Trattamento delle cicatrici cheloidi

È noto che uno stato settico prolungato della ferita e un'infiammazione cronica contribuiscono alla comparsa di cicatrici cheloidi, ma questa è solo la "punta dell'iceberg". Come accennato in precedenza, le cause della comparsa di cheloidi sono molteplici, ovvero questa condizione patologica del corpo è polieziologica. Pertanto, è chiaro perché sia impossibile curare i cheloidi solo con mezzi locali, soprattutto nelle zone più a rischio di cheloidi. Spesso, tali cicatrici si verificano in pazienti indeboliti, con ustioni estese, ferite infette, in presenza di stress cronico o acuto, malattie croniche, endocrinopatie, predisposizione ereditaria, ecc. Pertanto, esami di laboratorio e strumentali, un'attenta raccolta dell'anamnesi, il trattamento della patologia concomitante e la terapia sostitutiva con microelementi, vitamine, antiossidanti e adattogeni dovrebbero essere inclusi nel regime terapeutico obbligatorio per tali pazienti. Ed è chiaro che se le cause che hanno causato la predisposizione a questa patologia non vengono eliminate, il trattamento non può avere successo. Tuttavia, non è sempre possibile identificare le cause alla base delle cicatrici cheloidi, oppure le cause sono note ma impossibili da eliminare. In questo caso, il trattamento è un grosso problema.

È noto che l'escissione chirurgica e la levigatura delle cicatrici cheloidi senza un trattamento terapeutico e postoperatorio preliminare sono controindicate, poiché al posto del cheloide rimosso solitamente si forma una cicatrice più grande. Pertanto, la maggior parte dei trattamenti è terapeutica. Tuttavia, esistono tecniche chirurgiche che consentono di ridurre l'area delle cicatrici cheloidi e ottenere buoni risultati dopo l'escissione.

Anche l'escissione chirurgica di piccole cicatrici cheloidi, tenendo conto delle linee di tensione della pelle, può dare luogo a cicatrici esteticamente molto gradevoli, soprattutto in caso di interventi pre e post-operatori.

Analizzando i principali ambiti di intervento sulle cicatrici cheloidi, possiamo concludere che la maggior parte di essi è rivolta a:

• eliminazione e neutralizzazione dei fattori che attivano i fibroblasti;
• eliminazione dei componenti macromolecolari in eccesso del tessuto connettivo;
• distruzione del volume del tessuto patologico con cosiddetti focolai di crescita, che sono all'origine della formazione di fibroblasti "giganti" e giovani con una spiccata tendenza alla crescita costante e alla lenta maturazione.

Un'analisi critica dei dati presentati nella tabella ci consente di affermare che alcuni di questi mezzi e metodi hanno perso la loro rilevanza a causa della comparsa di risultati terapeutici negativi anche in remoto. Alcuni mezzi e metodi possono essere associati a gravi complicazioni se utilizzati da specialisti con una formazione professionale insufficiente. Alcuni sono estremamente inefficaci.

Ad esempio, dosi eccessive di radioterapia a fuoco ravvicinato, radioterapia e raggi Bucky possono causare ferite a lungo termine sulle cicatrici che non guariscono, e che spesso si trasformano in un carcinoma squamocellulare altamente invasivo, un tumore maligno, la cosiddetta ulcera di Marjolin.

La criodistruzione isolata con azoto liquido è un metodo doloroso che provoca erosioni persistenti e non guaribili, al posto delle quali spesso si forma un cheloide più grande. A questo proposito, ne consideriamo l'uso inappropriato. Tuttavia, la criodistruzione in combinazione con la terapia a microonde o l'irradiazione Bucky® offre risultati completamente diversi e decisamente positivi.

La terapia ormonale locale, se utilizzata in dosi adeguate, è molto efficace. Tuttavia, nel sito di somministrazione dei corticosteroidi, in particolare del Kenolog-40, si formano spesso cisti con particelle non assorbibili del farmaco. In caso di sovradosaggio di corticosteroidi, si può verificare anche atrofia e ipopigmentazione.

L'uso del laser terapeutico rosso (lunghezza d'onda 339-660 nm) per la prevenzione e il trattamento dei cheloidi, basato sul meccanismo del suo effetto stimolante sui fibroblasti e sulla loro produzione di collagene, risulta inappropriato per la possibilità di provocare un aumento della formazione di una cicatrice patologica (8,24,35,164).

Farmaci ampiamente utilizzati in precedenza come la lidasi e la ronidasi (proteasi non specifiche) accelerano l'idrolisi delle proteine e dei loro prodotti di degradazione, ma non influenzano i meccanismi patogenetici della formazione delle cicatrici, cioè il sistema collagene-collagenasi, e quindi, di norma, non sono accompagnati dagli effetti desiderati.

In letteratura sono presenti informazioni sull'uso di calcioantagonisti (verapamil) per il trattamento delle cicatrici cheloidi. Una breve esperienza personale con l'uso di verapamil ha portato alla conclusione che non è appropriato utilizzarlo per il trattamento delle cicatrici patologiche a causa del forte dolore durante le iniezioni e della mancanza di efficacia terapeutica.

La rimozione di una cicatrice mediante laser o escissione chirurgica senza un precedente trattamento conservativo e senza tenere conto della linea di tensione cutanea è pericolosa a causa della recidiva e della comparsa di una cicatrice più grande al posto di quella asportata.

La terapia a microcorrente, così come la laserterapia, può essere utilizzata solo per stimolare la guarigione delle ferite e migliorare la penetrazione dei farmaci nella ferita e nella cicatrice. L'elettroforesi e la fonoforesi, da tempo utilizzate con successo per l'introduzione dei farmaci nei tessuti, sono metodi significativamente più efficaci ed economici.

Pertanto, la ricerca nel campo della modernizzazione del trattamento, volta a trovare mezzi per eliminare il tessuto cicatriziale in eccesso senza effetti collaterali e con i massimi risultati clinici, rimane rilevante.

Sulla base della generalizzazione dei dati clinici, patomorfologici e patogenetici sulle cicatrici cheloidi, possiamo trarre una conclusione sulle principali direzioni del lavoro su di esse.

I rimedi e i metodi locali per combattere i cheloidi si dividono in:

1. Metodi e tecnologie utilizzate per inibire l'attività proliferativa e sintetica dei fibroblasti: mesoterapia, elettroforesi, laserforesi, fonoforesi con corticosteroidi, interferone gamma; irradiazione Bucky, radio-roentgenoterapia, ecc.
2. Metodi che portano alla riduzione del volume del tessuto cicatriziale patologico e alla rimozione dell'acqua in eccesso: terapia a microonde seguita da criodetrazione, terapia enzimatica, rimozione chirurgica e laser, pressione, bende di silicone, "cuscini", ecc.

Metodi e tecnologie utilizzati oggi:

1. Criodistruzione

È noto che maggiore è la quantità di acqua libera e legata nei tessuti, maggiore è la loro sensibilità agli effetti delle basse temperature. Nei cheloidi, la maggior parte della cicatrice è costituita da collagene, che è secondo solo al DNA per la sua capacità di legare l'acqua tra le strutture biologiche. La criodistruzione è da tempo una procedura molto comune per il trattamento delle cicatrici cheloidi. Tuttavia, la necrosi del tessuto cicatriziale dopo la criodistruzione, anche con lunghe esposizioni, è superficiale. Uno dei motivi della scarsa efficienza della criodistruzione delle cicatrici cheloidi è che l'acqua legata non è soggetta all'azione del refrigerante.

La superficie erosiva guarisce in tempi molto lunghi (almeno 3 settimane). Di conseguenza, a fronte di un'infiammazione prolungata nella ferita, si creano le condizioni per una recidiva del cheloide. Pertanto, dopo tale trattamento, nel 60-70% dei casi, si verifica una recidiva della cicatrice cheloidea, che aumenta anche di superficie. A questo proposito, si sconsiglia l'utilizzo della criodistruzione come procedura isolata, se non in associazione con l'irradiazione Buki o la terapia a microonde.

2. Terapia a microonde seguita da criodistruzione.

Questo metodo è stato sviluppato sotto la supervisione di VV Shafranov e NG Korotkiy nel 1998. Questa combinazione di metodi è spiegata dal fatto che l'esposizione a microonde destabilizza l'acqua legata alla cicatrice cheloidea, rendendola successivamente disponibile all'azione del refrigerante. A tale scopo, vengono utilizzati dispositivi per la terapia a microonde. La durata dell'esposizione nell'intervallo fisioterapico è di 5 minuti con successiva criodistruzione per 7 minuti. Sei mesi dopo l'esposizione criogenica a microonde, si osserva una normalizzazione dello stato del tessuto cicatriziale non solo clinicamente ma anche istologicamente. Le cicatrici si appiattiscono, morfologicamente e il tessuto cheloideo si trasforma in tessuto cicatriziale normale. Naturalmente, questo metodo non è una panacea per il trattamento delle cicatrici cheloidee. Oltre a risultati positivi, vi sono casi in cui il trattamento non ha avuto alcun effetto e casi con risultati negativi.

3. Elettroforesi con lidasi, collagenasi, corticosteroidi.

Nelle fasi iniziali della cicatrice cheloidea, i fibroblasti patologici producono principalmente glicosaminoglicani, tra cui predomina l'acido ialuronico. Di conseguenza, in questa fase, è necessario introdurre lidasi (ialuronidasi) nella cicatrice. Con l'aumentare della durata della cicatrice, i fibroblasti passano alla sintesi di collagene con una carenza di collagenasi, quindi è necessario introdurre collagenasi nella cicatrice. Poiché tutte le cliniche, gli ospedali, i centri medici e gli ambulatori dermatovenerologici sono dotati di sale di fisioterapia, l'uso della corrente galvanica diretta (elettroforesi) per l'introduzione di farmaci nella cicatrice è il più giustificato in termini di economicità e disponibilità. Cicli alternati di lidasi e collagenasi n. 4-5 con un intervallo di 2 settimane tra i cicli portano a una leggera riduzione del volume della cicatrice e, in alcuni casi, all'arresto della sua crescita.

I glucocorticoidi vengono utilizzati per il trattamento delle cicatrici ipertrofiche e cheloidi, nonché per la loro prevenzione.

Azione farmacologica dei glucocorticoidi.

Sopprimono la funzione dei leucociti e dei macrofagi tissutali, la formazione di anticorpi, limitano la migrazione dei leucociti verso l'area di infiammazione, riducono il numero di linfociti circolanti (cellule T e B), monociti ed eosinofili. Compromettono la capacità dei macrofagi di fagocitare e di produrre interleuchina-1. Promuovono la stabilizzazione delle membrane lisosomiali, riducendo così la concentrazione di enzimi proteolitici nell'area di infiammazione, riducono la permeabilità capillare, sopprimono l'attività dei fibroblasti e la formazione di collagene. Inibiscono l'attività della fosfolipasi A2, che porta alla soppressione della sintesi di prostaglandine e leucotrieni.

Come nel trattamento delle cicatrici ipertrofiche, l'elettroforesi può essere utilizzata per somministrare prednisolone o desametasone 10-15 sedute al giorno o a giorni alterni, interferone alfa e gamma.

Lo stesso trattamento può essere effettuato utilizzando la laserforesi e le microcorrenti.

4. Fonoforesi con unguenti corticosteroidi, contractubex.

Secondo alcuni autori, l'ecografia, come procedura indipendente, ha un effetto positivo sulle cicatrici cheloidi, favorendone l'ammorbidimento. L'uso di Lioton-1000 al posto del gel conduttivo indifferente consente un ulteriore effetto disidratante grazie alla fonoforesi. L'introduzione di farmaci corticosteroidi sotto forma di unguento migliora l'esito del trattamento. Ad esempio, l'unguento all'idrocortisone all'1% viene prescritto per un ciclo di 10-15 sedute al giorno o a giorni alterni. Anche il gel Contractubex viene somministrato tramite fonoforesi, la cui efficacia è potenziata dagli ultrasuoni. Il trattamento con Contractubex si alterna a quello con farmaci corticosteroidi, per un ciclo di 10-15 sedute. Possono essere previsti 3-4 cicli a seconda dell'effetto e della terapia combinata.

5. Mesoterapia (iniezione) delle cicatrici.

A causa dell'effetto inibitorio dei farmaci corticosteroidi sui fibroblasti, si ricorre a iniezioni prolungate di corticosteroidi nel tessuto cicatriziale cheloideo per aumentarne l'efficacia.

Preparati: Kenolog-40, Kenocort, Diprospan.

In letteratura sono riportati dati sull'uso di interferoni gamma e alfa per il trattamento delle cicatrici cheloidee. Il loro meccanismo d'azione è associato all'inibizione dell'attività sintetica e proliferativa dei fibroblasti e della collagenolisi. È più opportuno utilizzare questi farmaci per mesoterapia, poiché in questo modo portiamo il principio attivo direttamente alla lesione. I farmaci vengono iniettati nel tessuto cicatriziale. È consigliabile utilizzare siringhe da insulina con aghi non rimovibili, poiché qualsiasi farmaco viene iniettato nel tessuto cicatriziale cheloideo con grande difficoltà. Una forte pressione sullo stantuffo può causare il distacco dell'ago dalla siringa e la perdita di un farmaco costoso.

• Citostatici

I citostatici sono utilizzati anche per il trattamento delle cicatrici cheloidee. I citostatici devono essere usati con grande cautela, in una diluizione di almeno 1:1 con soluzione salina e con un intervallo di almeno un mese tra le sedute. In caso contrario, potrebbe verificarsi una forte atrofia nella sede della precedente cicatrice cheloidea. Questo trattamento dovrebbe essere utilizzato solo se tutti gli altri metodi risultano inefficaci a causa dell'impatto negativo generale dei farmaci di questo gruppo sull'organismo nel suo complesso.

• Antagonisti del calcio.

L'uso di farmaci di questo gruppo non è consigliabile.

6. Trattamento sclerolaser.

Il meccanismo d'azione di uno sclerolaser sulle cicatrici cheloidi si basa sull'effetto selettivo di un raggio laser sulla rete superficiale di vasi dilatati. Il raggio laser viene assorbito dall'emoglobina del sangue, con conseguente formazione di un coagulo di sangue che ostruisce il vaso. Se il raggio laser colpisce anche i vasi che alimentano il cheloide, si può verificare un certo appiattimento della cicatrice e l'eliminazione dei vasi dilatati superficiali. Viene utilizzato uno spettro di radiazione laser verde-giallo con una lunghezza d'onda compresa tra 480 nm e 590 nm. Il numero di sedute è di 3-5, l'intervallo tra le procedure è di 3-4 settimane. L'efficacia e la necessità di tale trattamento sono piuttosto relative, poiché risultati simili possono essere ottenuti con altre procedure meno costose. Questa procedura può essere utilizzata come misura preventiva aggiuntiva nella preparazione delle cicatrici per l'intervento chirurgico.

7. Bende pressorie, biancheria intima.

Da oltre 20 anni è stato scoperto empiricamente che una pressione prolungata nell'area di una cicatrice cheloide ne provoca l'appiattimento e la regressione. A questo scopo sono stati utilizzati cuscinetti in silicone, cuscini e fogli autoadesivi in gel. Il meccanismo d'azione di questi dispositivi è rimasto a lungo sconosciuto. Sono state proposte diverse versioni, la più popolare delle quali è la teoria dell'effetto dell'elettricità statica sul cheloide, che si verifica nel silicone e nel gel. Attualmente, gli scienziati sono propensi a credere che i processi distrofici si verifichino nelle cicatrici patologiche a causa della compressione prolungata. Si verifica una desolazione dei vasi che "nutrono" il cheloide, una violazione del trofismo tissutale e l'apoptosi dei fibroblasti giganti. Ciò porta all'arresto della crescita e all'appiattimento delle cicatrici.

Oggi, la gamma di "apparecchi a pressione" è notevolmente aumentata. Questi sono:

1. Biancheria intima speciale a compressione realizzata in tessuto di cotone elastico e denso.

Nelle grandi città ci sono aziende che possono realizzare cerotti o biancheria intima su misura per qualsiasi localizzazione delle cicatrici. Si consiglia di indossare tale biancheria intima per almeno 6 mesi.

2. Piastre di pressione:
   • rivestimenti adesivi in gel di silicone.
   • medicazioni autoadesive con rivestimento in silicone e assorbente,
3. Prodotti in gel liquido:
   • Prodotti a base di collodio liquido con silicone e un principio attivo, come Scarguard e ScarCare. Contengono vitamina E e idrocortisone allo 0,5%.
   • a base di polisilossano.

8. Irradiazione buccale, radioterapia a fuoco ravvicinato.

L'irradiazione Bucky è una tecnologia molto efficace sia per il trattamento che per la prevenzione della crescita patologica delle cicatrici. Il trattamento viene eseguito con l'apparecchio tedesco "Dermopan", che purtroppo è disponibile in quantità limitate nel nostro Paese e nei Paesi della CSI. I cheloidi giovani in crescita rispondono meglio al trattamento, poiché i raggi agiscono principalmente per via citostatica e citolitica sulle cellule immature scarsamente differenziate e sui fibroblasti giganti delle cicatrici cheloidi. Come misura preventiva, la procedura viene eseguita una volta al mese a una dose da 800 a 1500 rubli, subito dopo la rimozione dei punti di sutura e la pulizia della superficie della cicatrice postoperatoria da croste secondarie. Alcuni autori raccomandano dosi fino a 2000 rubli. Tuttavia, in questo caso, si verificano più spesso complicazioni come atrofia della cute circostante, teleangectasie e ulcere cicatriziali. Nel trattamento delle cicatrici cheloidi, il numero di sedute dipende dall'attività e dall'età della cicatrice, dall'età del paziente e dall'area della cicatrice. Anche le cicatrici cheloidi con segni di maturità, ovvero di vecchia data e inattive (senza un quadro clinico chiaro), possono essere trattate con la radioterapia Bucky. In questi casi, le cicatrici devono essere attivate. Questo viene fatto utilizzando la crioterapia con azoto liquido. Vengono eseguite 1-2 sedute di crioterapia fino alla comparsa di una reazione vescicolare, seguita dal trattamento delle superfici della ferita risultanti fino alla completa epitelizzazione e alla caduta di tutte le croste. La superficie della cicatrice deve essere assolutamente pulita, priva di croste e desquamazioni, poiché altrimenti i raggi non avranno effetto terapeutico. La superficie della cicatrice priva di croste viene trattata con la radioterapia Bucky.

Condizioni di trattamento: tensione - 9, 20, 23 kV, corrente - 2,5-10 ta, distanza del tubo dalla lesione 3-5 cm.

9. Terapia termica magnetica.

L'uso di questo tipo di terapia per il trattamento delle cicatrici patologiche è inappropriato. Il meccanismo d'azione della magnetoterapia è stato trattato nelle sezioni precedenti. Si basa sulla stimolazione della fibrogenesi ed è quindi applicabile solo come mezzo per promuovere la guarigione delle ferite, ovvero per la prevenzione delle cicatrici.

10. Terapia microcorrente.

L'introduzione di corticosteroidi e di altri farmaci che aiutano a ridurre l'attività dei fibroblasti e a distruggere il collagene e i glicosaminoglicani mediante microcorrenti è teoricamente e praticamente possibile, ma non consigliabile a causa dell'elevato costo e della bassa efficienza del metodo.

11. Terapia farmacologica per le cicatrici cheloidi.

L'uso di enzimi (collagenasi, collalisina, ialuronidasi, lidasi) e corticosteroidi è stato discusso in dettaglio in precedenza. Questi farmaci sono utilizzati esclusivamente per il trattamento locale.

Per un trattamento efficace delle cicatrici cheloidi non si possono non tenere in considerazione i fattori patogenetici clinici generali noti, in particolare le endocrinopatie.

Iperandrogenemia. Se il quadro clinico e gli esami di laboratorio dei pazienti rivelano livelli elevati di testosterone libero, è necessario prescrivere antagonisti del testosterone. Quasi senza esami di laboratorio, si può parlare della necessità di una terapia antiandrogena nei pazienti con quadro clinico acne-cheloide e cicatrici cheloidi nelle zone seborroiche - parte superiore del torace, cingolo scapolare - che sono difficili da trattare. Queste zone sono ricche di ghiandole sebacee, le cui cellule presentano recettori per gli androgeni. Il testosterone libero nel sangue, sotto l'influenza dell'alfa-reduttasi, viene convertito in diidrotestosterone, che si lega alle cellule delle ghiandole sebacee, causandone la proliferazione e l'ipersecrezione, contribuendo alla reazione infiammatoria e alla formazione di cicatrici cheloidi nella zona infiammatoria. Queste pazienti di sesso femminile devono essere visitate e monitorate da un ginecologo. Alle donne in età fertile vengono prescritti farmaci antiandrogeni come Cyanide-35, Janine, Yarina. Alle donne in età pre e post menopausale viene prescritta una terapia ormonale sostitutiva (Cycloprogenova, Angelique, Klimonorm, ecc.). Per gli uomini, Indrocur 50 mg al giorno. La prescrizione a lungo termine di una terapia antiandrogena negli uomini non è indicata a causa della possibile riduzione della potenza sessuale.

Livelli elevati di ormoni tiroidei e tireostimolanti stimolano l'attività sintetica e proliferativa dei fibroblasti, che possono anche stimolare la tendenza alle cicatrici cheloidi.

Di conseguenza, scoprire le condizioni della ghiandola pituitaria e della tiroide mediante metodi di ricerca strumentali e di laboratorio (tra cui ecoencefalografia, risonanza magnetica, imaging della sella turcica, esame della tiroide con iodio radioattivo, determinazione del livello degli ormoni tiroidei nel sangue) può fornire al medico la chiave per risolvere il problema delle cicatrici cheloidi di questo paziente insieme agli endocrinologi.

La carenza di corticosteroidi e dell'ormone adrenocorticotropo dell'ipofisi, in concomitanza con stress cronico, porta a un aumento dell'attività sintetica e proliferativa dei fibroblasti, alla fibrogenesi, a un aumento della quantità di glicosaminoglicani e a una tendenza alla formazione di cheloidi. Di conseguenza, se sulla base dell'anamnesi e dei dati di laboratorio si ritiene che la causa principale sia questa variante di endocrinopatia, il trattamento viene eseguito congiuntamente da neuropatologi ed endocrinologi.

Anche le malattie croniche possono essere la causa principale della tendenza alla formazione di cicatrici cheloidi, poiché portano a una ridotta reattività, stress ossidativo e carenza di vitamine e microelementi. Di conseguenza, la disinfezione dei focolai di infezione cronica, il trattamento da parte di specialisti specializzati e la prescrizione di complessi di microelementi e vitamine, nonché di antiossidanti, possono contribuire in modo significativo al trattamento e alla prevenzione delle cicatrici cheloidi.

Se l'esame obiettivo e l'anamnesi non consentono di determinare la causa della tendenza alle cicatrici cheloidi o se si riscontra una predisposizione genetica, è necessario prescrivere complessi vitaminico-microelementi, antiossidanti, disinfettare denti e tonsille; trattare la disbiosi e prescrivere epatoprotettori. L'intero complesso sarà utile per la prescrizione di trattamenti locali o per l'esecuzione di interventi chirurgici.

Esiste una segnalazione sul trattamento delle cicatrici cheloidi con retinoidi (dose giornaliera di retinolo palmitato pari a 10.000 UI/kg una volta al giorno per 20-30 giorni) e acido ialuronico. Tuttavia, è noto che retinoidi e acido ialuronico possono stimolare l'attività dei fibroblasti grazie alla presenza di recettori omonimi sulla loro parete cellulare. Pertanto, come agenti che accelerano la guarigione delle ferite, questi farmaci sono molto utili, ma non per il trattamento delle cicatrici cheloidi (88,163).

In letteratura è riportato il trattamento delle cicatrici cheloidee con calcioantagonisti (Verapamil e Trifluoperazina). Il meccanismo d'azione è la depolimerizzazione dei filamenti attinici dei fibroblasti e l'induzione della sintesi di procollagenasi.

Piroterapia.

Pyrogenal (Russia) appartiene al gruppo dei lipopolisaccaridi batterici privi di proteine. È un mezzo per stimolare i fattori di resistenza aspecifici e specifici dell'organismo, nonché prodigioso. L'attività del Pyrogenal è calcolata in dosi minime pirogeniche (MPD). Il farmaco attiva la funzione della corteccia surrenale, la produzione di interferoni. Pyrogenal ha un effetto pirogeno, aumentando la temperatura corporea fino a 40 °C, dopodiché il collagene delle cicatrici cheloidi diventa più accessibile all'azione delle metalloproteasi. In precedenza, il farmaco era ampiamente utilizzato per il trattamento delle cicatrici cheloidi. Attualmente, l'interesse per questo metodo è significativamente diminuito, nonostante il fatto che in alcuni casi il suo utilizzo contribuisca attivamente alla regressione delle cicatrici cheloidi. Ciò è in parte dovuto al fatto che l'uso del Pyrogenal è auspicabile in ambito ospedaliero, ma la piroterapia è possibile anche in ambito ambulatoriale. Il farmaco viene somministrato per via intramuscolare a giorni alterni, iniziando con 25-50 MPD, aumentando gradualmente la dose fino a 1000 MPD. Si consiglia di somministrare il farmaco 2 volte a settimana. Se la prima dose ha causato una reazione di temperatura elevata (37,8-38°), la seconda iniezione viene somministrata alla stessa dose della prima. Se l'aumento di temperatura non supera i 37,5°, la dose successiva viene aumentata di 15-25-50 MPD. La dose massima per gli adulti è di 1000 MPD, per i bambini di 500 MPD. Il numero di iniezioni è di 8-15.

Viene prodotto in fiale contenenti 100, 250, 500 e 1000 MPD in 1 ml di soluzione fisiologica.

Prodigiosan (Russia).

Appartiene anche al gruppo delle lipoproteine batteriche ad alto peso molecolare. Viene somministrato per via intramuscolare. La dose iniziale per gli adulti è di 15 mcg, per i bambini di 10 mcg di soluzione iniettabile allo 0,005%. Se ben tollerato, agli adulti vengono somministrati 25 mcg 2 volte a settimana, aumentando la dose a 100 mcg, per i bambini di 10-20 mcg. Il ciclo terapeutico è di 8-10 iniezioni.

Controindicazioni alla piroterapia:

Gravidanza, malattie infettive acute, diabete, lesioni del SNC, infarto del miocardio, insufficienza coronarica acuta.

12. Trattamento esterno delle cicatrici cheloidi:

Attualmente, il mercato per il trattamento delle cicatrici ipertrofiche e cheloidi offre una gamma limitata di prodotti, alcuni dei quali sono molto costosi e poco efficaci, altri invece sono efficaci ma molto costosi. Inoltre, non tutti i prodotti elencati qui sono disponibili in farmacia, ma spesso solo tramite intermediari.

Questo:

• gel: contractubex, lyoton-1000;
• unguenti: unguento all'1% di idrocortisone, chelofibrasi;
• rivestimenti in gel di silicone (Spenco), Cica-Care;

La piastra in gel Spenko è un cuscinetto in gel traslucido, composto da silicone puro. La piastra ha dimensioni di 10x10 cm.

"Spenko" è destinato al trattamento continuativo di cicatrici ipertrofiche e cheloidi, esistenti e nuove. A scopo profilattico, può essere utilizzato su ferite chiuse per prevenire la crescita di cicatrici ipertrofiche e cheloidi. La placca viene lavata due volte al giorno e indossata ininterrottamente, fissata con una benda elastica, un cerotto o altri prodotti compressivi. La durata totale del trattamento è compresa tra 2 e 4 mesi.

• Le medicazioni autoadesive con silicone e rivestimento assorbente, come Mepitel e Mepiform (Svezia), sono preferibili ai fogli di gel. Applicando questi rivestimenti su cicatrici giovani, la loro capacità di idratazione aumenta, le cellule si trasmettono più facilmente informazioni sull'eccesso di collagene e si attivano processi autocatalitici, che portano alla dissoluzione del collagene da parte del sistema enzimatico dell'organismo. Le medicazioni non necessitano di essere fissate, il che è comodo per i pazienti:
• Prodotti liquidi a base di collodio con silicone e un principio attivo, come il polisilossano.

Le forme liquide si induriscono sulla cicatrice e si trasformano in una pellicola che la comprime. Vengono applicate due volte al giorno per ispessire la pellicola.

Zeraderm Ultra Scar Treatment Gel è un preparato a base di polisilossano ad alto peso molecolare, con additivi che svolgono un'azione protettiva contro le radiazioni ultraviolette e sono arricchiti con vitamine e coenzimi.

A contatto con l'aria, Zeraderm Ultra forma una membrana invisibile, idrorepellente ma permeabile all'aria. È possibile applicare cosmetici sopra Zeraderm Ultra applicato.

Zeradenn Ultra è un preparato preferibile rispetto ai tamponi e ai cerotti in silicone, poiché forma una pellicola protettiva invisibile, permeabile ai gas e impermeabile ai microrganismi e non richiede fissaggio.

Zeraderm Ultra è facile da usare, soprattutto sulla zona del viso e nel trattamento dei bambini.

Contiene: vitamina K, vitamina E, coenzima Q10, ossido di zinco.

Ha: effetti antinfiammatori, epitelializzanti, antiossidanti, fotoprotettivi, migliora il potenziale energetico delle cellule, riduce l'eritema.

È indicato per il trattamento di cicatrici cheloidi e ipertrofiche. È inoltre efficace per le teleangectasie, che possono manifestarsi come effetti collaterali dopo il trattamento con corticosteroidi e citostatici.

Trattamento:

Inizia subito dopo l'epitelizzazione o la rimozione dei punti di sutura.

Dovrebbe essere usato due volte al giorno per diverse settimane o mesi.

Scarguard

ScarGuard è un liquido ad asciugatura rapida che forma una pellicola trasparente sulla superficie della cicatrice, proteggendo il tessuto dalle irritazioni e, contemporaneamente, esercitando una pressione su di esso e fornendo idrocortisone, vitamina E e silicone all'area interessata. Si applica con un pennello, proprio come lo smalto per unghie, direttamente sulla superficie della pelle e non richiede bende o altri mezzi di fissaggio. ScarGuard si applica da solo due volte al giorno per 1-6 mesi. Grazie alla polimerizzazione della composizione, si forma un rivestimento ermetico che protegge l'area interessata della pelle e, contemporaneamente, esercita una pressione su di essa, fungendo così da bendaggio compressivo. Il meccanismo d'azione delle placche in silicone e dei bendaggi compressivi è ben studiato. Si basa su un'alterazione della nutrizione del tessuto cicatriziale e delle cellule con metabolismo accelerato (fibroblasti). Poiché la base del preparato include anche agenti medicinali (idrocortisone e vitamina E), il preparato, che si indurisce sulla pelle e si trasforma in un bendaggio compressivo, agisce come una compressa medicata, facilitando l'introduzione di componenti medicinali nel tessuto cicatriziale. La vitamina E è un potente antiossidante e l'idrocortisone sopprime l'attività proliferativa e sintetica dei fibroblasti, favorendo la comparsa di fibroblasti maturi che sintetizzano la collagenasi.

Pertanto, come risultato dell'effetto terapeutico multiforme sulle cicatrici patologiche, si verifica il loro appiattimento, la normalizzazione del colore e la cessazione delle sensazioni soggettive.

L'uso di ScarGuard a scopo profilattico è necessario anche nei pazienti con tendenza alle cicatrici cheloidi e ipertrofiche, poiché aiuta a prevenire la comparsa di cicatrici patologiche.

I dispositivi a pressione vengono utilizzati per un lungo periodo, diversi mesi, a seconda della velocità di regressione della cicatrice.

13. Trattamento chirurgico.

Abbiamo già accennato al fatto che la rimozione chirurgica tradizionale delle cicatrici cheloidi si conclude quasi sempre con una recidiva e un aumento delle dimensioni originali della cicatrice. Pertanto, senza un lavoro terapeutico preliminare su queste cicatrici e senza considerare la direzione delle linee di smagliatura della pelle, è sconsigliata la loro rimozione chirurgica.

I chirurghi hanno una reale opportunità di aiutare i pazienti con cicatrici cheloidi di grandi dimensioni riducendo gradualmente l'area cicatriziale, ritagliandola dall'interno in piccole sezioni, senza oltrepassarne i confini. L'intervallo tra gli interventi dipende dall'elasticità dei tessuti circostanti la cicatrice. Se necessario, è possibile installare degli espansori. Tra un intervento e l'altro, il paziente deve indossare biancheria intima elastica e aderente. Una volta ridotta al massimo la cicatrice, può essere asportata utilizzando diverse tecniche, come i lembi controtriangolari per ottenere una cicatrice a forma di Z, preferibilmente dopo una preparazione terapeutica preliminare, poiché anche con una forma a Z può trasformarsi in cheloide. Dopo l'intervento, subito dopo la rimozione dei punti di sutura e delle croste secondarie, è necessario eseguire una seduta di Bucky Therapy o di radioterapia a raggi X a fuoco ravvicinato. Con questa combinazione di metodi chirurgici e terapeutici, vi è un'alta probabilità di ottenere una cicatrice normotrofica.

Il trattamento chirurgico delle cicatrici cheloidi è possibile anche con il laser. Questo metodo di trattamento prevede l'utilizzo di laser a CO₂, poiché il cheloide deve essere rimosso a tutto spessore, fino al grasso sottocutaneo, rimuovendo completamente il tessuto con zone di crescita. In realtà, si tratta di escissione laser. Analogamente alla rimozione laser dei cheloidi, è possibile utilizzare anche l'elettroescissione, ma questa tecnologia causa un surriscaldamento dei tessuti significativamente maggiore, con conseguente traumatizzazione, che peggiora la guarigione delle superfici della ferita e porta a una percentuale di recidive più elevata rispetto alla rimozione laser. Tuttavia, se subito dopo la guarigione delle superfici della ferita si eseguono diverse sedute di elettroforesi con preparati di collagenasi e sedute di irradiazione Bucky, la probabilità di un risultato positivo sarà significativamente maggiore. Ciò è dovuto al fatto che il collagene, dopo il riscaldamento, diventa più accessibile all'azione delle metalloproteasi.

Un approccio completo al trattamento delle cicatrici cheloidi, che prevede l'utilizzo di diverse opzioni terapeutiche, solitamente garantisce l'effetto migliore, ma non risolve completamente il problema. Pertanto, solo un approccio creativo, completo e personalizzato può garantire risultati ottimali.

Tuttavia, se un paziente presenta una cicatrice cheloidea, non localizzata in una zona a rischio cheloide, causata da un trattamento inadeguato della ferita o da un'infezione secondaria, e non ci sono fattori predisponenti generali o predisposizione genetica, allora tale cicatrice può essere curata abbastanza rapidamente con 2-3 iniezioni di diprospan o 1-2 sedute di irradiazione Bucky, senza bisogno di prescrivere altri trattamenti più lunghi e costosi.

Se un paziente ha una predisposizione alle cicatrici cheloidi (ci sono cicatrici simili sul corpo che sono comparse in precedenza) o la cicatrice, anche una sola, è localizzata nello sterno o nella parte superiore del cingolo scapolare (zone a rischio cheloide), per questi pazienti è necessario adottare solo un approccio globale. Vale a dire, prescrivere una terapia interna generale, una terapia correttiva in collaborazione con gli specialisti e, infine, un trattamento locale.

Una variante di un regime di trattamento locale per cicatrici cheloidi estese

Fase 1. Riduzione delle dimensioni delle cicatrici, eliminazione delle contratture, ripristino della funzionalità di organi e tessuti.

Ridurre l'area di una cicatrice asportandone il tessuto dalla parte centrale (senza toccare la pelle sana) in più fasi è un metodo poco conosciuto ma ben collaudato, a patto che la pelle sana circostante sia ben tesa.

Dopo 1-3 escissioni dall'interno, per diversi mesi, di una cicatrice cheloidea estesa o dopo un intervento chirurgico con controlembi, rimane una cicatrice cheloidea più piccola, che richiede assistenza terapeutica. I pazienti indossano costantemente biancheria intima speciale e la tolgono solo per lavarsi e sottoporsi a procedure.

Fase 2. Introduzione di lidasi nelle cicatrici utilizzando vari metodi disponibili, grazie all'elevato contenuto di glicosaminoglicani e acido ialuronico in una cicatrice giovane.

Fase 3. Introduzione della collagenasi nella fase di sintesi del collagene da parte dei fibroblasti. Dopo un ciclo di terapia enzimatica con lidasi. La lidasi e la collagenasi possono essere introdotte anche per via mesoterapica (microiniezioni), aumentando l'efficacia della procedura.

Nota.

Le cicatrici vecchie, presenti da più di un anno, rispondono molto meno al trattamento enzimatico, pertanto è necessario aumentare il numero di sedute e cicli (fino a 5-7) per ottenere un effetto clinico soddisfacente. È inoltre importante sottolineare che il trattamento enzimatico, nonostante la sua efficacia e innocuità, è un processo lungo che richiede molto tempo al paziente. Inoltre, nonostante un miglioramento significativo del quadro clinico, non sempre si ottiene un'armonizzazione della cicatrice con i tessuti circostanti, che è senza dubbio il risultato più auspicabile del trattamento. Pertanto, per migliorare l'efficacia del trattamento, i pazienti utilizzano un approccio integrato che, oltre al trattamento con farmaci a base di collagenasi, prevede l'uso di ultrasuoni con contractubex e la somministrazione intracicatriziale di corticosteroidi ad azione prolungata (kenalog-40, diprospan).

Fase 4. Introduzione di Contractubex o unguento all'idrocortisone mediante ultrasuoni.

Le raccomandazioni ai pazienti di lubrificare le cicatrici con Contractubex non hanno praticamente alcun effetto e richiedono una grande quantità del costoso farmaco, quindi la combinazione di Contractubex e ultrasuoni è ottimale. Il farmaco agisce a una profondità maggiore e gli ultrasuoni hanno anche un effetto fibrolitico.

Se a questo stadio del trattamento la cicatrice si è appiattita e non si presentano segni clinici di cheloide, il trattamento può essere interrotto. Il paziente deve rimanere sotto osservazione, poiché la cicatrice potrebbe iniziare a crescere in qualsiasi momento e in tal caso sarà necessario passare alla quinta fase del trattamento.

5 settimane. Se il paziente avverte sensazioni soggettive spiacevoli nell'area della cicatrice e questa si trova al di sopra del livello della pelle circostante, ovvero in presenza di tessuto positivo, questa fase è obbligatoria. Il numero di iniezioni, che vengono eseguite una volta al mese, può variare da una a 4-5. È sconsigliato effettuare più di 4-5 iniezioni. È necessario interrompere il trattamento per 2-3 mesi e, se la cicatrice persiste, aggiungere irradiazione con raggi Bucky o piroterapia.

Fase 6. Nella fase finale del trattamento terapeutico complesso dei cheloidi, a volte è necessario rimuovere i vasi dilatati sulla superficie e ridurre l'intensità del colore. Il colore di una cicatrice cheloidea è l'ultimo segno a scomparire. I vasi dilatati sulla superficie delle cicatrici possono essere eliminati utilizzando un laser sclerosante, che agisce simultaneamente sui vasi profondi, peggiorando la nutrizione della cicatrice e causandone la distrofia.

Sono attualmente in corso sperimentazioni cliniche per modificare la fase chirurgica finale del trattamento, utilizzando l'escissione laser e il successivo trapianto di cheratinociti autologhi del paziente sulla superficie lucidata (vedere Capitolo 7).

14. Utilizzo di cosmetici medicinali.

Oltre ai preparati farmacopeici, esiste esperienza nella pratica mondiale dell'utilizzo di cosmeceutici per il trattamento delle cicatrici cheloidi. Pertanto, l'azienda francese Gernetic, produttrice di cosmeceutici cellulari professionali, raccomanda una serie di preparati per il trattamento delle cicatrici cheloidi.

SYNCHRO - crema base nutriente e rigenerante. La crema contiene acidi grassi insaturi, vitamine liposolubili (A, E) e idrosolubili del gruppo B, vitamine C, H, antiossidanti, componenti antinfiammatori, oligoelementi (potassio, magnesio), aminoacidi.

IMMUNO - Crema base nutriente rigenerante.

Composizione: acidi grassi insaturi, aminoacidi e oligoelementi.

CYTOBI - Crema nutriente super rigenerante.

Ingredienti: vitamine A, C, E, H e del gruppo B, aminoacidi (metionina, glicina, valina, isoleucina, prolina, lisina, serina, treonina, alanina, cisteina, glutammina, arginina, istidina, tirosina), oligoelementi (zinco, cobalto, manganese, ferro, rame, potassio, calcio, magnesio).

Stimola il metabolismo, migliora l'equilibrio idrico della pelle, rafforza il sistema di difesa antiossidante, colma la carenza di microelementi e vitamine e nutre la pelle.

CELLS LIFE - Siero per la normalizzazione dei processi di ossidoriduzione nel rumine.

Il siero CELLS LIFE è composto da principi attivi a base di proteoglicani e acido ialuronico. Essendo componenti del principio attivo principale, migliorano la penetrazione delle molecole idrofile dei principi attivi nel tessuto cicatriziale, favorendo l'interazione delle informazioni tra le cellule e il loro movimento attivo. Fattori di crescita, amminoacidi e proteine normalizzano i principali processi vitali della pelle e delle cellule cicatriziali.

Componenti principali del siero: complesso mucoglicoproteico (solfato di condroitina, acido ialuronico), idrossiprolina, peptidi, fattori di crescita degli epidermociti e dei fibroblasti.

Trattamento delle cicatrici cheloidi fresche e in crescita fino a 6 mesi.

Applicare innanzitutto uno strato sottile di SYNCHRO. Circa 3-5 minuti dopo l'applicazione di SYNCHRO, applicare CYTOB1. I preparati vengono lasciati sulla pelle e non vengono risciacquati. Dopo 3-4 mesi dall'inizio del trattamento, è possibile aggiungere una piccola quantità di IMMUNO o CELLS LIFE (se l'effetto del trattamento è scarsamente visibile). I preparati vengono utilizzati 2 volte al giorno, mattina e sera, a distanza di circa 12 ore.

Trattamento di vecchie cicatrici ipertrofiche e cheloidi.

SYNCHRO + IMMUNO - 1/1, da usare preferibilmente 2 volte al giorno.

CYTOBI - accelera l'azione dei principi attivi del preparato SYNCHRO. Si applica localmente in uno strato sottile su tutta la superficie della cicatrice. Il periodo di trattamento per le cicatrici vecchie va da 6 mesi a 1 anno.