Complicanze della ritidectomia (intervento di lifting)

• Ematoma

La complicanza più comune della ritidectomia è la formazione di ematomi, che si verifica nel 2-15% dei pazienti. Un ematoma di grandi dimensioni che richiede un reintervento si sviluppa solitamente entro le prime 12 ore dall'intervento. La formazione di ematomi è accompagnata da dolore e da un aumento dell'edema facciale. È interessante notare che non vi è alcuna correlazione tra il volume di emorragia intraoperatoria e lo sviluppo di ematomi. Al contrario, l'ipertensione predispone a questo, aumentandone l'incidenza di 2,6 volte. L'importanza del controllo della pressione arteriosa non può essere sopravvalutata; dovrebbe essere monitorata regolarmente sia intraoperatoriamente che nel periodo postoperatorio. Particolare attenzione deve essere prestata a un risveglio graduale dall'anestesia e alla prevenzione di nausea, vomito e ansia postoperatori. Altri fattori che predispongono allo sviluppo di ematomi includono l'assunzione di farmaci contenenti acido acetilsalicilico, farmaci antinfiammatori non steroidei, dosi elevate di vitamina E e la sindrome di Ehlers-Danlos ereditaria dominante. È necessario disporre di un elenco dettagliato dei farmaci contenenti acido acetilsalicilico. Tutti questi farmaci devono essere sospesi almeno 2 settimane prima dell'intervento e non ripresi per circa 1 settimana dopo l'intervento.

Naturalmente, la gestione di un paziente in terapia anticoagulante deve essere effettuata in collaborazione con lo specialista appropriato. Eseguiamo regolarmente il tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina parziale e la conta piastrinica su tutti i pazienti, con ulteriori accertamenti se i risultati risultano doppi rispetto a quelli normali. È necessario prestare particolare attenzione quando si lavora con gli uomini, poiché la maggior parte dei chirurghi plastici concorda sul fatto che gli uomini siano più suscettibili alle ecchimosi. Sebbene non sia stato dimostrato, sembra che il rischio maggiore negli uomini sia correlato al maggiore apporto di sangue alla pelle e ai follicoli piliferi della barba.

Un ritardo nel trattamento può causare necrosi del lembo cutaneo, soprattutto nei pazienti con ematomi a crescita estremamente rapida. Inoltre, l'accumulo di liquido può rappresentare un ambiente ideale per la crescita di microrganismi, aumentando il rischio di infezione. Spesso, durante l'evacuazione dell'ematoma, è difficile individuare il singolo vaso che lo ha causato; anzi, è frequente un sanguinamento diffuso. Il trattamento deve consistere nella rimozione del coagulo, nell'irrigazione, nell'esplorazione e nell'elettrocoagulazione delle aree e dei vasi sospetti. Il drenaggio deve essere reinserito e si deve applicare una medicazione compressiva.

Gli ematomi di piccole dimensioni sono comuni e probabilmente contribuiscono all'incidenza complessiva del riconoscimento di ematomi. Gli ematomi di piccole dimensioni vengono solitamente riconosciuti nella prima settimana dopo l'intervento chirurgico e sono piccole raccolte di liquido, solitamente nella zona retroauricolare. Una volta liquefatte, queste raccolte di liquido possono essere rimosse mediante aspirazione con un ago da 18 gauge in condizioni sterili. Se vi è una tendenza ad organizzarsi, potrebbe essere necessaria una piccola incisione per drenare l'ematoma. Questi pazienti vengono trattati con una medicazione compressiva e un ciclo di antibiotici. Gli ematomi non riconosciuti portano a fibrosi, rughe e scolorimento che possono richiedere mesi per risolversi. In questi casi, può essere utile un ciclo di iniezioni di steroidi (triamcinolone acetonide - Kenalog, 10 mg/ml o 40 mg/ml).

• Necrosi del lembo

La necrosi del lembo cutaneo si verifica a causa di un apporto ematico compromesso alle sue estremità distali. I fattori predisponenti includono una pianificazione non corretta del lembo, un isolamento eccessivo del lembo sottocutaneo, danni al plesso sottocutaneo, eccessiva tensione durante la sutura, alcune malattie sistemiche e il fumo. La necrosi è più probabile nella regione retroauricolare e successivamente in quella auricolare anteriore. La ritidectomia profonda con dislocazione dello SMAS è associata a un minor rischio di necrosi, poiché consente la creazione di un lembo con un maggiore apporto ematico e riduce la tensione durante la sutura. L'effetto tossico della nicotina e del fumo è da tempo considerato la causa più prevenibile di insufficienza ematica nei lembi cutanei. Il rischio di necrosi del lembo aumenta di 12,6 volte nei fumatori. I pazienti devono astenersi dal fumo per almeno 2 settimane prima e dopo l'intervento chirurgico. Malattie sistemiche come diabete mellito, vasculopatia periferica e connettivite possono predisporre alla compromissione circolatoria e richiedono un'attenta valutazione prima dell'intervento chirurgico.

La necrosi del lembo è preceduta da congestione venosa e discromia. Vengono prescritti frequenti massaggi della zona e un lungo ciclo di terapia antibiotica. La necrosi è spesso accompagnata dalla formazione di una crosta. L'area interessata dalla circolazione compromessa deve essere trattata in modo conservativo, con trattamento quotidiano con soluzione di perossido di idrogeno, toilette e applicazione di un unguento antibatterico. Fortunatamente, la maggior parte di queste aree guarisce bene per seconda intenzione, ma sono necessarie frequenti visite postoperatorie e colloqui convincenti con il paziente.

• Danni ai nervi

Il ramo sensitivo cervicale più comunemente lesionato durante un lifting facciale è il grande nervo auricolare, che si verifica nell'1-7% dei pazienti. Questo nervo si trova sul margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Il lembo cutaneo si assottiglia man mano che si avvicina alla regione retroauricolare e mastoidea. È necessario prestare attenzione a evitare di danneggiare il muscolo e il nervo durante la dissezione. Un aumento del sanguinamento è un segno comune di lesione muscolare. La lesione del grande nervo auricolare viene spesso rilevata intraoperatoriamente. Le estremità del nervo devono essere suturate con una sutura epineurale in nylon 9/0. Il mancato ripristino del nervo comporterà ipoestesia locale e la possibile formazione di un neuroma doloroso.

Fortunatamente, i danni ai rami motori si verificano molto meno frequentemente, nello 0,53-2,6% dei casi. I due rami del nervo facciale più frequentemente danneggiati sono il ramo temporale e il ramo marginale della mandibola. La frequenza dei danni ai due rami dipende dalla tecnica chirurgica e dalla situazione specifica. Tuttavia, entrambe queste lesioni possono portare a un esito insoddisfacente per il paziente e il chirurgo. Una conoscenza approfondita dell'anatomia del nervo facciale è essenziale per chiunque intenda eseguire un intervento di lifting facciale. Il ramo temporale del nervo facciale si trova superficialmente a livello dell'arco zigomatico. La dissezione in quest'area, per prevenire danni, dovrebbe essere eseguita direttamente sottocutanea o sottoperiostea. Il ramo temporale non è un singolo nervo, come spesso descritto nei libri di testo, ma diversi rami. Studi anatomici hanno identificato rami che attraversano la parte centrale dell'arco inferiore. La dissezione entro 10 mm davanti all'orecchio lungo l'arco e entro i 19 mm distali dell'arco è sicura. Purtroppo, la lesione del nervo facciale non viene solitamente riconosciuta intraoperatoriamente, ma se si verifica, è opportuno tentare di eseguire un'anastomosi primaria. L'uso di un microscopio può essere utile. Se si sviluppa paralisi o paresi di una parte del viso subito dopo l'intervento chirurgico, non fatevi prendere dal panico. Innanzitutto, attendete 4-8 ore affinché l'effetto dell'anestetico locale svanisca. Se si scopre che un ramo motorio è stato lesionato, non ha senso esplorare la ferita per trovare e anastomizzare il nervo. Tranquilli, l'esperienza clinica dimostra che la maggior parte di queste lesioni (85%) guarisce nel tempo. L'alto tasso di guarigione potrebbe essere dovuto al fatto che la lesione non è dovuta alla transezione, ma a un trauma locale del nervo. Altri ricercatori teorizzano che, in caso di lesione del nervo temporale, più rami forniscano reinnervazione, anche in caso di transezione. Tuttavia, se la guarigione non si verifica entro 1 anno, potrebbe essere necessaria una ricostruzione del tessuto facciale, che include il lifting del sopracciglio, la neurolisi del ramo frontale controlaterale e procedure per rivitalizzare la palpebra.

La dissezione sotto il muscolo platisma è pericolosa dal punto di vista del danno al ramo del margine mandibolare. La dissezione direttamente sotto il muscolo con forbici dalle estremità arrotondate e movimenti verticali limitati proteggerà il nervo da lesioni. Il nervo, inizialmente disposto posteriormente e inferiormente alla mandibola, emerge più superficialmente sopra la mandibola, 2 cm lateralmente al corpo della coclea. La dissezione nel piano sottocutaneo è infruttuosa e piena di pericoli. I rami zigomatici e buccali corrono lungo la superficie del margine anteriore della ghiandola parotide e sono raramente identificati con la tecnica di sollevamento standard. Tuttavia, questi rami sono spesso interessati dalla dissezione nel piano profondo. Le lesioni in quest'area possono passare inosservate a causa dell'elevato numero di rami e anastomosi.

È stata segnalata una recidiva di paralisi periferica del nervo facciale dopo un lifting. Pertanto, questa possibilità dovrebbe essere discussa con i pazienti con una storia di tale paralisi. I pazienti con paralisi completa del nervo facciale dovrebbero essere indirizzati a uno specialista appropriato. L'esame elettrico del nervo può chiarire la prognosi in questi pazienti, così come in coloro che hanno subito una lesione del ramo motorio.

• cicatrici ipertrofiche

La formazione di cicatrici ipertrofiche può verificarsi quando il lembo viene suturato con una tensione significativa, ed è spesso associata a un'inadeguata esposizione del lembo sottocutaneo. Le cicatrici ipertrofiche possono manifestarsi già 2 settimane dopo l'intervento, ma di solito si verificano entro le prime 12 settimane. Iniezioni locali intermittenti di steroidi possono essere utili. L'escissione della cicatrice ipertrofica con ricostruzione primaria deve essere rimandata di almeno 6 mesi.

• Irregolarità della linea di taglio

Una pianificazione inadeguata delle linee di incisione può causare la perdita di ciocche di capelli temporali, alopecia, orecchie di cane ai margini di incisione e attaccatura dei capelli smerlata. La ciocca di capelli temporale può essere ripristinata mediante trasferimento di microinnesti o manipolazione creativa di lembi locali. La perdita di capelli è solitamente secondaria a danno follicolare ed è reversibile. Tuttavia, se i follicoli sono stati sezionati o i lembi sono stati suturati con eccessiva tensione, la perdita di capelli può essere permanente. Se i capelli non ricrescono dopo 3-6 mesi di attesa, le aree alopeciche possono essere escisse e chiuse principalmente. I microinnesti possono anche aiutare a nascondere i difetti.

La mancata intercalazione e rotazione del lembo retroauricolare può causare un'attaccatura dei capelli a smerlo. Fortunatamente, quest'area è facilmente occultabile nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, se diventa un problema, potrebbe essere necessaria una revisione del lembo per coloro che desiderano portare indietro i capelli.

• Infezione

I pazienti sottoposti a lifting raramente sviluppano infezioni. I casi lievi di cellulite rispondono bene alla terapia antibiotica a lungo termine che copre i tipi più comuni di Stafilococco e Streptococco. Le ferite in questi pazienti di solito guariscono senza sequele. In rari casi di formazione di ascessi, sono necessari la dissezione dei tessuti, il drenaggio e la coltura della ferita. In questi casi, si deve scegliere la via di somministrazione degli antibiotici per via endovenosa.

• Deformazione del padiglione auricolare

Un orecchio a satiro (orecchio del diavolo) può verificarsi se il padiglione auricolare non è posizionato correttamente. Durante il periodo di guarigione, l'orecchio cade verso il basso. Un posizionamento scorretto del padiglione auricolare può dare adito a pettegolezzi sulla chirurgia del lifting. Ricostruire un orecchio dall'aspetto innaturale può essere ingannevolmente difficile. Il modo migliore per creare un solco inferiore del padiglione auricolare è una plastica VY; tuttavia, questa non può essere eseguita prima di almeno 6 mesi dall'intervento iniziale.

• Danni alle ghiandole parotidi

Le lesioni parenchimali parotidee che causano sialocele o formazione di fistole sono estremamente rare. Le lesioni riconosciute intraoperatoriamente devono essere suturate con SMAS accessibile. La raccolta di liquidi postoperatoria può essere trattata con agoaspirato e medicazione compressiva. La raccolta di liquidi persistente può richiedere il drenaggio.

Gli effetti di teleangectasie, ipertricosi e ipoestesie temporanee sul lembo assegnato diminuiscono nel tempo. Tuttavia, le formazioni vascolari persistenti e l'eccesso di peli problematici possono essere trattati efficacemente con il laser.

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