Malattie sessualmente trasmissibili contro le quali è prevista la vaccinazione

Uno dei metodi più efficaci per prevenire la diffusione delle malattie sessualmente trasmissibili è la vaccinazione preventiva.

Attualmente, sono disponibili vaccini autorizzati per l'epatite A e l'epatite B. Vaccini contro diverse malattie sessualmente trasmissibili, tra cui HIV e herpes, sono in fase di sviluppo o di sperimentazione clinica. Con la disponibilità di vaccini più efficaci, la vaccinazione diventerà uno dei metodi più comuni per prevenire le malattie sessualmente trasmissibili.

Esistono 5 diversi virus (AE) che causano quasi tutte le epatiti virali umane. I test sierologici sono necessari per garantire la diagnosi corretta. Ad esempio, un operatore sanitario potrebbe sospettare che l'ittero in un tossicodipendente per via endovenosa sia dovuto all'epatite B, mentre le epidemie di epatite A sono comuni tra i tossicodipendenti per via endovenosa. Formulare la diagnosi corretta è fondamentale per adottare misure preventive appropriate. Per garantire una segnalazione affidabile dei casi di epatite virale e un'adeguata profilassi negli individui che hanno avuto stretti contatti familiari o sessuali con un paziente affetto da epatite, è necessario stabilire l'eziologia dell'epatite virale in ciascun caso utilizzando test sierologici appropriati.

Epatite A

L'epatite A è causata dal virus dell'epatite A (HAV). L'HAV si moltiplica nel fegato e viene escreto con le feci. La concentrazione più elevata del virus nelle feci viene rilevata nel periodo compreso tra due settimane prima e durante la prima settimana di insorgenza dei segni clinici della malattia. Durante questo periodo, il virus viene rilevato anche nel siero del sangue e nella saliva, ma in concentrazioni inferiori rispetto alle feci. La via di trasmissione più comune dell'HAV è quella oro-fecale: da persona a persona durante stretti contatti domestici o sessuali, oppure attraverso cibo o acqua contaminati. La trasmissione dell'infezione ai partner sessuali può avvenire attraverso il contatto oro-anale, che può verificarsi tra partner eterosessuali e dello stesso sesso. Poiché la viremia si osserva durante la fase acuta dell'infezione, l'HAV può essere trasmesso attraverso il sangue, ma tali casi sono rari. Sebbene l'HAV sia presente in piccole quantità nella saliva di una persona infetta, la saliva non svolge alcun ruolo nella trasmissione dell'infezione.

Fino al 20% dei pazienti con epatite A acuta richiede il ricovero ospedaliero e lo 0,1% sviluppa un'insufficienza epatica progressiva. Il tasso di mortalità complessivo per epatite A acuta è dello 0,3%, ma è più alto (1,8%) nelle persone di età superiore ai 49 anni. L'infezione da HAV non è associata a epatopatia cronica.

Nel 1995, negli Stati Uniti si contavano 31.582 persone affette da epatite A. Le modalità di trasmissione più comuni includevano contatti familiari o sessuali stretti con una persona infetta da epatite A, assistenza o lavoro, recenti viaggi internazionali, rapporti omosessuali, consumo di droghe iniettabili ed epidemie trasmesse da alimenti o acqua. Molte persone affette da epatite A non presentano fattori di rischio identificati e potrebbero aver contratto l'infezione da altre persone infette asintomatiche. La prevalenza dell'epatite A nella popolazione generale è del 33% (CDC, dati non pubblicati).

Sono state segnalate epidemie di epatite A tra uomini omosessuali in aree urbane sia negli Stati Uniti che all'estero. L'incidenza dell'epatite A negli uomini omosessuali è significativamente più alta rispetto agli uomini eterosessuali (30% rispetto al 12% in uno studio). Uno studio caso-controllo condotto a New York City ha rilevato che gli uomini omosessuali con epatite virale acuta avevano più partner sessuali sconosciuti ed erano più inclini a praticare sesso di gruppo rispetto ai controlli; è stata riscontrata un'associazione tra la frequenza del contatto oro-anale (ruolo orale) e del contatto digitale-rettale (ruolo digitale) e l'incidenza della malattia.

Trattamento

Poiché l'epatite A non è un'infezione cronica, il trattamento è generalmente di supporto. Il ricovero ospedaliero può essere necessario per i pazienti disidratati a causa di nausea e vomito o di insufficienza epatica in rapida evoluzione. I farmaci che possono causare danni al fegato o che vengono metabolizzati dal fegato devono essere usati con cautela.

Prevenzione

Le misure generali per prevenire l'epatite A, come una buona igiene personale, non influenzano la trasmissione del virus da persona a persona attraverso i rapporti sessuali. Per controllare le epidemie di epatite A tra uomini eterosessuali e bisessuali, l'educazione sanitaria dovrebbe enfatizzare le modalità di trasmissione del virus dell'epatite A e le misure che possono essere adottate per ridurre il rischio di trasmissione di malattie sessualmente trasmissibili (IST), compresi i patogeni enterici come il virus dell'epatite A. Tuttavia, il modo più efficace per prevenire l'epatite A è la vaccinazione.

Esistono due tipi di farmaci disponibili per la prevenzione dell'epatite A: le immunoglobuline (IG) e il vaccino. Le IG sono una soluzione contenente anticorpi ottenuti dal plasma umano per precipitazione con aggiunta di etanolo, che inattiva anche HSV e HIV. Somministrate per via intramuscolare prima dell'infezione o entro due settimane dall'infezione, le IG sono in grado di prevenire l'epatite A in oltre l'85% dei casi. Le IG sono raccomandate in diverse situazioni di possibile infezione, incluso l'uso in individui che hanno avuto stretti contatti sessuali o familiari con pazienti affetti da epatite A. La durata dell'effetto protettivo è relativamente breve (3-6 mesi) e dipende dalla dose.

I vaccini inattivati contro l'epatite A sono utilizzati negli Stati Uniti dal 1995. Questi vaccini sono sicuri, altamente immunogenici ed efficaci e sembrano fornire una protezione più duratura contro l'epatite A rispetto alle IgV. Studi sull'immunogenicità dimostrano che la prima dose del vaccino fornisce immunità nel 99-100% degli individui; la seconda dose fornisce una protezione più duratura. Gli studi dimostrano che l'efficacia preventiva dei vaccini inattivati contro l'epatite A è compresa tra il 94% e il 100%.

Vaccinazione prima dell'infezione

La vaccinazione preventiva è indicata per i seguenti gruppi a rischio che potrebbero visitare strutture in cui viene effettuato il trattamento delle malattie sessualmente trasmissibili.

• Uomini che hanno rapporti sessuali con uomini. Gli uomini sessualmente attivi che hanno rapporti sessuali con uomini (sia adolescenti che adulti) dovrebbero essere vaccinati.
• Consumatori di droga. La vaccinazione è raccomandata per i consumatori di droga, che si iniettano o non si iniettano, se i dati epidemiologici locali indicano un'epidemia passata o in corso della malattia tra individui con tali comportamenti a rischio.

Vaccinazione dopo l'infezione

Le persone che hanno contratto di recente l'infezione da HAV (ovvero, stretti contatti sessuali o familiari con una persona affetta da epatite A) e che non sono state precedentemente vaccinate devono ricevere una singola dose di IG IM (0,02 ml/kg) il prima possibile, ma non oltre 2 settimane dopo la sospetta esposizione. Le persone che hanno ricevuto almeno una dose di vaccino contro l'epatite A almeno 1 mese prima della sospetta esposizione a un paziente affetto da epatite A non necessitano di IG. Le IG devono essere somministrate il prima possibile, ma non sono efficaci se somministrate più di 2 settimane dopo l'esposizione.

Epatite B

L'epatite B (HB) è una malattia sessualmente trasmissibile comune. La trasmissione sessuale si è verificata nel 30-60% dei 240.000 nuovi casi di epatite B che si sono verificati ogni anno negli Stati Uniti negli ultimi 10 anni. Tra gli adulti infetti, l'infezione cronica si sviluppa nell'1-6% dei casi. Questi individui possono trasmettere il virus ad altri e sono a rischio di complicanze fatali della malattia. Negli Stati Uniti, si stima che l'HBV causi 6.000 decessi per cirrosi e carcinoma epatocellulare ogni anno.

Il rischio di trasmissione perinatale dell'epatite B ai neonati da madri infette è del 10-85%, a seconda della presenza dell'antigene del virus dell'epatite B (HBV) nella madre. I neonati infetti diventano portatori dell'epatite virale B e sono a rischio di sviluppare epatopatia cronica. Anche in assenza di infezione durante il periodo perinatale, i bambini di madri infette rimangono ad alto rischio di infezione attraverso il contatto diretto e domestico durante i primi 5 anni di vita.

Trattamento

Non esiste un trattamento specifico per l'epatite virale B. Di solito si utilizzano la disintossicazione e il trattamento sintomatico. Negli ultimi quattro anni, molti farmaci antivirali sono stati studiati per il trattamento dell'epatite B cronica. L'interferone alfa-2b è efficace nel 40% dei casi di epatite B cronica, principalmente nei soggetti che hanno contratto l'infezione in età adulta. I farmaci antiretrovirali (ad esempio, lamivudina) hanno dimostrato di essere efficaci nell'epatite B e la ricerca in questo settore è in corso. L'obiettivo della terapia antiretrovirale è quello di bloccare la replicazione dell'epatite virale B e il criterio per l'efficacia del trattamento può essere considerato la normalizzazione dei test di funzionalità epatica, il miglioramento dei parametri dell'esame istologico epatico e l'ottenimento di una reazione sierologica negativa all'HBsAg, invece della reazione positiva precedentemente determinata. Osservazioni su pazienti trattati con interferone alfa hanno dimostrato che la remissione dell'epatite cronica causata dall'uso di questo farmaco è di lunga durata. L'efficacia del trattamento con interferone è associata a bassi livelli di DNA virale dell'epatite B prima del trattamento, alti livelli di ALAT prima del trattamento, breve durata dell'infezione, infezione in età adulta, dinamiche positive dell'esame istologico e sesso femminile.

Prevenzione

Sebbene i metodi utilizzati per prevenire altre malattie sessualmente trasmissibili (MST) dovrebbero prevenire anche l'infezione da HBV, la vaccinazione contro l'epatite B è il metodo più efficace per prevenire questa infezione. L'epidemiologia dell'epatite B negli Stati Uniti indica che sono necessari interventi specifici per età per raggiungere un'ampia immunizzazione della popolazione e prevenire efficacemente la trasmissione dell'HBV e delle malattie epatiche croniche correlate all'HBV. La vaccinazione degli individui con una storia di MST fa parte di una strategia completa per eliminare l'epatite B negli Stati Uniti. Questa strategia include anche: la prevenzione dell'infezione prenatale attraverso lo screening di routine di tutte le donne in gravidanza; la vaccinazione di routine di tutti i neonati; la vaccinazione dei bambini più grandi ad alto rischio di infezione (ad esempio, abitanti dell'Alaska, delle isole del Pacifico e immigrati di prima generazione provenienti da paesi con elevata o intermedia endemicità di HBV); la vaccinazione dei bambini di età compresa tra 11 e 12 anni che non sono stati precedentemente vaccinati contro l'epatite B e la vaccinazione di adolescenti e adulti ad alto rischio.

Vaccinazione prima dell'infezione

Con l'introduzione della vaccinazione di routine contro l'epatite B nei neonati e l'introduzione di programmi di vaccinazione su larga scala per gli adolescenti, la vaccinazione degli adulti ad alto rischio è diventata una priorità per la prevenzione dell'epatite B negli Stati Uniti. A tutti gli individui che frequentano cliniche per le malattie sessualmente trasmissibili o a coloro che sono ad alto rischio di infezione da epatite B (ad esempio, individui con più partner sessuali, partner sessuali di individui con infezione cronica da HBV o tossicodipendenti) dovrebbe essere offerta la vaccinazione contro l'epatite B e dovrebbe essere informato che sono ad alto rischio di infezione da epatite B (così come di infezione da HIV) e che dovrebbero adottare misure per ridurre tale rischio (ad esempio, scegliendo con cura i partner sessuali, usando il preservativo, evitando la condivisione di aghi e siringhe).

L'elenco delle persone che dovrebbero essere vaccinate contro l'epatite B è il seguente:

• Uomini omosessuali e bisessuali sessualmente attivi;
• Uomini e donne eterosessuali sessualmente attivi a cui è stata recentemente diagnosticata un'altra MST; individui che hanno avuto più di un partner sessuale negli ultimi 6 mesi; frequentatori di cliniche per le MST e prostitute;
• Tossicodipendenti, compresi coloro che fanno uso di droghe iniettive e non iniettive;
• Operatori sanitari;
• Destinatari di determinati prodotti sanguigni donati;
• Persone che hanno avuto stretti contatti familiari o sessuali con pazienti affetti da epatite B;
• Visitatori provenienti da paesi in cui l'infezione da HBV è endemica;
• Un certo contingente di persone che viaggiano all'estero;
• Clienti e personale degli istituti di riabilitazione;
• Pazienti sottoposti a emodialisi.

Screening anticorpale o vaccinazione senza screening

La prevalenza di una precedente infezione da epatite B tra gli uomini omosessuali sessualmente attivi e i tossicodipendenti per via endovenosa è elevata. Il rapporto costo/efficacia dello screening sierologico dei membri di questi gruppi per dimostrare una pregressa infezione prima della vaccinazione può essere accettabile, a seconda dei costi relativi dei test di laboratorio e del vaccino. Dato l'attuale costo del vaccino, il test pre-vaccinazione negli adolescenti non è conveniente, ma è raccomandato per gli adulti che frequentano i centri per le malattie sessualmente trasmissibili, data la prevalenza dell'epatite B. Tuttavia, dato il rischio di rifiuto del test prima della vaccinazione, la prima dose di vaccino dovrebbe essere somministrata contemporaneamente al test. Un'ulteriore dose di vaccino dovrebbe essere somministrata in base ai risultati di questi test. Il test sierologico pre-vaccinazione preferito è il test degli anticorpi anti-HBs perché può identificare i soggetti con infezione pregressa o cronica. Poiché il test anti-HBs non identifica gli individui che sono stati immunizzati con il vaccino, è necessario annotare opportunamente la vaccinazione nella storia clinica e assicurarsi che il paziente vaccinato non venga nuovamente rivaccinato.

Calendario delle vaccinazioni

Il vaccino contro l'epatite B è altamente immunogeno e produce anticorpi protettivi dopo tre dosi, con diversi schemi di somministrazione. Lo schema più comune prevede tre dosi a 0,1-2 mesi e a 4-6 mesi di distanza. La prima e la seconda dose devono essere somministrate a distanza di almeno 1 mese, mentre la prima e la terza dose devono essere somministrate a distanza di almeno 4 mesi. Se la vaccinazione viene interrotta dopo la prima o la seconda dose, la dose mancante deve essere somministrata alla successiva occasione disponibile. La vaccinazione non deve essere ripresa dalla prima dose se è stata dimenticata una dose. Il vaccino deve essere somministrato nel muscolo deltoide (non nel gluteo).

Vaccinazione dopo il contatto con una persona infetta da epatite virale B

Contatto con una persona affetta da epatite B acuta

Rapporti sessuali. Le persone con infezione acuta possono potenzialmente infettare i partner sessuali. L'immunizzazione passiva con immunoglobuline anti-epatite B (HBIG) può prevenire il 75% di queste infezioni. La vaccinazione contro l'epatite B da sola è meno efficace nel prevenire l'infezione rispetto a una combinazione di HBIG e vaccino. Le persone che hanno avuto rapporti sessuali con persone con epatite B acuta devono ricevere HBIG e iniziare la vaccinazione seriale entro 14 giorni dall'ultimo rapporto sessuale. Il test anti-HBs dei partner sessuali può essere raccomandato se non ritarda il trattamento entro i 14 giorni.

Contatto domestico. Il contatto domestico con persone affette da epatite B acuta non comporta un rischio elevato di infezione, tranne nei casi in cui può verificarsi una trasmissione per via ematica (ad esempio, tramite spazzolini da denti o strumenti per la rasatura condivisi). Tuttavia, si raccomanda la vaccinazione dei contatti domestici di tali pazienti, in particolare bambini e adolescenti. Se il paziente rimane positivo all'HBsAg dopo 6 mesi (ovvero, se l'infezione è diventata cronica), tutti i contatti domestici stretti devono essere vaccinati.

Contatto con una persona affetta da epatite B cronica

L'immunizzazione attiva senza l'uso di HBV-IG è un metodo altamente efficace per prevenire l'epatite B nei soggetti che hanno avuto contatti domestici e sessuali con un paziente affetto da epatite B cronica. I test sierologici dopo la vaccinazione sono indicati per i partner sessuali di soggetti affetti da epatite cronica e per i neonati di donne HBsAg positive.

Note speciali

Gravidanza

La gravidanza non è una controindicazione alla somministrazione di HBIG o del vaccino.

Infezione da HIV

Nei pazienti con infezione da HIV è stata osservata la presenza cronica del virus dell'epatite B. La risposta immunitaria alla vaccinazione nei soggetti con infezione da HIV è ridotta. Pertanto, i soggetti con infezione da HIV vaccinati devono essere sottoposti al test anti-HBs 1-2 mesi dopo la terza dose di vaccino. Per coloro che non sviluppano una risposta immunitaria alla prima dose di vaccino, si deve prendere in considerazione la rivaccinazione con una (o più) dosi di vaccino. I pazienti che non sviluppano una risposta alla rivaccinazione devono essere avvertiti che potrebbero rimanere suscettibili all'infezione.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]