Nuove linee guida per il trattamento dell'obesità: semaglutide e tirzepatide ricevono un forte sostegno e si raccomanda di non interrompere la terapia efficace senza una valida ragione.

In medicina, l'obesità viene sempre più considerata non come un problema temporaneo di "eccesso di peso", ma come una malattia cronica e ricorrente che spesso richiede un trattamento a lungo termine, e talvolta per tutta la vita. Questo approccio è alla base delle raccomandazioni aggiornate del Dipartimento degli Affari dei Veterani e del Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti, un riassunto delle quali è stato pubblicato negli Annals of Internal Medicine.

Uno dei cambiamenti più significativi riguarda la terapia farmacologica. Il gruppo di esperti ha fortemente raccomandato l'uso di semaglutide o tirzepatide per la perdita di peso e il successivo mantenimento del peso corporeo negli adulti con un indice di massa corporea (BMI) di almeno 30 chilogrammi per metro quadrato, o di 27 chilogrammi per metro quadrato in presenza di patologie correlate all'obesità. La terapia farmacologica non è considerata un sostituto della dieta e dell'attività fisica, ma un complemento a un programma completo di modifica dello stile di vita.

Un cambiamento altrettanto importante riguarda la durata del trattamento. Se un farmaco è efficace e ben tollerato, gli esperti non raccomandano di interromperne automaticamente l'assunzione una volta raggiunto il peso desiderato, poiché l'interruzione della terapia è spesso seguita da un recupero del peso. Le linee guida sottolineano esplicitamente che spesso è necessario un trattamento a lungo termine per mantenere i risultati. Tuttavia, non vi sono prove sufficienti per raccomandare una strategia universale di riduzione del dosaggio o di aumento dell'intervallo tra le dosi dopo la perdita di peso.

Le nuove linee guida vanno ben oltre i farmaci più diffusi a base di peptide-1 simile al glucagone (GLP-1). Il documento contiene 23 raccomandazioni che riguardano la diagnostica, l'alimentazione, l'attività fisica, lo stigma legato all'obesità, i farmaci, i palloncini gastrici, la gastroplastica endoscopica e la chirurgia bariatrica metabolica. L'idea principale è quella di personalizzare il trattamento e adattarlo nel tempo, in modo simile a quanto avviene per l'ipertensione o il diabete.

Punti chiave delle raccomandazioni aggiornate

Domanda	Nuova posizione
Come viene percepita l'obesità?	Una malattia cronica che richiede una gestione a lungo termine
La base del trattamento	Un programma completo: alimentazione + attività fisica + cambiamento comportamentale
Semaglutide	Forte raccomandazione per le indicazioni appropriate
Tirzepatide	Forte raccomandazione per le indicazioni appropriate
Interruzione di un farmaco efficace	In genere non è consigliabile farlo solo perché il peso è già stato perso.
Riduzione del dosaggio dopo la perdita di peso	Non ci sono ancora prove sufficienti per un sistema universale
Chirurgia bariatrica	Considerato un trattamento efficace a lungo termine
Gastrectomia a manica endoscopica	Aggiunto come opzione separata
Integratori alimentari	Non raccomandato per il controllo del peso clinicamente significativo.
Numero di raccomandazioni	23
DOI della pubblicazione	10.7326/ANNALS-26-00676

L'obesità viene trattata come una malattia cronica piuttosto che come un "corso di dimagrimento" a breve termine.

La nuova versione delle linee guida articola chiaramente uno dei principi fondamentali: l'obesità è una malattia cronica che richiede una gestione a vita. Si tratta di un cambiamento significativo rispetto al modello tradizionale, che raccomanda una dieta per alcuni mesi, permette di raggiungere una certa perdita di peso e poi, di fatto, pone fine alle cure mediche attive.

La ragione di questo approccio è fisiologica. Dopo aver perso peso, il corpo attiva meccanismi che favoriscono il recupero del peso: i segnali di fame e sazietà, il dispendio energetico e altri componenti della regolazione del peso cambiano. Pertanto, riprendere peso dopo una perdita di peso efficace non indica necessariamente una mancanza di forza di volontà o "scarsa disciplina". Il manuale clinico ufficiale del Dipartimento degli Affari dei Veterani (VA/DoD) descrive esplicitamente l'obesità come una condizione in cui le risposte fisiologiche adattative successive alla perdita di peso contribuiscono al recupero del peso.

Da ciò deriva un altro principio delle raccomandazioni: il trattamento deve essere longitudinale e adattivo. Il medico e il paziente possono iniziare con cambiamenti radicali dello stile di vita, aggiungere farmaci se necessario, modificarli se risultano inefficaci o mal tollerati e, nei pazienti idonei, valutare trattamenti endoscopici o chirurgici. Queste non sono strategie in competizione tra loro, ma elementi diversi di un unico sistema.

Gli autori sottolineano inoltre l'importanza del processo decisionale condiviso. Non contano solo i numeri sulla bilancia, ma anche le comorbidità, lo stato funzionale, la sicurezza del trattamento, le preferenze del paziente, il costo e la disponibilità della terapia, le precedenti esperienze di perdita di peso e la probabilità di adesione a lungo termine alla strategia scelta.

In che modo il modello cronico si differenzia dal vecchio approccio?

modello a breve termine	Modello cronico moderno
"Devo perdere peso"	È necessario migliorare la salute e controllare la malattia
Dieta per diversi mesi	strategia a lungo termine
Peso raggiunto - trattamento completato	Dopo aver perso peso, è necessario mantenere i risultati ottenuti.
L'aumento di peso è considerato un "fallimento del paziente".	Vengono presi in considerazione i meccanismi fisiologici della ricaduta
L'effetto del farmaco è temporaneo.	L'utilizzo a lungo termine è possibile se necessario.
Un metodo di trattamento	È possibile una combinazione di stile di vita, farmaci e procedure
Piano fisso	Rivalutazione e modifica periodica della terapia

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L'indice di massa corporea non basta: i medici dovrebbero valutare i rischi reali per la salute.

Per gli adulti, le linee guida continuano a utilizzare l'indice di massa corporea come pratico strumento di screening. Valori compresi tra 25 e 29,9 chilogrammi per metro quadrato corrispondono tradizionalmente al sovrappeso, mentre valori pari o superiori a 30 corrispondono all'obesità. Per le persone di origine asiatica, il documento indica soglie inferiori, poiché il rischio metabolico può aumentare con un indice di massa corporea più basso.

Tuttavia, un cambiamento importante è che l'indice di massa corporea (BMI) da solo non è sufficiente per comprendere il rischio di un singolo individuo. Due pazienti con lo stesso BMI possono differire significativamente per livelli di grasso viscerale, circonferenza vita, pressione sanguigna, livelli di glucosio, lipidi, presenza di steatosi epatica, apnea notturna e limitazioni funzionali. Pertanto, la pubblicazione sugli Annals of Internal Medicine sottolinea l'importanza di utilizzare il BMI in combinazione con la circonferenza vita e il contesto clinico.

L'algoritmo clinico fornisce linee guida per l'aumento della circonferenza vita: 102 centimetri per gli uomini e 88 centimetri per le donne, e rispettivamente 90 e 80 centimetri per le persone di origine asiatica. Un rapporto vita-altezza di almeno 0,50 è inoltre menzionato come possibile indicatore di un rischio maggiore. Questi indicatori aiutano a stimare approssimativamente l'accumulo di tessuto adiposo addominale.

Tuttavia, la raccomandazione ufficiale del gruppo è cauta: i dati disponibili sono insufficienti per affermare che una singola misurazione del grasso corporeo sia lo strumento migliore per migliorare gli esiti clinici. Questa è una distinzione importante. Gli esperti non rifiutano l'indice di massa corporea o la circonferenza della vita, ma avvertono che la diagnosi e il trattamento non possono essere ridotti a un singolo numero antropometrico.

Cosa si propone ora di prendere in considerazione nella valutazione di un paziente

Indicatore	A cosa serve?
indice di massa corporea	Screening primario rapido
Dinamica del peso	Mostra il cambiamento di stato nel tempo
circonferenza della vita	Riflette approssimativamente l'obesità addominale
Pressione sanguigna	Valutazione del rischio cardiovascolare
Metabolismo del glucosio e dei carboidrati	Diagnosi di prediabete e diabete
Lipidi	Valutazione del rischio metabolico
Fegato	Individuazione della steatosi epatica metabolica e della fibrosi
Apnea notturna e altre complicazioni	Influenzare la scelta del trattamento
Stato funzionale	A volte il peso in sé è più importante

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Alimentazione ed esercizio fisico rimangono fondamentali, ma gli esperti non hanno ancora trovato la "dieta migliore".

Nonostante l'avvento di farmaci molto più efficaci, le raccomandazioni non relegano i cambiamenti dello stile di vita in secondo piano. Il gruppo di esperti ha fortemente raccomandato di offrire agli adulti in sovrappeso o obesi un intervento completo che includa simultaneamente approcci comportamentali, nutrizione e attività fisica.

Per perdere peso, la dieta deve creare un bilancio energetico negativo: in media, il corpo deve consumare meno energia di quanta ne spenda. Tuttavia, le raccomandazioni non indicano una dieta specifica come la migliore in assoluto. Dopo aver esaminato le ricerche disponibili, gli esperti hanno concluso che non vi sono prove sufficienti per raccomandare un approccio dietetico specifico come universalmente superiore per la perdita e il mantenimento del peso.

Ciò significa che una dieta a basso contenuto di carboidrati, mediterranea, moderatamente povera di grassi o di altro tipo può essere appropriata a seconda del paziente, purché fornisca il deficit energetico necessario, un apporto nutrizionale adeguato e possa essere seguita a lungo termine. Il criterio pratico più importante non è il nome della dieta, ma la sua sicurezza, qualità, tollerabilità e la capacità della persona di seguirla per mesi e anni.

Per quanto riguarda l'attività fisica, il documento ammette praticamente qualsiasi tipo di attività come componente della gestione del peso e del miglioramento della salute, ma per ottimizzare il benessere generale, raccomanda di combinare l'esercizio aerobico di intensità moderata o elevata con l'allenamento di forza. Ciò è particolarmente importante durante una significativa perdita di peso, quando l'obiettivo non è solo ridurre la massa grassa ma anche mantenere la massa muscolare e la funzionalità fisica.

In cosa consiste un cambiamento radicale dello stile di vita?

Componente	Cosa si consiglia?
Nutrizione	deficit di risorse
La dieta specifica "migliore"	Non installato
Lavoro comportamentale	Componente obbligatoria del programma completo
Attività fisica	Qualsiasi tipo fattibile è adatto
Per ottimizzare la salute	Allenamento aerobico e di forza
Dopo aver perso peso	Continuare il programma per mantenere i risultati
Assistenza telefonica	Può essere utilizzato in alternativa o insieme a incontri di persona
Un formato digitale obbligatorio	Non ci sono prove sufficienti

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Semaglutide e tirzepatide hanno ricevuto la raccomandazione farmacologica più forte possibile.

L'aspetto farmacologico più rilevante è stata l'inclusione di semaglutide e tirzepatide in una raccomandazione forte. Sono raccomandati per la perdita e il mantenimento del peso, unitamente a interventi completi sullo stile di vita, negli adulti con un indice di massa corporea di almeno 30 chilogrammi per metro quadrato, o di almeno 27 chilogrammi per metro quadrato in presenza di una condizione correlata all'obesità.

Questo approccio è fondamentalmente diverso da quello adottato con la maggior parte dei farmaci più datati. La semaglutide agisce principalmente attraverso il recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1), mentre la tirzepatide agisce simultaneamente sia sul recettore del polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente (GIP-1) che sul GLP-1. Entrambi i meccanismi riducono l'appetito e modificano la regolazione fisiologica dell'assunzione di cibo, anziché limitarsi a "sopprimere il desiderio di mangiare" attraverso la forza di volontà. Nella tabella dei farmaci del Dipartimento degli Affari dei Veterani (VA) e del Dipartimento della Difesa (DoD), entrambi i farmaci sono classificati come farmaci per la perdita di peso.

Un'altra raccomandazione, separata, riguarda le persone con prediabete o diabete di tipo 2. Per i pazienti in sovrappeso o obesi affetti da queste patologie, il gruppo raccomanda l'uso di farmaci contenenti agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1), unitamente a un programma completo di modifiche dello stile di vita. Questa raccomandazione è meno incisiva rispetto a quella specifica per semaglutide e tirzepatide per la gestione del peso.

Il termine "forte" in questo contesto si riferisce specificamente al sistema GRADE, un metodo che tiene conto della qualità delle prove, del rapporto tra benefici e rischi, delle preferenze del paziente, della disponibilità e di altri fattori. Ciò non significa che semaglutide o tirzepatide siano adatti a ogni persona obesa. Controindicazioni, tollerabilità, comorbilità, potenziali effetti collaterali e preferenze del paziente rimangono elementi essenziali nella decisione.

A chi è raccomandato l'assunzione di semaglutide o tirzepatide?

situazione clinica	Raccomandazione
Indice di massa corporea ≥30 kg/m²	Sì, forte
Indice di massa corporea ≥27 kg/m² + patologie correlate all'obesità	Sì, forte
L'obiettivo è la perdita di peso iniziale	SÌ
L'obiettivo è mantenere il peso raggiunto	SÌ
Senza cambiare il tuo stile di vita	Le raccomandazioni prendono in considerazione il farmaco in combinazione con un intervento globale.
Tutti i pazienti automaticamente	NO
Scegliere tra farmaci	Individuale

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"Se hai perso peso, puoi smettere di prendere il farmaco" non è più considerata una regola ovvia.

Il nuovo documento attribuisce particolare importanza alla questione di cosa accade dopo una perdita di peso efficace. In precedenza, il trattamento dell'obesità si basava spesso su un modello temporale: il paziente assumeva il farmaco, raggiungeva il peso desiderato e poi interrompeva la terapia. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che l'aumento di peso si verifica spesso dopo l'interruzione di una terapia farmacologica efficace. Per questo motivo, la nuova raccomandazione non consiglia di interrompere automaticamente l'assunzione del farmaco.

Formalmente, la raccomandazione contro l'interruzione di un farmaco è considerata "debole", ovvero ammette eccezioni individuali. Gli esperti richiedono esplicitamente che vengano prese in considerazione le caratteristiche e le preferenze del paziente. L'interruzione può essere necessaria a causa di eventi avversi, gravidanza, controindicazioni, costi, mancanza di efficacia o altre circostanze cliniche.

Tuttavia, la logica del trattamento stesso è cambiata in modo significativo. Se la pressione sanguigna si normalizza grazie a un farmaco antipertensivo, ciò non significa necessariamente che il farmaco non sia più necessario. Allo stesso modo, nel caso dell'obesità, la normalizzazione del peso corporeo durante la terapia può essere il risultato del trattamento in corso, non la prova della scomparsa della tendenza biologica ad aumentare di peso. Ciò è coerente con la posizione generale del Dipartimento per gli Affari dei Veterani (VA) e del Dipartimento della Difesa (DoD) sulla natura cronica e recidivante della malattia.

Tuttavia, il gruppo non ha trovato dati sufficienti per rispondere a un'altra domanda frequente: se sia possibile passare a una dose inferiore o somministrare le iniezioni con minore frequenza dopo aver raggiunto l'obiettivo. La raccomandazione n. 16 afferma esplicitamente che non vi sono prove sufficienti né a favore né contro la riduzione della dose o della frequenza di somministrazione per mantenere i risultati ottenuti. Pertanto, la "dose di mantenimento" individuale rimane un'area in cui sono necessarie ulteriori ricerche.

Cosa dicono le linee guida sulla terapia di mantenimento?

Domanda	Risposta
È necessario interrompere l'assunzione del farmaco una volta raggiunto l'obiettivo?	NO
Perché	Spesso, dopo l'interruzione del trattamento, si verifica un aumento di peso.
Il trattamento può essere a lungo termine?	SÌ
Il trattamento è sempre a vita?	Non necessariamente, la decisione è individuale.
Tutti possono ridurre il dosaggio dopo aver perso peso?	Non ci sono prove sufficienti
Tutti possono aumentare l'intervallo tra le dosi?	Non ci sono prove sufficienti
È necessaria una rivalutazione periodica?	SÌ

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Non sono stati eliminati altri farmaci: le raccomandazioni lasciano diverse alternative

Nonostante il forte sostegno per semaglutide e tirzepatide, le nuove linee guida non limitano il trattamento medico dell'obesità a questi soli farmaci. Anche la combinazione di fentermina con topiramato a rilascio prolungato e liraglutide è raccomandata per la perdita e il mantenimento del peso alle stesse soglie di BMI, ma la raccomandazione per questi farmaci è meno stringente.

Un'altra opzione è il naltrexone in combinazione con il bupropione a rilascio prolungato. È raccomandato anche per un indice di massa corporea di almeno 30, o di 27 o superiore in presenza di un disturbo correlato all'obesità, ma anche in questo caso la raccomandazione è debole. Ciò significa che la scelta del farmaco deve essere attentamente ponderata in base al profilo individuale del paziente.

Di particolare interesse è l'elenco dei farmaci per i quali il gruppo di esperti ha ritenuto insufficienti le prove a supporto della loro indicazione come trattamenti specifici per la perdita di peso. Tra questi figurano orlistat, metformina, inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 e pramlintide. Ciò non significa che questi farmaci non abbiano alcun effetto sul peso corporeo o che non abbiano indicazioni mediche. Questa formulazione indica semplicemente che, dati i risultati valutati e la metodologia di aggiornamento, il gruppo non è stato in grado di raccomandarne o sconsigliarne l'uso specifico come strategia di trattamento dell'obesità.

Per la monoterapia con fentermina e per diversi altri farmaci simpaticomimetici più datati, i dati sul mantenimento della perdita di peso ottenuta sono insufficienti. Pertanto, il nuovo regime terapeutico dimostra una significativa differenziazione nella farmacoterapia: i farmaci non sono più considerati un'unica categoria omogenea di "pillole dimagranti", ma differiscono per la qualità delle prove, la durata dell'effetto e la capacità di mantenere i risultati.

Come le linee guida classificano i farmaci

Farmaco/approccio	Posizione presso il Dipartimento degli Affari dei Veterani (VA) e il Dipartimento della Difesa (DoD).
Semaglutide	Forte raccomandazione
Tirzepatide	Forte raccomandazione
Fentermina/topiramato a rilascio prolungato	Raccomandazione debole
liraglutide	Raccomandazione debole
Naltrexone/bupropione	Raccomandazione debole
Orlistat	Non ci sono dati sufficienti per formulare una raccomandazione a favore o contro.
La metformina come farmaco specifico per la perdita di peso	Dati insufficienti
Inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 specifici per la perdita di peso	Dati insufficienti
La pramlintide è specifica per la perdita di peso.	Dati insufficienti

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Si consiglia ai medici di valutare gli altri farmaci assunti dal paziente che potrebbero contribuire all'aumento di peso.

Un altro aspetto importante, sebbene meno evidente, del documento è l'analisi dei farmaci obesogeni, ovvero i farmaci assunti per altre patologie che possono contribuire all'aumento di peso. Gli esperti ritengono fondamentale esaminare regolarmente l'elenco completo dei farmaci assunti da un paziente e, quando clinicamente possibile, optare per alternative con un minore impatto sul peso.

La guida ai farmaci del Dipartimento per gli Affari dei Veterani (VA) e del Dipartimento della Difesa (DoD) elenca alcuni antipsicotici, antidepressivi, antiepilettici, stabilizzatori dell'umore e diversi ipoglicemizzanti come farmaci potenzialmente associati all'aumento di peso. Ad esempio, tra gli antiepilettici, pregabalin, gabapentin, acido valproico e divalproex sono elencati come potenzialmente induttori di peso.

Tuttavia, la raccomandazione non significa che tali farmaci debbano essere interrotti o sostituiti autonomamente per motivi di perdita di peso. Il documento stesso sottolinea la necessità di un approccio individualizzato e, per quanto riguarda la terapia antiepilettica, afferma specificamente che il controllo delle crisi epilettiche rimane la priorità. Il trattamento della patologia di base deve sempre bilanciare benefici e rischi.

Questo approccio dimostra quanto possa essere complesso il trattamento dell'obesità. A volte un paziente può seguire una dieta sana e praticare attività fisica, ma allo stesso tempo assumere diversi farmaci che favoriscono l'aumento di peso. Correggere questo fattore, se esiste un'alternativa equivalente e sicura, può essere parte di un piano complessivo, insieme alla terapia farmacologica per l'obesità.

Esempi di fattori farmacologici che si consiglia di prendere in considerazione

Categoria	Esempi potenzialmente associati all'aumento di peso
Alcuni antipsicotici	Olanzapina, quetiapina, clozapina, ecc.
Alcuni antidepressivi	La mirtazapina, un membro degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), un farmaco triciclico
Antiepilettici/stabilizzatori dell'umore	Pregabalin, gabapentin, valproato, litio
Alcuni farmaci per il diabete	Insulina, derivati delle sulfoniluree, tiazolidinedioni
Possibili tattiche	Se è disponibile un'alternativa sicura, si può valutare un'opzione che non influisca sul peso.

L'interruzione volontaria dell'assunzione di farmaci prescritti in base ai loro effetti sul peso non è raccomandata.

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I metodi endoscopici e chirurgici sono ora inclusi in un unico “percorso terapeutico”.

L'aggiornamento pone una notevole enfasi sui metodi che si collocano tra la terapia farmacologica e la chirurgia bariatrica tradizionale. Per la perdita di peso temporanea, il documento autorizza l'uso di palloncini intragastrici, unitamente a un programma completo di modifica dello stile di vita, in pazienti con un indice di massa corporea pari o superiore a 30, a condizione che soddisfino le linee guida della Food and Drug Administration statunitense. Questa raccomandazione è considerata debole.

Una nuova opzione è la gastrectomia a manica endoscopica. Questa procedura prevede l'inserimento di suture attraverso un endoscopio nello stomaco dall'interno, riducendone la capacità funzionale senza le consuete incisioni chirurgiche nella parete addominale. Il Dipartimento per gli Affari dei Veterani (VA) e il Dipartimento della Difesa (DoD) raccomandano di considerarla in combinazione con un programma completo di modifica dello stile di vita per gli adulti con un indice di massa corporea (BMI) pari o superiore a 30. Tuttavia, la raccomandazione è debole, a causa della limitata disponibilità di dati a lungo termine rispetto ai metodi chirurgici più studiati.

Per una perdita di peso duratura, le linee guida raccomandano la chirurgia metabolica e bariatrica per un indice di massa corporea (BMI) di almeno 35, o pari o superiore a 30 in presenza di diabete di tipo 2. Ciò riflette in modo significativo l'attuale tendenza ad abbandonare le soglie storicamente molto elevate per il trattamento chirurgico, soprattutto quando l'obesità ha già causato gravi complicanze metaboliche.

I principi chiave del documento sottolineano in particolare l'efficacia delle procedure bariatriche per la perdita di peso e la loro capacità di migliorare significativamente il decorso del diabete di tipo 2. Tuttavia, la chirurgia non è considerata una "soluzione definitiva e una tantum": richiede un'attenta selezione dei pazienti, un follow-up costante e il monitoraggio della dieta e dei parametri di laboratorio.

Quando si considerano le procedure

Metodo	Chi è invitato a prendere in considerazione
Palloncino intragastrico	Indice di massa corporea ≥30 kg/m², perdita di peso temporanea
Gastrectomia a manica endoscopica	Indice di massa corporea ≥30 kg/m²
Chirurgia metabolica/bariatrica	Indice di massa corporea ≥35 kg/m²
Intervento chirurgico per il diabete di tipo 2	Può essere preso in considerazione già con un indice di massa corporea ≥30 kg/m²
Cambiamenti radicali dello stile di vita	Mantenuto come parte del trattamento
Dopo le procedure	È necessario un follow-up a lungo termine.

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Gli integratori alimentari e i brucia grassi hanno ricevuto la raccomandazione opposta

Sebbene le prove a sostegno dell'efficacia dei farmaci contro l'obesità si siano notevolmente ampliate, gli esperti non hanno trovato motivi per un simile ottimismo riguardo agli integratori alimentari e ai nutraceutici. I principi chiave del documento affermano esplicitamente che questi non garantiscono una perdita di peso clinicamente significativa né il controllo del peso.

La raccomandazione separata n. 23 sconsiglia l'uso di integratori alimentari o nutraceutici per la gestione del peso clinicamente significativa. Si tratta di una raccomandazione debole, ma la sua indicazione differisce chiaramente dalle raccomandazioni per semaglutide, tirzepatide e molti altri farmaci autorizzati.

Questa distinzione è particolarmente importante in un mercato saturo di numerosi prodotti pubblicizzati come "acceleratori del metabolismo", "bloccanti dei carboidrati" o brucia grassi naturali. Il semplice fatto che una sostanza vegetale sia biologicamente attiva non significa necessariamente che porti a una perdita di peso duratura e clinicamente significativa negli studi controllati.

Gli autori tracciano efficacemente una netta distinzione tra il trattamento medico delle malattie croniche e l'industria degli integratori alimentari. La disponibilità di nuovi farmaci efficaci non significa che tutti i prodotti che affermano di influenzare l'appetito o il metabolismo diventino automaticamente trattamenti comprovati per l'obesità.

Cosa dicono le raccomandazioni sugli integratori?

Dichiarazione	Posizione
Gli integratori alimentari forniscono una perdita di peso clinicamente significativa	Non confermato
I nutraceutici sono raccomandati come trattamento per l'obesità	NO
Possono sostituire farmaci di comprovata efficacia.	NO
"Naturale" significa efficace	NO
Raccomandazione VA/DoD	Si sconsiglia vivamente l'uso per la gestione del peso.

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Lo stigma legato al peso è diventato per la prima volta una questione terapeutica a sé stante.

L'obesità è spesso accompagnata da stigma, ovvero dall'idea che la condizione sia dovuta esclusivamente a debolezza di volontà, pigrizia o mancanza di autocontrollo. Una comprensione moderna della malattia tiene conto della ben più complessa interazione tra fattori biologici, genetici, ambientali e sociali. Per questo motivo, le nuove linee guida prestano particolare attenzione allo stigma interiorizzato legato al peso.

Il gruppo di esperti raccomanda interventi cognitivo-comportamentali per le persone che sperimentano un significativo stigma interiorizzato legato al proprio peso. La raccomandazione è debole, ma la sua stessa esistenza dimostra un cambiamento di approccio: lo stato psicologico del paziente viene considerato parte integrante dell'assistenza medica, non un aspetto secondario.

Lo stigma può interferire con il trattamento. Le persone possono evitare le cure mediche a causa di precedenti esperienze negative, nascondere il proprio comportamento alimentare, percepire l'aumento di peso come un fallimento personale o interrompere il trattamento. Pertanto, le raccomandazioni sottolineano l'importanza dell'empatia, di un atteggiamento non giudicante e della condivisione delle decisioni.

È il modello dell'obesità cronica che contribuisce a cambiare il linguaggio della comunicazione. Invece di limitarsi a chiedere "mangia di meno", il medico deve analizzare le cause della malattia, i precedenti tentativi di trattamento, i farmaci, il sonno, le complicazioni metaboliche, lo stile di vita e gli strumenti terapeutici disponibili. Si tratta di una ristrutturazione del trattamento sia dal punto di vista medico che organizzativo.

Quali cambiamenti avvengono nella comunicazione con il paziente?

Vecchio stereotipo	Approccio basato sulle raccomandazioni
"Dipende tutto dalla forza di volontà."	Il peso è regolato da complessi meccanismi biologici ed esterni.
Aumento di peso = fallimento	Le ricadute sono tipiche delle malattie croniche.
Pressione e condanna	discussione empatica
Lo stesso obiettivo per tutti	obiettivi individuali
Solo il numero di chilogrammi	Salute, funzionalità e qualità della vita
Lo stigma non è un problema medico	Lo stigma interiorizzato potrebbe richiedere aiuto

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La nuova raccomandazione non significa che i farmaci debbano essere prescritti a tutti contemporaneamente.

Un aspetto importante da considerare riguarda la tempistica di inizio della terapia farmacologica. Il gruppo di esperti ha valutato se sia necessario intraprendere prima un percorso a lungo termine di modifica dello stile di vita e solo in caso di insuccesso di quest'ultimo si debba aggiungere la terapia farmacologica. È emerso che i dati sono insufficienti per raccomandare un ritardo obbligatorio nell'inizio della terapia farmacologica prima di una modifica completa dello stile di vita.

Questo documento potrebbe potenzialmente modificare la prassi di "dimostrare prima di tutto di aver tentato di perdere peso senza farmaci per un periodo di tempo sufficiente". Tuttavia, non sostiene nemmeno il contrario, ovvero che a tutti i pazienti debbano essere prescritti immediatamente farmaci, contestualmente al colloquio iniziale sul peso. La decisione dovrebbe tenere conto della gravità dell'obesità, delle complicanze, dei precedenti tentativi di trattamento e delle preferenze del paziente.

Questa flessibilità è particolarmente importante per i pazienti ad alto rischio. Una persona con obesità grave, diabete, apnea notturna o altre complicazioni potrebbe necessitare di una terapia più intensiva prima di un paziente leggermente sovrappeso senza disturbi metabolici. Per questo motivo, le linee guida sono strutturate come un insieme di possibili percorsi, piuttosto che come un'unica sequenza obbligatoria di "dieta → farmaci → intervento chirurgico".

Pertanto, una delle idee chiave della revisione pubblicata negli Annals of Internal Medicine è l'integrazione flessibile degli interventi. La modifica dello stile di vita rimane la base, ma farmaci, procedure endoscopiche e interventi chirurgici possono essere introdotti tempestivamente quando la situazione clinica lo richiede.

Bisogna per forza "fallire la dieta" prima di poter ottenere il farmaco?

Domanda	Risposta alle raccomandazioni
È sempre necessario concedersi prima dei mesi di puro relax e modifiche al proprio stile di vita?	Non ci sono prove sufficienti a sostegno dell'obbligo di conservazione dei farmaci.
Significa forse che tutti hanno bisogno della medicina contemporaneamente?	NO
Cosa viene preso in considerazione	Indice di massa corporea, complicazioni, anamnesi, preferenze
È possibile combinare i metodi	SÌ
Modello base	Terapia flessibile a fasi o combinata

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Come sono state elaborate le linee guida: gli esperti hanno esaminato quasi sei anni di dati.

L'aggiornamento del 2025 ha sostituito le linee guida VA/DoD del 2020. Tale aggiornamento è stato motivato dalla rapida espansione delle evidenze scientifiche, principalmente grazie all'emergere di nuovi farmaci, ai dati sulla farmacoterapia a lungo termine e allo sviluppo di metodi di trattamento endoscopico. Il gruppo ha condotto una ricerca sistematica della letteratura pubblicata tra il 1° aprile 2019 e il 6 gennaio 2025.

Lo studio è stato condotto da un team multidisciplinare di esperti clinici convocato dal Gruppo di lavoro sulla pratica basata sull'evidenza del Dipartimento degli Affari dei Veterani degli Stati Uniti e del Dipartimento della Difesa. Oltre all'efficacia del trattamento, gli esperti hanno valutato gli effetti collaterali, le preferenze dei pazienti, le risorse, l'accettabilità e le questioni di equità.

Il sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) è stato utilizzato per determinare la forza delle raccomandazioni. Pertanto, non tutte le raccomandazioni hanno lo stesso valore. Una "raccomandazione forte" significa che il bilancio delle prove disponibili supporta sufficientemente l'intervento per la maggior parte dei pazienti idonei; una raccomandazione "debole" lascia più spazio alla scelta individuale; e "prove insufficienti" significa che non vi è una base affidabile per raccomandare o opporsi a un metodo.

Sono state sviluppate complessivamente 23 linee guida basate sull'evidenza e un algoritmo clinico unificato. Gli autori stessi sottolineano che le linee guida sono uno strumento di supporto alle decisioni, non uno standard rigido da applicare indistintamente a ogni individuo. La valutazione clinica individuale rimane obbligatoria.

Come sono state valutate le prove

Componente	Approccio
Il periodo di ricerca di nuove ricerche	1° aprile 2019 - 6 gennaio 2025
Metodo	revisione sistematica
Sistema di valutazione	GRADO
I benefici sono stati presi in considerazione	SÌ
Il danno è stato preso in considerazione	SÌ
Sono state prese in considerazione le preferenze del paziente	SÌ
Sono state prese in considerazione le risorse e la disponibilità.	SÌ
Raccomandazioni	23
Algoritmo clinico	SÌ

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Perché le raccomandazioni sono importanti adesso

Il principale cambiamento degli ultimi anni è rappresentato dal significativo ampliamento delle opzioni di trattamento medico per l'obesità. In precedenza, il divario tra gli effetti relativamente modesti dei cambiamenti dello stile di vita e gli interventi chirurgici, molto più invasivi, era ampio. La farmacoterapia moderna e le procedure endoscopiche colmano questa lacuna, consentendo un'intensità di trattamento personalizzata.

Per questo motivo, l'obesità sta iniziando ad assomigliare sempre più ad altre malattie croniche. Per l'ipertensione, i medici non si limitano a raccomandare di ridurre il consumo di sale; prescrivono farmaci se necessario e continuano la terapia anche dopo che la pressione sanguigna è tornata alla normalità. Le nuove linee guida applicano una logica simile all'obesità: i cambiamenti comportamentali rimangono importanti, ma una condizione biologica può richiedere una terapia farmacologica o interventistica.

Il punto relativo al mantenimento di una farmacoterapia efficace è particolarmente importante. Se questo principio venisse integrato nella pratica quotidiana, l'obiettivo dei farmaci anti-obesità si sposterebbe finalmente da un "regime di dimagrimento" temporaneo al controllo a lungo termine della malattia e alla prevenzione del recupero del peso. Allo stesso tempo, il costo della terapia, la copertura assicurativa e la disponibilità dei farmaci rimangono importanti vincoli pratici, pertanto i regimi di trattamento effettivi possono variare significativamente.

Infine, le linee guida dimostrano che il trattamento dell'obesità non può più essere valutato esclusivamente in base al numero di chilogrammi persi. Le condizioni associate, la funzionalità, la qualità della vita e la sostenibilità dei risultati devono essere al centro dell'attenzione. Per questo motivo, gli autori degli Annals of Internal Medicine definiscono l'obesità come una condizione che richiede percorsi di cura longitudinali e flessibili, adattabili al mutare delle esigenze del paziente.

Un cambiamento radicale nel trattamento dell'obesità

Era	Diventa
Dieta e forza di volontà	modello medico cronico
Il peso come unico risultato	Peso + complicazioni + qualità della vita
La medicina come ultima risorsa	Il farmaco può essere incluso nel piano in modo tempestivo
La somministrazione del farmaco viene interrotta una volta raggiunto l'obiettivo.	La terapia efficace spesso viene continuata
Una strategia	Diverse opzioni complementari
Intervento chirurgico solo per peso estremamente elevato	Indicazioni più individualizzate
Gli integratori alimentari come alternativa popolare	Non raccomandato come trattamento di comprovata efficacia

È importante non sopravvalutare

Innanzitutto, si tratta di una linea guida clinica, non di un nuovo studio randomizzato su semaglutide o tirzepatide. La pubblicazione sugli Annals of Internal Medicine rappresenta una sintesi delle linee guida aggiornate del VA/DoD, derivate da un insieme cumulativo di ricerche. Pertanto, non esiste un singolo nuovo gruppo di pazienti o una percentuale di perdita di peso che possa essere attribuita a questa pubblicazione.

In secondo luogo, le linee guida sono elaborate principalmente per gli adulti assistiti dal Dipartimento degli Affari dei Veterani e dal Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti: veterani, personale militare e gruppi di pazienti correlati. Molti principi si basano su una comune base di evidenze mediche e hanno implicazioni più ampie; tuttavia, non si tratta di linee guida internazionali e universali che sostituiscono automaticamente le raccomandazioni delle società mediche europee o nazionali.

In terzo luogo, la forte raccomandazione per semaglutide e tirzepatide non elimina i problemi di sicurezza. Le informazioni ufficiali sulla prescrizione del VA/DoD elencano eventi avversi gastrointestinali, patologie della cistifellea, pancreatite, rischi in gravidanza e alcune controindicazioni tra le considerazioni importanti per i farmaci di questa classe. Le decisioni di prescrizione devono essere prese in conformità con le informazioni di prescrizione specifiche del farmaco.

Infine, l'uso a lungo termine non significa automaticamente "trattamento a vita per tutti". Le linee guida raccomandano di non interrompere una terapia efficace senza una valida ragione, ma richiedono anche di valutare le preferenze individuali, i benefici, la tollerabilità e la situazione clinica. Il principio cardine del nuovo documento non è il numero massimo di farmaci, bensì una strategia individualizzata a lungo termine.

Cosa non significano le raccomandazioni

Possibile interpretazione	Correttamente?
"Ora chiunque sia in sovrappeso ha bisogno di semaglutide."	NO
"La tirzepatide è adatta a tutti"	NO
"Dieta ed esercizio fisico non sono più necessari."	NO
"Dopo aver perso peso, il farmaco non deve mai essere interrotto."	NO
"Tutti hanno bisogno di cure per tutta la vita."	NO
"La dose non può assolutamente essere ridotta."	No, semplicemente non ci sono ancora dati sufficienti.
"La chirurgia bariatrica sostituisce le cure di follow-up"	NO
"Le raccomandazioni supportano gli integratori alimentari"	NO

Principali raccomandazioni del Dipartimento per gli Affari dei Veterani (VA) e del Dipartimento della Difesa (DoD) per il 2025

NO.	Raccomandazione	Forza
2	Cambiamenti radicali dello stile di vita	Forte per
6	Una dieta che crea un bilancio energetico negativo	Forte per
7	Non ci sono prove che una dieta in particolare sia superiore alle altre.	Dati insufficienti
8	Attività fisica di qualsiasi tipo appropriato	Debole per
9	Allenamento aerobico e di forza	Debole per
10	Interventi cognitivo-comportamentali per lo stigma interiorizzato legato al peso	Debole per
11	Palloncino intragastrico per indice di massa corporea ≥30	Debole per
12	Chirurgia bariatrica se hai ≥35 anni o ≥30 anni e sviluppi diabete di tipo 2	Debole per
13	Gastrectomia endoscopica a manica per ≥30	Debole per
14	È necessario sospendere l'assunzione dei farmaci fino al completamento del programma di cambiamento dello stile di vita?	Dati insufficienti
15	Non interrompere automaticamente l'assunzione dei farmaci dopo aver perso peso.	Debole contro la cancellazione
16	Ridurre la dose/frequenza dopo aver raggiunto l'obiettivo.	Dati insufficienti
17	Semaglutide o tirzepatide	Forte per
18	Fentermina/topiramato o liraglutide	Debole per
19	Naltrexone/bupropione	Debole per
20	Farmaci agonisti del recettore GLP-1 per il prediabete/diabete di tipo 2	Debole per
23	Non utilizzare integratori/nutraceutici per un controllo significativo del peso	Debole contro

La conclusione principale

L'aspetto più importante della nuova pubblicazione non è tanto l'aggiunta di semaglutide e tirzepatide all'elenco dei farmaci da parte degli esperti, quanto piuttosto il cambiamento nella concezione stessa di come trattare l'obesità. La perdita di peso è ora considerata il primo passo, seguita dal mantenimento dei risultati e dalla gestione continua della malattia.

Semaglutide e tirzepatide hanno ricevuto una forte raccomandazione per i pazienti idonei, e l'interruzione di una farmacoterapia efficace semplicemente perché il paziente ha già perso peso non è più considerata una strategia ottimale universale. Questo è uno dei punti clinicamente più significativi dell'aggiornamento.

Allo stesso tempo, le raccomandazioni non trasformano il trattamento dell'obesità in una procedura una tantum. Alimentazione, esercizio fisico e interventi comportamentali rimangono i fondamenti; farmaci, procedure endoscopiche e interventi chirurgici vengono utilizzati come strumenti aggiuntivi a seconda della gravità della malattia e del rischio individuale.

Di conseguenza, l'obesità si sta spostando sempre più dall'ambito dei programmi di dimagrimento a breve termine al trattamento cronico a lungo termine. Per i pazienti, questo significa non solo più opzioni terapeutiche, ma anche un diverso criterio di successo: non solo perdere peso, ma anche mantenere i risultati, ridurre le complicazioni e migliorare la salute negli anni a venire.

Fonte di notizie

“Gestione del sovrappeso e dell’obesità negli adulti: aggiornamenti dalle linee guida di pratica clinica del Dipartimento degli Affari dei Veterani e del Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti del 2025”. Annals of Internal Medicine, 2026. Questa pubblicazione fornisce una sintesi dei principali aggiornamenti alle linee guida VA/DoD per i medici di base. L’autore corrispondente negli Atti dell’American College of Physicians è James Sall, PhD. DOI: 10.7326/ANNALS-26-00676.

La sintesi si basa sulle Linee guida di pratica clinica VA/DoD per la gestione del sovrappeso e dell'obesità negli adulti, versione 4.0, 2025, che contengono 23 raccomandazioni basate sull'evidenza. Per aggiornare queste linee guida, gli esperti hanno esaminato sistematicamente la letteratura dal 1° aprile 2019 al 6 gennaio 2025, utilizzando il sistema GRADE per valutare la forza delle raccomandazioni.