Fasi e decorso del processo della ferita

Parlando di reazioni locali, diversi autori concordano sulla necessità di distinguere tre fasi principali del processo di guarigione delle ferite. Pertanto, Chernukh AM (1979) ha distinto la fase del danno, la fase dell'infiammazione e la fase di guarigione. Serov VV e Shekhter AB (1981) hanno suddiviso il processo di guarigione delle ferite in fasi: infiammazione traumatica, proliferazione e rigenerazione e formazione di cicatrici.

Dal nostro punto di vista, l'attribuzione di queste fasi è condizionale, poiché nelle profondità della fase precedente si creano le condizioni per la formazione di quella successiva. Inoltre, il processo di guarigione di una ferita cutanea dipende, in modo piuttosto radicale, da molti fattori. In particolare, dalla natura dell'agente lesivo; dalla posizione, dalla profondità e dall'area del danno; dalla contaminazione con flora piogenica; dalle capacità adattative e dall'immunità; dall'età e dalle malattie concomitanti. Pertanto, il decorso del processo di guarigione della ferita in caso di stessa lesione in persone diverse può essere diverso e, in definitiva, portare a un esito completamente diverso: cicatrici del gruppo n. 1 o cheloidi e ipertrofiche.

Le lesioni più gravi in termini di conseguenze sono associate a:

• con l'azione di fattori fisici (termici, freddi, radiazioni) e chimici (acidi, alcali) sulla pelle;
• con schiacciamento dei tessuti molli;
• con infezione della ferita;
• con contaminazione delle ferite con il terreno;
• con lesioni legate allo stress;
• con alterata regolazione neuroumorale ed endocrina nei pazienti.

Di norma, tali lesioni comportano un lungo processo di riparazione dei tessuti e, di conseguenza, cicatrici cheloidi o ipertrofiche, deformità cicatriziali e contratture.

Infiammazione

L'infiammazione è una tipica reazione protettiva e adattativa dei tessuti vascolari locali dei sistemi viventi all'azione di irritanti patogeni che hanno causato danni insorti nel corso dell'evoluzione.

Tra i suoi componenti principali rientrano alterazioni della circolazione sanguigna, principalmente a livello del letto microcircolatorio, aumento della permeabilità vascolare, migrazione di leucociti, eosinofili, macrofagi e fibroblasti verso la zona danneggiata e la loro attività in essa, volta a eliminare il fattore dannoso e a ripristinare (o sostituire) i tessuti danneggiati. Pertanto, l'infiammazione, nella sua essenza biologica, è una reazione protettiva dell'organismo. L'infiammazione cutanea è convenzionalmente divisa in immunitaria e non immunitaria. Le lesioni cutanee causano lo sviluppo di un'infiammazione non immunitaria. Poiché qualsiasi lesione cutanea è accompagnata da una reazione infiammatoria, le fasi del processo di lesione possono essere equiparate alle fasi dell'infiammazione. In base alla forma della reazione infiammatoria, tale infiammazione è classificata come alterativa, poiché è caratterizzata da un danno acuto alla pelle.

Fasi dell'infiammazione

Secondo molti ricercatori, la descrizione più accurata del decorso del processo della ferita e della reazione infiammatoria è fornita dalla classificazione di Strukov AI (1990), che ha individuato 3 fasi dell'infiammazione:

1. Fase di danneggiamento o alterazione.
2. Fase di essudazione (reazione vascolare).
3. Fase di recupero o proliferazione

La prima fase del danno o dell'alterazione è caratterizzata da un processo distruttivo accompagnato dalla morte di cellule, vasi e dal rilascio di un gran numero di mediatori infiammatori e sangue nella ferita. I mediatori infiammatori sono un gruppo diffuso di sostanze biologicamente attive, che include sostanze come serotonina, istamina, interleuchine, enzimi lisosomiali, prostaglandine, fattore di Hageman, ecc. I loro rappresentanti più importanti sono gli eicosanoidi, il cui precursore è l'acido arachidonico, un acido grasso essenziale che fa parte dei fosfolipidi delle pareti cellulari. La lesione provoca la distruzione delle membrane cellulari con la comparsa di una grande quantità di "materia prima" per la formazione di mediatori infiammatori. Gli eicosanoidi hanno un'attività biologica estremamente elevata. Tipi di eicosanoidi come le prostaglandine di tipo E, la prostaciclina (prostaglandina I), i trombossani e i leucotrieni partecipano allo sviluppo dell'infiammazione. Promuovono la dilatazione vascolare e la formazione di trombi; aumentare la permeabilità della parete vascolare, favorire la migrazione dei leucociti, ecc.

Il danno all'endotelio capillare provoca la comparsa di sostanze che stimolano i leucociti polimorfonucleati, che a loro volta aumentano il danno alla parete vascolare. Tutto ciò porta a un rallentamento del flusso sanguigno e poi alla sua completa cessazione.

La seconda fase, o fase di essudazione, è caratterizzata principalmente dalla reazione del letto vascolare e delle cellule, dal rilascio di elementi figurati e della parte liquida del sangue e della linfa nell'area extravascolare. Leucociti, eritrociti e linfociti compaiono nella ferita insieme a detriti cellulari e a elementi cellulari e strutturali del tessuto connettivo. I cluster cellulari rappresentano un infiltrato infiammatorio costituito principalmente da leucociti polimorfonucleati, linfociti, macrofagi e mastociti. Nella ferita si verifica una riproduzione attiva delle cellule che partecipano al processo infiammatorio: mesenchimali, avventizie, endoteliali, linfociti, fibroblasti, ecc. La ferita continua a essere ripulita dai detriti tissutali e dalla flora batterica. Si verifica una nuova formazione di vasi, che costituiscono la base del tessuto di granulazione.

Più in dettaglio, questa fase può essere suddivisa in più fasi:

Stadio vascolare. Caratterizzato da spasmo di breve durata (fino a 5 minuti) e successiva dilatazione dei capillari cutanei, accompagnato da un aumento della permeabilità dei capillari e delle venule postcapillari dell'area interessata. La stasi vascolare, che si verifica a seguito del rallentamento della circolazione sanguigna, porta alla stasi marginale dei leucociti, alla formazione di aggregati, alla loro adesione all'endotelio e al rilascio di leucochinine nella zona di contatto con l'endotelio, aumentando la permeabilità dei microvasi e creando le condizioni per la filtrazione delle chemiotassine plasmatiche e il rilascio di globuli rossi nel sito di infiammazione. I neutrofili stessi rilasciano pseudopodi (estensioni citoplasmatiche) e fuoriescono dal vaso, aiutandosi con enzimi (catepsina, elastasi, ecc.). Clinicamente, questo stadio si manifesta con edema.

Stadio cellulare. Caratterizzato da diapedesi, attraverso gli spazi intercellulari dilatati dei capillari, nella ferita dei leucociti neutrofili, il cui processo di accumulo nel difetto cutaneo inizia già 2-3 ore dopo la lesione. I leucociti polimorfonucleati hanno un potenziale flogogeno estremamente elevato, che si manifesta con iperproduzione e ipersecrezione di idrolasi lisosomiali (prostaglandine), leucotrieni, forme attive dell'ossigeno, causando ulteriori danni all'endotelio e disturbi della microcircolazione. Oltre a ciò, i neutrofili sono una fonte di fattori con l'aiuto dei quali altre cellule, tra cui piastrine, mastociti, eosinofili e cellule mononucleate, partecipano al processo infiammatorio. Possiedono anche recettori speciali per IgG e C, grazie ai quali in questa fase dell'infiammazione essudativa-distruttiva si formano connessioni cooperative tra leucociti polimorfonucleati-effettori e mediatori umorali e, in primo luogo, il sistema del complemento. Ciò si verifica a causa dell'autoattivazione del fattore XII o fattore di Hageman (HF), che induce processi di coagulazione del sangue, fibrinolisi, attivazione del sistema callicreina-chinina. Tra tutti i sistemi di mediazione plasmatica che intervengono in caso di danno endoteliale, il sistema del complemento è di primaria importanza. La sua attivazione avviene quando C si lega alle IgG, dopodiché C diventa una serina proteinasi attiva. Tuttavia, l'attivazione del complemento può essere anche causata dalla plasmina, dalla proteina C-reattiva, dai cristalli di urato monosodico e da alcuni glicolipidi batterici. Il legame e l'attivazione di C portano alla formazione di C1 esterasi (CIs ₎, che scinde la seconda proteina della cascata, C, in C4a e C4b. La terza proteina coinvolta nell'attivazione del complemento è C2. Viene anch'essa scissa da C1 attivata, legandosi al frammento C4b. Il frammento C2a risultante, connettendosi con C4b, acquisisce attività enzimatica (C3 convertasi) e scinde C3 in 2 frammenti: C3a e C3b.

La СЗb si combina con la componente del complemento C5 _, che si disintegra in С5а e С5b. С5а, come СЗb, passa nella fase liquida. Si formano così frammenti di С5а e СЗb, dotati di proprietà chemiotattiche, che diventano mediatori plasmatici dell'infiammazione. I mastociti, che secernono istamina, serotonina e chemiotassina per gli eosinofili, sono collegati all'infiammazione tramite С5а e СЗa. С5а causa un aumento della permeabilità vascolare, avvia la chemiotassi di neutrofili e monociti, l'aggregazione dei neutrofili e l'adesione alle pareti dei capillari. I flogogeni secreti dai leucociti polimorfonucleati, inclusi i fattori trombogenici, contribuiscono alla trombosi dei microvasi, che porta alla rapida necrosi dei tessuti perivascolari e alla formazione di infiltrati polinucleari reattivi. I prodotti di decadimento tissutale, autoantigeni e xenoantigeni, a loro volta attivano i leucociti polimorfonucleati, i monociti, i macrofagi e i mastociti, causando la degranulazione dei neutrofili e la secrezione di sostanze biologicamente attive da parte di monociti, macrofagi e leucociti polimorfonucleati. Le protein chinasi si accumulano nella ferita, causando un'ulteriore degranulazione dei mastociti, l'attivazione del complemento, del fattore di attivazione piastrinica, delle interleuchine, degli interferoni alfa e beta, delle prostaglandine e dei leucotrieni. L'intera cascata di molecole biologicamente attive attiva fibroblasti, linfociti T e B, neutrofili e macrofagi, stimolando l'attività enzimatica e antibatterica nella ferita. Pur promuovendo in una certa misura la necrosi tissutale, i neutrofili allo stesso tempo liberano l'area danneggiata dall'infezione e dai prodotti di decadimento delle cellule autolitiche. Quando il processo infiammatorio si prolunga, possibilmente a livello di un difetto geneticamente determinato, il sito dell'infiammazione assume un decorso torpore, diventando "cronico", il periodo neutrofilo della fase cellulare si prolunga e il processo fibroplastico viene inibito.

La predominanza dei neutrofili nella ferita è sostituita dalla predominanza dei macrofagi, la cui migrazione nella ferita è provocata dai neutrofili.

I fagociti mononucleari, o macrofagi, forniscono una protezione ampiamente aspecifica dell'organismo grazie alla loro funzione fagocitaria. Regolano l'attività dei linfociti e dei fibroblasti. Secernono ossido nitrico (NO), senza il quale le cellule epiteliali non possono iniziare la migrazione, nonostante la presenza di fattori di crescita nel terreno. La ferita contiene un gran numero di fattori di crescita. Il fattore di crescita derivato dalle piastrine stimola la proliferazione delle cellule di origine mesenchimale, come i fibroblasti. Il fattore di crescita trasformante beta stimola la chemiotassi dei fibroblasti e la loro produzione di collagene. Il fattore di crescita epidermico migliora la proliferazione e la migrazione dei cheratinociti, il fattore di crescita trasformante alfa influenza l'angiogenesi, il fattore di crescita dei cheratinociti stimola la guarigione delle ferite. Il fattore di crescita basico dei fibroblasti ha un effetto positivo sulla crescita di tutti i tipi cellulari, stimola la produzione di proteasi, la chemiotassi di fibroblasti e cheratinociti e la produzione di componenti della matrice extracellulare. Le citochine secrete dalle cellule della ferita, attivate dalle proteasi e da altre molecole biologicamente attive, svolgono funzioni effettrici e regolatrici. In particolare, l'interleuchina-1 promuove l'attivazione dei linfociti T e influenza la produzione di proteoglicani e collagene da parte dei fibroblasti. Il linfocita T attivato produce e secerne l'interleuchina-2, stimolando il linfocita T. A sua volta, il linfocita T produce interferone-alfa, attivando la funzione dei macrofagi e la produzione di interleuchina-1.

Fase di recupero o proliferazione

Questa fase è anche detta riparativa, poiché la proliferazione cellulare e la secrezione di collagene continuano nel sito della lesione, con l'obiettivo di ripristinare l'omeostasi e chiudere il difetto della ferita. L'enfasi dello spettro cellulare in questa fase si sposta verso la proliferazione, la differenziazione e la trasformazione dei fibroblasti e la proliferazione dei cheratinociti. È noto che più rapidamente l'infiammazione viene arrestata come risposta dell'organismo al danno all'integrità cutanea e il difetto della ferita viene chiuso dalle strutture fibrose e cellulari del tessuto connettivo con successiva epitelizzazione, più favorevole sarà l'aspetto della cicatrice. Il tessuto di granulazione, formatosi nel sito del precedente difetto cutaneo, guarisce per seconda intenzione ed è costituito da anse di vasi neoformati circondati da glicosaminoglicani ed elementi cellulari. Nel processo di completamento dell'infiammazione e in seguito alle trasformazioni fibrose, si organizza in tessuto cicatriziale.

Quanto meno profonda è la lesione, tanto più rapidamente si arresta l'infiammazione come risposta dell'organismo al danno, tanto più rapida è l'epitelizzazione del difetto della ferita, tanto più gradevole appare la cicatrice. Nelle ferite infette e a lungo termine che non guariscono, così come in presenza di fattori predisponenti, la reazione infiammatoria diventa cronica e l'infiammazione adeguata si trasforma in inadeguata. Le alterazioni immunitarie locali nell'organismo di tali pazienti si manifestano con una diminuzione del numero di mastociti, plasmacellule e linfociti nella ferita in fase di granulazione. Un'infiammazione inadeguata non si limita, ha un decorso prolungato, è caratterizzata da un'eccessiva formazione di mediatori dell'infiammazione, ipossia, ridotta attività fagocitaria delle cellule, proliferazione di alcune popolazioni di fibroblasti, caratterizzati da un elevato metabolismo e da una buona sintesi di collagene. Di conseguenza, tale infiammazione termina con la formazione di cicatrici cheloidi o ipertrofiche.

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