Principi chirurgici dell'addominoplastica

La chirurgia plastica della parete addominale anteriore offre un significativo risultato estetico e funzionale, ma può anche portare a pericolose complicanze postoperatorie. L'efficacia e la sicurezza di tale intervento dipendono dall'accuratezza dei principi discussi di seguito.

• Pianificare un intervento efficace

La decisione di eseguire un'addominoplastica su un determinato paziente viene presa in base all'analisi di una serie di fattori che possono essere suddivisi in due gruppi: 1) dipendenti dal paziente e 2) dipendenti dal chirurgo.

Il risultato di questa valutazione è la scelta del metodo più appropriato per correggere la deformazione della parete addominale o il rifiuto dell'intervento chirurgico.

Fattori dipendenti dal paziente. Aspettative realistiche. Il paziente deve essere informato della gravità e della relativa severità dell'intervento imminente. Particolare attenzione viene data, durante il colloquio, alla discussione di aspetti quali la posizione e la qualità delle cicatrici, il contenuto e la durata del periodo postoperatorio, la possibilità di complicanze, inclusa la loro dipendenza dal comportamento del paziente. Solo se il paziente reagisce adeguatamente a queste informazioni, il chirurgo decide di eseguire l'intervento.

• Aderenza al regime postoperatorio

Nel periodo postoperatorio, il paziente è tenuto a seguire con grande disciplina le raccomandazioni del medico. Trascuratezza e aspetto trasandato, così come reazioni inadeguate alla discussione di argomenti rilevanti, dovrebbero allertare il chirurgo. Ogni paziente sottoposto ad addominoplastica dovrebbe avere la possibilità di un recupero graduale nel periodo postoperatorio e, pertanto, dovrebbe essere esonerato da lavori domestici pesanti per almeno le prime 2-3 settimane dopo l'operazione.

Pazienti con bambini piccoli, donne manager e madri single potrebbero essere portati a diventare fisicamente attivi prematuramente a causa delle circostanze della vita. Questo, a sua volta, può causare complicazioni postoperatorie.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle donne in visita. Per loro, una condizione fondamentale per il consenso all'intervento chirurgico è rimanere sotto la supervisione del chirurgo operatore per almeno 2 settimane dopo l'intervento. Il permesso di assentarsi può essere concesso solo in assenza di sospetti di complicazioni.

Peso corporeo ottimale e stabile. I migliori risultati degli interventi si ottengono in pazienti con sovrappeso normale o moderato. In caso di obesità marcata e, di conseguenza, di un significativo spessore del grasso sottocutaneo, la possibilità di sviluppare complicanze locali e persino generali aumenta notevolmente.

Una certa percentuale di pazienti può ridurre significativamente il peso corporeo in eccesso grazie a una preparazione mirata all'intervento. Ciò facilita l'intervento e ne aumenta l'efficacia. Tuttavia, è importante che ogni paziente sia consapevole che significative fluttuazioni del peso corporeo dopo l'intervento possono peggiorarne significativamente l'esito. È ovvio che l'addominoplastica non è indicata per le donne che non escludono una seconda gravidanza.

Buona salute. La reale gravità dell'addominoplastica, unita alla relativamente lunga ipodinamia postoperatoria dei pazienti, richiede un esame sufficientemente approfondito prima dell'intervento e una valutazione accurata del loro stato di salute e delle loro riserve funzionali. Nei pazienti con malattie croniche, sistema cardiovascolare instabile e tendenza al raffreddore, l'entità dell'intervento può essere ridotta o l'operazione può essere posticipata per un certo periodo di tempo per una preparazione mirata.

I criteri sufficienti per rifiutare l'addominoplastica sono stabiliti dal chirurgo insieme all'anestesista. È chiaro che una sufficiente sicurezza dell'intervento può essere garantita solo con un approccio relativamente rigoroso alla valutazione delle condizioni di salute dei pazienti.

Fattori che dipendono dal chirurgo. Una buona formazione teorica individuale, esperienza nell'esecuzione di chirurgia plastica della parete addominale anteriore con tecniche chirurgiche avanzate: queste sono le condizioni imprescindibili che rendono l'addominoplastica un intervento altamente efficace. D'altra parte, la scarsa conoscenza dell'anatomia vascolare, la mancata osservanza dei principi della chirurgia plastica e la manipolazione approssimativa dei tessuti possono portare allo sviluppo di pericolose complicanze postoperatorie.

Il metodo ottimale per correggere la deformazione della parete addominale anteriore. Il metodo selezionato individualmente dovrebbe eliminare le alterazioni patologiche nei tessuti nella misura massima consentita (e sicura) e corrispondere alle reali capacità del chirurgo e del paziente.

In particolare, con un rischio aumentato di complicanze postoperatorie dovuto alla presenza di controindicazioni relative, l'entità dell'intervento può essere ridotta (ad esempio, riducendo la plica cutanea e adiposa in presenza di un "grembiule" di tessuti molli nel basso addome). In base alle preferenze del paziente, l'addominoplastica può essere combinata con la liposuzione in altre aree anatomiche, ma solo se l'entità dell'intervento complessivo corrisponde alla possibilità di esecuzione in un determinato paziente.

Inutile dire che, a parità di altre condizioni, l'addominoplastica deve comprendere tutti gli elementi necessari per la correzione più completa dei disturbi esistenti.

• Preparazione preoperatoria completa

Una volta presa la decisione di operare, molto dipende dalla preparazione preoperatoria completa dei pazienti. Il requisito più difficile da implementare per i pazienti con obesità significativa è la necessità di ridurre il peso corporeo a valori accettabili e poi stabilizzarlo. Se i pazienti non sono in grado di farlo completamente, a volte è consigliabile eseguire una liposuzione della parete addominale anteriore prima dell'addominoplastica.

In caso di una parete addominale anteriore significativamente sovrastirata, quando si pianifica un intervento chirurgico per ridurre significativamente la circonferenza addominale, la preparazione intestinale è di particolare importanza. Oltre alla normale pulizia intestinale, si raccomanda a questi pazienti di digiunare per due giorni prima dell'intervento.

Quando si pianifica un ampio distacco del lembo cutaneo-adiposo, è di fondamentale importanza che i pazienti smettano di fumare per 2 settimane prima dell'operazione e per un mese dopo.

• Marcatura corretta del campo chirurgico

La marcatura dell'accesso viene eseguita con il paziente in posizione verticale, mentre i tessuti molli della parete addominale anteriore si abbassano per gravità. Tenendo conto della mobilità individuale dello strato cutaneo-adiposo, il chirurgo traccia la linea di accesso, i limiti previsti per la separazione e l'escissione dei tessuti. Viene inoltre tracciata la linea mediana su cui dovrebbe trovarsi l'ombelico. Al termine della marcatura, il chirurgo determina la simmetria delle linee tracciate.

• Accesso ottimale

Nonostante la varietà di approcci proposti per l'esecuzione dell'addominoplastica, il più comunemente utilizzato è un'incisione orizzontale situata nel basso addome. Il massimo effetto estetico si ottiene quando anche una lunga cicatrice si trova all'interno della zona del "costume da bagno". Questa zona è diversa per ogni paziente e deve essere contrassegnata prima dell'intervento. In questo caso, si tiene conto del grado di dislocazione dei bordi superiore e inferiore della ferita.

Tuttavia, in molti casi l'approccio trasversale inferiore è insufficiente e viene combinato con un approccio mediano verticale. Questo è consigliabile nelle seguenti situazioni:

• in presenza di una cicatrice mediana dopo laparotomia;
• con un eccesso relativamente piccolo di tessuto molle sulla parete addominale anteriore,
• che rende impossibile lo spostamento dei tessuti tegumentari in direzione caudale senza formare una sutura verticale sotto l'ombelico;
• con una pronunciata "trappola" di grasso verticale situata lungo i muscoli retti dell'addome e uno spessore significativo dello strato di grasso sottocutaneo nelle aree circostanti, che rende l'addominoplastica classica eseguita con approccio orizzontale inferiore non sufficientemente efficace.

• Distacco razionale del lembo cutaneo-adiposo

Lo scollamento del lembo cutaneo-adiposo sulla fascia profonda è un elemento importante dell'addominoplastica e può estendersi verso l'alto fino al processo xifoideo e lateralmente, a seconda del tipo di addominoplastica eseguita: fino al bordo dell'arco costale e alla linea ascellare anteriore o solo alle linee paramediane.

Come è noto, la conseguenza naturale del distacco del lembo cutaneo-adiposo è, in primo luogo, la formazione di estese superfici della ferita e, in secondo luogo, una diminuzione del livello di circolazione sanguigna nei tessuti lungo il bordo e nella parte centrale del lembo.

Maggiore è la superficie della ferita, maggiore è la probabilità di ematomi e sieromi nel periodo postoperatorio. D'altra parte, una riduzione dell'afflusso ematico alle aree del lembo cutaneo-adiposo a un livello critico può portare allo sviluppo di necrosi marginale e successiva suppurazione. Ecco perché uno dei principi fondamentali dell'addominoplastica è il principio del distacco ottimale del lembo cutaneo-adiposo. Questo principio si attua, da un lato, sezionando i tessuti solo nelle scaglie minime necessarie che consentono al chirurgo di risolvere efficacemente il problema dello spostamento del lembo verso il basso con l'escissione dei tessuti molli in eccesso.

D'altro canto, un elemento importante di questa fase dell'intervento è l'isolamento e la conservazione di quella parte dei vasi perforanti che si trovano alla periferia della zona di isolamento del lembo cutaneo-adiposo e che possono partecipare alla sua nutrizione senza interferire con il movimento dei tessuti in direzione caudale.

Anche il minimo trauma ai tessuti da separare gioca un ruolo importante, riducendo la produzione di liquido sieroso nel periodo postoperatorio. Tenendo conto di questa importante circostanza, è preferibile separare i tessuti con un bisturi piuttosto che con un bisturi elettrico. È inoltre consigliabile lasciare circa mezzo centimetro di tessuto adiposo sulla superficie dello strato muscolo-aponeurotico.

• Chirurgia plastica dello strato muscolo-aponeurotico

L'iperdistensione dello strato muscolo-aponeurotico della parete addominale anteriore è una conseguenza della gravidanza e, in combinazione con alterazioni dei tessuti superficiali, peggiora significativamente i contorni del tronco. Per questo motivo, una parte obbligatoria dell'addominoplastica radicale è la creazione di una duplicazione dello strato superficiale dell'aponeurosi della parete addominale anteriore. Una sutura continua viene applicata con un monofilamento resistente (Maxon o nylon n. 0) dopo aver segnato in anticipo le linee di convergenza. Il secondo strato di suture a materassaio può essere applicato anche su tutta la lunghezza o solo in determinati punti (su entrambi i lati dell'ombelico, nei punti estremi della linea di duplicazione e negli spazi tra di essi).

Di norma, la larghezza dell'area di duplicazione è di 3-10 cm, e talvolta anche di più. È importante tenere presente che, con una superficie aponeurotica di notevoli dimensioni da suturare, questa procedura aumenta la pressione intra-addominale e ha un effetto significativo sulla posizione dell'ombelico e sulle condizioni del lembo cutaneo-adiposo che ricopre quest'area.

Quando i punti situati sulla superficie anteriore della guaina del muscolo retto addominale vengono avvicinati, i tessuti interposti (incluso l'ombelico) vengono spostati in profondità, e in misura maggiore quanto più ampia è la sezione dell'aponeurosi su cui viene creata la duplicazione. Se la larghezza di questa sezione è superiore a 10 cm, l'ombelico è profondo e lo strato di grasso è significativamente spesso, a volte è impossibile collegare l'ombelico con suture alla superficie cutanea senza una tensione eccessiva. Questa potrebbe essere la base per la rimozione dell'ombelico con successivo intervento di chirurgia plastica.

D'altra parte, la convergenza dei muscoli retti dell'addome porta alla formazione di un eccesso del lembo cutaneo-adiposo di larghezza c, alla protrusione del contorno cutaneo in zona epigastrica e alla formazione di una cavità della ferita in cui si forma un ematoma. Con un eccesso relativamente piccolo di tessuto molle, questo problema può essere risolto applicando suture in catgut tra la superficie profonda del lembo cutaneo-adiposo e l'aponeurosi.

In caso di eccesso di pelle più significativo, il chirurgo si trova di fronte a una scelta: espandere l'area di distacco del lembo e quindi distribuire l'eccesso su un'area più ampia, oppure utilizzare un ulteriore approccio mediano, in cui l'area di distacco del lembo (in direzione laterale) può essere minima.

In caso di pronunciato rilassamento dello strato muscolo-aponeurotico della parete addominale anteriore, si può procedere anche ad un ulteriore intervento di chirurgia plastica dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno.

Quando si forma una duplicazione aponeurotica, è necessario tenere conto del grado di aumento della pressione intra-addominale valutando l'entità della variazione della pressione intrapolmonare in base alle letture del manovuotometro dell'apparecchio per anestesia. Un aumento relativamente sicuro della pressione di resistenza non dovrebbe superare i 5-7 cm H₂O. Un aumento più significativo della pressione intrapolmonare nel periodo postoperatorio precoce può portare a disfunzione respiratoria, fino allo sviluppo di edema polmonare.

• Posizione e forma ottimali dell'ombelico

"L'ombelico ideale" dovrebbe essere localizzato sulla linea mediana a metà strada tra il processo xifoideo e l'osso pubico, a livello delle spine iliache antero-superiori o circa 3 cm più in alto. Deviazioni dalla linea mediana dopo la trasposizione dell'ombelico possono verificarsi: 1) in assenza di marcature preoperatorie; 2) determinazione imprecisa del livello ombelicale durante l'intervento chirurgico; 3) posizionamento e serraggio asimmetrici delle suture che fissano l'ombelico; 4) duplicazione non accurata dell'aponeurosi della parete addominale; 5) resezione asimmetrica dei margini del lembo e posizionamento errato del paziente sul tavolo operatorio.

R. Baroudi e M. Moraes hanno scoperto che la struttura corporea influenza la forma dell'ombelico sia prima che dopo l'intervento chirurgico. Nei pazienti obesi, l'ombelico è più profondo e largo, mentre nei pazienti magri è superficiale o sporgente. Con la pelle sottile e una quantità limitata di tessuto adiposo, è impossibile formare un ombelico profondo nelle persone magre.

Quando si esegue un'addominoplastica, ci sono tre principali possibili tattiche chirurgiche in relazione all'ombelico.

• L'ombelico rimane intatto nell'addominoplastica inferiore e nella dermolipectomia, quando l'area di distacco del lembo cutaneo-adiposo sulla parete addominale anteriore non si estende alla regione epigastrica. Questa tattica viene utilizzata in caso di alterazioni moderate della parete addominale anteriore, che si verificano principalmente nell'addome inferiore, o in caso di riduzione del volume chirurgico in presenza di controindicazioni a un intervento più esteso.
• Durante l'addominoplastica, l'ombelico viene preservato e fissato (con o senza chirurgia plastica) in posizione ortotopica nel punto corrispondente del lembo cutaneo-adiposo dislocato. Questa è l'opzione più comune utilizzata nella chirurgia plastica della parete addominale anteriore.
• Escissione dell'ombelico, che può rendersi necessaria in caso di estesa duplicazione dell'aponeurosi associata a un significativo spessore dello strato adiposo della parete addominale anteriore. È evidente che la possibilità di utilizzare questa opzione deve essere concordata in anticipo con il paziente.

Principali varianti di chirurgia plastica dell'ombelico durante l'addominoplastica. La nuova posizione dell'ombelico viene determinata con il paziente in posizione estesa (!) sul tavolo operatorio, dopo che il lembo cutaneo-adiposo è stato completamente isolato, spostato in direzione caudale e fissato con suture temporanee lungo una linea centrale precedentemente marcata. Per marcare la nuova posizione dell'ombelico viene utilizzata una speciale pinza di marcatura Pitanguy con lunghe branche.

A seconda dello spessore del tessuto sottocutaneo e delle preferenze del chirurgo, si possono utilizzare tre opzioni principali per modellare l'ombelico.

Con tessuto adiposo sottocutaneo relativamente sottile in corrispondenza dell'ombelico, viene effettuata un'incisione trasversale di circa 1,5 cm di lunghezza e, dopo aver fatto corrispondere i margini dell'incisione con i margini dell'ombelico, vengono applicate suture con cattura del tessuto aponeurotico in quattro punti principali situati a uguale distanza l'uno dall'altro.

Queste suture non possono essere serrate completamente e solo stringendo i nodi l'ombelico viene posizionato simmetricamente. Le suture successive collegano solo i margini dell'incisione cutanea. Questa procedura può essere eseguita sia senza creare una duplicazione dell'aponeurosi, sia dopo.

In caso di maggiore spessore del grasso sottocutaneo o qualora il chirurgo desideri ottenere un ombelico più profondo, un significativo serraggio della sutura principale porta all'approfondimento dei margini della ferita e alla compressione del grasso sottostante. Ciò può causare lo sviluppo di necrosi del tessuto adiposo con conseguente suppurazione della ferita.

Per evitare che ciò accada, il chirurgo deve asportare una porzione di grasso sottocutaneo situata lungo il bordo profondo del canale appena creato nel lembo. Successivamente, l'applicazione di suture non causa disturbi del microcircolo.

Esiste un'altra opzione per la chirurgia plastica dell'ombelico, che offre un risultato più estetico. Questo metodo consiste nel formare un lembo triangolare in corrispondenza dell'ombelico con un lato di circa 15-20 mm, rivolto verso la base e largo circa 15 mm in direzione caudale.

L'ombelico viene tagliato verticalmente nella sua parte distale e il lembo triangolare così formato viene suturato all'interno dell'incisione ombelicale. In questo caso, vengono applicate 1-2 suture aggiuntive alla parte craniale dell'incisione triangolare, il che determina un approfondimento dell'ombelico.

Dopo l'asportazione dell'ombelico, si può procedere alla sua chirurgia plastica asportando completamente o parzialmente il grasso sottocutaneo a livello del futuro ombelico, per poi avvicinare la zona assottigliata del lembo all'aponeurosi mediante suture.

• Rimozione del lembo di tessuto molle in eccesso e sutura della ferita

Dopo aver spostato distalmente il lembo di cute e grasso, con il busto del paziente in posizione eretta, si determina la linea di escissione del tessuto in eccesso con una pinza di marcatura speciale. Il lembo in eccesso viene quindi rimosso.

Una condizione importante per questa fase dell'intervento è la possibilità di suturare successivamente la ferita con una tensione minima sulla linea di sutura cutanea. Allo stesso tempo, una leggera tensione sulla linea di sutura è accettabile e consigliabile, poiché altrimenti potrebbe rimanere una piega di tessuto molle nel basso addome. Per questo motivo, dopo aver segnato i limiti dell'escissione tissutale, il tavolo operatorio viene inclinato di 25-30°, il che consente il completo scarico della linea di sutura, anche per l'immediato periodo postoperatorio.

Per chiudere una ferita si utilizzano i seguenti principi:

• per uno spostamento più significativo del lembo cutaneo-adiposo in direzione caudale, le suture vengono applicate con tensione, ma solo sulla placca fasciale superficiale densa, mentre le suture sulla pelle dovrebbero essere applicate con una tensione minima;
• a causa dell'ampia superficie delle superfici della ferita e del rischio del loro spostamento l'una rispetto all'altra durante i movimenti (con conseguente sviluppo di sieroma), è consigliabile applicare più suture in catgut che colleghino la superficie profonda del lembo cutaneo-adiposo e la superficie dell'aponeurosi;
• le parti distali della ferita vengono drenate con tubi (con aspirazione attiva del contenuto della ferita), le cui estremità vengono fatte uscire attraverso la parte pelosa del pube;
• durante la sutura della ferita, vengono applicate suture profonde in catgut al tessuto adiposo, lo strato dermico viene suturato con Vicryl n. 3/0 e viene applicata una sutura rimovibile con Prolene n. 4/0 per adattarla ai bordi della pelle;
• Dopo la sutura della ferita, il corpo viene fissato con uno speciale corsetto compressivo morbido, che assicura la fissazione dei tessuti molli nel periodo postoperatorio.

Osserviamo due principali varianti di chiusura delle ferite cutanee. Con uno spostamento sufficiente del lembo cutaneo-adiposo in direzione caudale, il bordo distale della ferita può essere allineato senza tensione con il bordo centrale, che si trova lungo la linea mediana dell'addome a livello dell'ombelico isolato.

A causa della mobilità insufficiente del lembo cutaneo-adiposo, il livello dell'apertura ombelicale si trova più cranialmente, il che costringe il chirurgo a continuare la linea di sutura in direzione verticale per diversi centimetri durante la chiusura definitiva della ferita.

• Gestione postoperatoria dei pazienti

I principi fondamentali della cura postoperatoria dei pazienti sono, da un lato, l'immobilizzazione relativa dei tessuti nell'area chirurgica e, dall'altro, l'attivazione precoce dei pazienti.

L'immobilizzazione dei tessuti è garantita mantenendo il corpo del paziente moderatamente piegato dal momento del completamento dell'intervento e per tutta la prima settimana postoperatoria. Ciò è facilitato da una benda ben applicata che preme il lembo sull'aponeurosi e impedisce lo spostamento dei tessuti. Infine, un elemento importante della gestione del paziente è il riposo a letto durante le prime 24 ore dopo l'intervento, quando il paziente interrompe la dieta a digiuno.

L'immobilizzazione prolungata dei pazienti è gravata dal rischio di complicanze pericolose come tromboflebite e tromboembolia. Pertanto, nel periodo postoperatorio vengono utilizzati regimi terapeutici specifici, che includono:

• terapia infusionale dosata volta a migliorare le proprietà reologiche del sangue;
• monitoraggio del sistema di coagulazione del sangue, se indicato - ciclo di trattamento preventivo con fraxiparina;
• massaggio dosato della schiena e degli arti del paziente, eseguito 3-4 volte al giorno, mantenendo la posizione di flessione del busto;
• camminare dal 2° al 3° giorno dopo l'intervento mantenendo una posizione semi-piegata del busto del paziente.

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