilevato durante laringoscopia con intubazione tracheale.

Il trattamento consiste nel rimuovere il corpo estraneo dal tratto respiratorio, assicurando la sua pervietà in qualsiasi modo e effettuando la ventilazione meccanica.

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Fornire e controllare la pervietà delle vie aeree

È necessario rilasciare le vie aeree superiori e mantenere la circolazione dell'aria con un dispositivo meccanico e / o respiri ausiliari. Ci sono molte indicazioni per il controllo delle vie aeree. Nella maggior parte delle situazioni, l'uso di una maschera può temporaneamente fornire un'adeguata ventilazione dei polmoni. Se eseguito correttamente, può anche essere efficace la respirazione bocca a bocca (o bocca a bocca e naso nei bambini).

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Igiene e manutenzione delle prime vie respiratorie

L'ostruzione associata alla debolezza dei tessuti molli dell'orofaringe può essere temporaneamente eliminata dall'estensione del collo (inclinazione della testa) e dall'estensione della mandibola; grazie a queste manovre, i tessuti delle sezioni anteriori del collo sono sollevati e lo spazio tra la lingua e la parete posteriore faringale viene liberato. L'ostruzione orofaringea oculare con una protesi o altro corpo estraneo (sangue, segreti) può essere eliminata con le dita o con l'aspirazione, tuttavia è necessario essere consapevoli del pericolo del loro spostamento in profondità (questo è più probabile nei neonati e nei bambini piccoli che non sono autorizzati a tenere questa manovra alla cieca). Il materiale più profondo può essere rimosso con la pinza Magill durante la laringoscopia.

Metodo Heimlich Il metodo Heimlich (spinta manuale nella regione epigastrica, nelle persone gravide e obese - sul petto) è un metodo per controllare le vie aeree nei pazienti con coscienza, shock o incoscienza, senza alcun effetto da altri metodi.

Un adulto in stato di incoscienza è sdraiato sulla schiena. L'operatore si siede sopra le ginocchia del paziente. Per evitare danni al fegato e agli organi del torace, la mano non dovrebbe mai essere localizzata sul processo xifoideo o sull'arco inferiore costale. I palmi tenar e ipotenarici si trovano nell'epigastrio sotto il processo xifoideo. La lancetta dei secondi si trova sulla parte superiore del primo e vi è una forte spinta verso l'alto. Per le braccia del torace sono disposti come per un massaggio cardiaco chiuso. Con entrambi i metodi, possono essere necessari da 6 a 10 forti shock rapidi per rimuovere un corpo estraneo.

Se c'è un corpo estraneo nelle vie aeree di un paziente adulto, l'operatore diventa cosciente nella parte posteriore, avvolge il paziente nelle sue mani in modo che il pugno si trovi tra l'ombelico e il processo xifoideo, e il secondo palmo stringe il pugno. Entrambe le mani spingono verso l'interno e verso l'alto.

I bambini più grandi possono usare il metodo Heimlich, tuttavia, con un peso inferiore a 20 kg (di solito sotto i 5 anni) deve essere applicato uno sforzo molto moderato.

Nei bambini di età inferiore a un anno, il metodo Heimlich non viene utilizzato. Il bambino deve essere tenuto sottosopra, sostenendo la testa con una mano, mentre l'altra persona porta 5 colpi alla schiena. Quindi è necessario effettuare 5 spinte nella sezione del torace del bambino, mentre dovrebbe sdraiarsi sulla schiena a testa in giù sulla coscia del soccorritore. La sequenza di colpi alla schiena e shock al torace viene ripetuta fino a quando le vie aeree non vengono ripristinate.

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Vie aeree e dispositivi di respirazione

Se la respirazione spontanea è assente dopo il rilascio delle vie respiratorie e non ci sono dispositivi, è necessario condurre la respirazione bocca a bocca o bocca-a-bocca-naso per salvare la vita della vittima. L'aria esalata contiene dal 16 al 18% di O2 e dal 4 al 5% di CO2 - questo è sufficiente per mantenere un livello adeguato di O2 e CO2 nel sangue.

La valvola della maschera bag-mask (MCM) è dotata di una sacca di respirazione con una valvola che non consente il ricircolo dell'aria. Questo dispositivo non è in grado di mantenere le vie aeree, pertanto i pazienti con basso tono muscolare richiedono dispositivi aggiuntivi per mantenere le vie respiratorie. La ventilazione MKM può continuare fino all'intubazione naso- o orotracheale della trachea. Con l'aiuto di questo dispositivo è possibile un ulteriore apporto di ossigeno. Se la ventilazione MKM viene effettuata per più di 5 minuti per impedire all'aria di entrare nello stomaco, è necessario premere sulla cartilagine cricoide per occludere l'esofago.

Situazioni che richiedono il controllo delle vie aeree

Critico	Urgente
Insufficienza cardiaca	Insufficienza respiratoria
Arresto respiratorio o apnea (ad esempio, nelle malattie del sistema nervoso centrale, ipossia, farmaci) Ostruzione profonda del coma e della lingua e ostruzione delle vie aeree Edema laringeo acuto	La necessità di un supporto respiratorio (ad esempio, la sindrome da distress respiratorio acuto, asma o BPCO esacerbazione, estese lesioni infettive e non infettive del tessuto polmonare, malattie neuromuscolari, la depressione del centro respiratorio, eccessivo affaticamento dei muscoli respiratori)
Laringospasmo Corpo estraneo della laringe	La necessità di supporto respiratorio nei pazienti in stato di shock, con bassa gittata cardiaca o danno miocardico
Annegamento Inalazione di fumo e sostanze chimiche tossiche	Prima di lavare lo stomaco in pazienti con overdose orale e coscienza compromessa
Bruciatura delle vie respiratorie (termica o chimica) Aspirazione di contenuti gastrici	Con un consumo molto elevato di O 2 e riserve respiratorie limitate (peritonite)
Trauma alle alte vie respiratorie	Prima della broncoscopia nei pazienti critici
Danni alla testa o al midollo spinale superiore	Quando si eseguono procedure diagnostiche a raggi X in pazienti con disturbi della coscienza, specialmente durante la sedazione

Una sonda gastrica è installata per evacuare l'aria dallo stomaco, che sicuramente ci arriverà durante la ventilazione del MCM. I sacchi respiratori pediatrici hanno una valvola che limita la pressione di picco creata nelle vie respiratorie (di solito a 35-45 cm di acqua.

I condotti d'aria orofaringei o nasali prevengono l'ostruzione delle vie aeree causata dai tessuti molli. Questi dispositivi facilitano la ventilazione con MKM, sebbene causino impulsi di vomito nei pazienti in stato di coscienza. La dimensione delle vie aeree orofaringee dovrebbe corrispondere alla distanza tra l'angolo della bocca e l'angolo della mascella inferiore.

Una maschera laringea viene posta nelle regioni inferiori dell'orofaringe. Alcuni modelli hanno un canale attraverso il quale un tubo di intubazione può essere condotto nella trachea. Questo metodo causa difficoltà minime ed è molto popolare poiché non richiede laringoscopia e può essere utilizzato da personale minimamente addestrato.

Il tubo esofageo-tracheale a doppio lume (combitube) ha cilindri prossimali e distali. È installato alla cieca. Di solito entra nell'esofago e in questo caso la ventilazione viene effettuata attraverso un foro. Quando entra nella trachea, il paziente viene ventilato attraverso un'altra apertura. La tecnica che mette in scena questo tubo è molto semplice e richiede un addestramento minimo. Questa tecnica non è sicura per l'uso a lungo termine, quindi è necessario sottoporsi a intubazione tracheale il più presto possibile. Questo metodo viene utilizzato solo nella fase preospedaliera in alternativa a un tentativo infruttuoso di intubazione tracheale.

Il tubo endotracheale è fondamentale in caso di danni alle vie respiratorie, per la prevenzione dell'aspirazione e la ventilazione meccanica. Attraverso di esso è la riabilitazione del tratto respiratorio inferiore. Quando si installa il tubo endotracheale, è necessaria la laringoscopia. L'intubazione tracheale è indicata per i pazienti in coma e quelli che necessitano di ventilazione meccanica prolungata.

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Intubazione endotracheale

Prima di intubazione tracheale, è necessario fornire vie aeree, ventilazione e ossigenazione. L'intubazione orotracheale è preferibile nei pazienti gravi e in apnea, poiché viene eseguita più rapidamente del nasotracheale. L'intubazione tracheale nasotracheale è più comunemente usata in pazienti con coscienza conservata, respiro spontaneo, quando il comfort è una priorità.

I tubi endotracheali di grandi dimensioni hanno polsini di grande volume e bassa pressione che riducono al minimo il rischio di aspirazione. I tubi con polsini sono utilizzati negli adulti e nei bambini di età superiore a 8 anni, anche se in alcuni casi possono essere utilizzati nei neonati e nei bambini piccoli. Per la maggior parte degli adulti sono adatti tubi con diametro interno uguale o superiore a 8 mm; sono preferibili ai tubi di diametro più piccolo. Hanno una minore resistenza al flusso d'aria, consentono un broncoscopio e facilitano il processo di svezzamento dalla ventilazione meccanica. Il bracciale viene gonfiato con una siringa da 10 ml, quindi la pressione del bracciale viene regolata con un manometro, che deve essere inferiore a 30 cm di acqua. Art. Per i bambini fino a 6 mesi il diametro dei tubi è 3,0-3,5 mm; da 6 mesi a un anno - 3,5-4,0 mm. Per i bambini di età superiore ad un anno, la dimensione del tubo viene calcolata utilizzando la formula (età in anni + 16) / 4.

Prima dell'intubazione, vengono controllati l'uniformità di gonfiaggio della cuffia e l'assenza di perdite d'aria. Per i pazienti coscienti, l'inalazione di lidocaina rende più confortevole la manipolazione. Sedazione, farmaci vagali e rilassanti muscolari sono usati sia negli adulti che nei bambini. È possibile utilizzare un laringoscopio a lama diritta o curva. La lama diretta è preferibile da usare nei bambini di età inferiore agli 8 anni. La tecnica di visualizzazione della glottide per ciascuna lama è in qualche modo diversa, ma in ogni caso deve essere in grado di visualizzarla chiaramente, altrimenti è probabile l'intubazione esofagea. Per facilitare la visualizzazione della glottide, è raccomandata la pressione sulla cartilagine cricoidea. Nella pratica pediatrica, si raccomanda di utilizzare sempre un conduttore rimovibile per il tubo endotracheale. Dopo l'intubazione orotracheale, il conduttore viene rimosso, il bracciale viene gonfiato, viene installato un boccaglio e il tubo viene fissato all'angolo della bocca e il labbro superiore con un cerotto. Usando un adattatore, il tubo è collegato a una sacca di respirazione, un umidificatore a forma di T, una fonte di ossigeno o un ventilatore.

Quando il tubo endotracheale è installato correttamente, il torace deve essere sollevato uniformemente con ventilazione manuale, durante l'auscultazione dei polmoni la respirazione deve essere eseguita simmetricamente su entrambi i lati, non ci dovrebbero essere rumori estranei nell'epigastrio. Il modo più affidabile per determinare la corretta posizione del tubo è misurare la concentrazione di CO2 nell'aria espirata, la sua assenza di CO2 in un paziente con circolazione sanguigna preservata indica intubazione esofagea. In questo caso, è necessario eseguire l'intubazione della trachea con una nuova provetta, dopo la quale la provetta precedentemente installata viene rimossa dall'esofago (questo riduce la probabilità di aspirazione quando la provetta viene rimossa e il rigurgito si verifica). Se la respirazione è indebolita o assente sopra la superficie dei polmoni (di solito a sinistra), il bracciale viene sgonfiato e il tubo viene stretto di 1-2 cm (0,5-1 cm nei neonati) sotto costante controllo auscultatorio. Se il tubo endotracheale è installato correttamente, il segno del centimetro al livello degli incisivi o delle gengive dovrebbe essere tre volte la dimensione del diametro interno del tubo. L'esame a raggi X dopo l'intubazione conferma la corretta posizione del tubo. L'estremità del tubo dovrebbe essere 2 cm al di sotto delle corde vocali, ma al di sopra della biforcazione della trachea. Per la prevenzione dello spostamento dei tubi, si raccomanda l'auscultazione regolare di entrambi i polmoni.

Dispositivi aggiuntivi possono facilitare l'intubazione in situazioni difficili (trauma della colonna cervicale, trauma facciale massiccio, anomalie del tratto respiratorio). A volte viene utilizzato un conduttore con luce, con la corretta posizione del tubo, la pelle sopra la laringe inizia a essere evidenziata. Un altro metodo è la conduzione retrograda nella bocca del conduttore attraverso la pelle e la membrana cricoide. Quindi, lungo questo conduttore, il tubo endotracheale viene inserito nella trachea. Un altro metodo è l'intubazione della trachea con un fibroscopio, che viene effettuata attraverso la bocca o il naso nella trachea, e quindi il tubo di intubazione scorre su di essa nella trachea.

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Intubazione nasotraheial

L'intubazione nasotracheale può essere eseguita in un paziente con respirazione spontanea conservata senza laringoscopia, che può essere richiesta in un paziente con una lesione alla colonna cervicale. Dopo l'anestesia locale della mucosa nasale e attraverso di essa, il tubo viene lentamente tenuto in una posizione sopra la laringe. Quando inspiri, le corde vocali si aprono e il tubo viene tenuto rapidamente nella trachea. Tuttavia, a causa di differenze anatomiche nelle vie aeree, questo metodo di solito non è raccomandato.

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Metodi chirurgici per il ripristino della pervietà delle vie aeree

Se un corpo estraneo o una lesione massiccia causano un'ostruzione delle vie respiratorie superiori o altri metodi non possono ripristinare la ventilazione, è necessario ricorrere a metodi chirurgici per ripristinare le vie respiratorie.

La cricotirotrofia può essere utilizzata solo in situazioni di emergenza. Il paziente giace sulla sua schiena, un cuscino è posto sotto le spalle e il collo è non tirato. Dopo aver trattato la pelle con antisettici, la laringe viene tenuta in una mano, viene praticata un'incisione nella pelle, i tessuti sottocutanei e la membrana cricoide della membrana con una lama esattamente lungo la linea mediana prima di entrare nella trachea. Attraverso il foro nella trachea viene tenuto corrispondente alle dimensioni del tubo tracheostomico. Nelle condizioni acquisite in comunità, quando la vita minaccia, è possibile utilizzare qualsiasi tubo cavo adatto per ripristinare il passaggio dell'aria. Se altre apparecchiature non sono disponibili, è possibile utilizzare un catetere endovenoso di 12G o 14G. Mentre si tiene la laringe con la mano, il catetere viene guidato attraverso la membrana anulare-tiroidea lungo la linea mediana. Condurre un test di aspirazione rivela danni a grandi vasi, durante il suo passaggio nel lume della trachea, è necessario ricordare la possibilità di perforazione della parete posteriore della trachea. La corretta posizione del catetere è confermata dall'aspirazione dell'aria attraverso di esso.

La tracheotomia è una procedura più complicata. Dovrebbe essere eseguito da un chirurgo nella sala operatoria. In situazioni di emergenza, ci sono più complicazioni quando si esegue una tracheotomia rispetto a quando si esegue la criototomia. Se necessario, respirazione protesica per più di 48 ore, preferibilmente una tracheotomia. Un'alternativa per pazienti gravemente malati che non possono essere trasportati in sala operatoria è la tracheostomia per puntura percutanea. Il tubo per tracheotomia viene inserito dopo la puntura della pelle e l'introduzione sequenziale di uno o più dilatatori.

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Complicazioni di intubazione

Durante l'intubazione tracheale, è possibile danneggiare le labbra, i denti, la lingua, l'epiglottide e il tessuto laringeo. L'intubazione dell'esofago in condizioni di ventilazione meccanica può portare all'allungamento dello stomaco (raramente rottura), rigurgito e aspirazione del contenuto dello stomaco. Qualsiasi tubo endotracheale causa l'allungamento delle corde vocali. Successivamente, la stenosi laringea può svilupparsi (di solito a 3-4 settimane). Rari complicanze della tracheotomia possono essere sanguinamento, danni alla tiroide, pneumotorace, danni ai nervi ricorrenti e vasi importanti.

Le complicazioni rare di intubazione sono le emorragie, le fistole e la stenosi tracheale. Con l'alta pressione nella cuffia del tubo endotracheale, si possono verificare erosioni sulla mucosa tracheale. Tubi scelti correttamente con bracciali a volume elevato ea bassa pressione, il monitoraggio regolare della pressione nella cuffia può ridurre il rischio di necrosi ischemica.

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Preparazioni utilizzate nell'intubazione

Con apnea in assenza di polso o coscienza, è possibile (e necessario) eseguire l'intubazione senza premedicazione. Per i restanti pazienti viene eseguita la premedicazione, che facilita l'intubazione e minimizza il disagio durante questa procedura.

Premedicazione. Se le condizioni del paziente lo consentono, l'ossigenazione del 100% 0 ₂ viene effettuata in anticipo per 3-5 minuti; Ciò garantirà un'ossigenazione adeguata durante l'apnea da 4 a 5 minuti.

La laringoscopia causa l'attivazione del sistema simpatico, accompagnata da un aumento della frequenza cardiaca, aumento della pressione arteriosa e, probabilmente, intracranica. Per indebolire questa risposta, 1-2 minuti prima della sedazione e della mioplegia, la lidocaina viene somministrata per via endovenosa alla dose di 1,5 mg / kg. Nei bambini e negli adulti, l'intubazione presenta spesso una reazione vagale (marcata bradicardia), quindi atrovina 0,02 mg / kg viene somministrata per via endovenosa (almeno 0,1 mg per i neonati, 0,5 mg per bambini e adulti). Alcuni medici includono nella premedicazione una piccola quantità di miorilassante, per esempio, vecuronio 0,01 mg / kg per via endovenosa in pazienti di età superiore a 4 anni per prevenire la comparsa di fastsikulyatsy muscolare causata dall'introduzione di una dose completa di succinilcolina. Al risveglio a seguito di fascicolazioni, possono verificarsi dolore muscolare e iperkaliemia transitoria.

Sedazione e analgesia. Laringoscopia e intubazione causano disagio, pertanto, immediatamente prima della procedura, vengono iniettati per via endovenosa farmaci sedativi o sedativi-analgesici a breve durata d'azione. Dopo di che, l'assistente preme sulla cartilagine cricoide (tecnica Sellick), pizzica l'esofago per prevenire il rigurgito e l'aspirazione.

Può essere utilizzato etomidate (Etomi-data) alla dose di 0,3 mg / kg (nebarbiturovy ipnotico, il suo uso è preferito) o fentanil in una dose di 5 mg / kg (2-5 mg / kg nei bambini, la dose supera analgesico) - oppioide ( avendo effetti analgesici e sedativi), che ha un effetto sufficiente e non causa depressione cardiovascolare. Tuttavia, con l'introduzione di grandi dosi, può svilupparsi rigidità toracica. La ketamina alla dose di 1-2 mg / kg è un anestetico con un effetto stimolante cardiaco. Questo farmaco al risveglio può causare allucinazioni o comportamenti inappropriati. Tiopental alla dose di 3-4 mg / kg e methohexital (Methohexital) alla dose di 1-2 mg / kg ha un buon effetto, ma causa ipotensione.

Mioplegii. Il rilassamento dei muscoli scheletrici facilita notevolmente l'intubazione tracheale.

L'azione della succinilcolina (1,5 mg / kg per via endovenosa, 2,0 mg / kg per i bambini), un rilassante muscolare di azione depolarizzante, si verifica molto rapidamente (30 s - 1 min) e non dura a lungo (3-5 minuti). Di solito non viene utilizzato in pazienti con ustioni, schiacciamento dei muscoli (più di 1-2 giorni), lesioni del midollo spinale, malattie neuromuscolari, insufficienza renale e, probabilmente, lesioni da occhio penetrante. In 1/15000 casi di somministrazione di succinilcolina può verificarsi un'ipertermia maligna. Nei bambini, la succinilcolina deve essere utilizzata insieme all'atropina per prevenire la bradicardia marcata.

I rilassanti muscolari non polarizzanti hanno una durata maggiore (più di 30 minuti) e un inizio più lento dell'azione. Questi includono Atracurio 0,5 mg / kg, Mivacurio 0,15 mg / kg, Rocuronium 1,0 mg / kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg / kg, che vengono somministrati per 60 s.

Anestesia locale L'intubazione nei pazienti con coscienza richiede l'anestesia dei passaggi nasali e della faringe. Gli aerosol prefabbricati benzocaina, tetracaina, butil amminobenzoato e benzalconio sono comunemente usati. In alternativa, una soluzione di lidocaina al 4% può essere iniettata attraverso la maschera facciale mediante aerosol.

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