Deflusso prematuro di liquido amniotico

Rottura prematura delle membrane - questa rottura spontanea prima dell'inizio del travaglio durante la gravidanza da 22 a 42 settimane. La frequenza di scarica prematura del liquido amniotico varia dal 10 al 15%, a seconda del periodo di gravidanza.

Il liquido amniotico è un ambiente biologicamente attivo che circonda il feto, un intermedio tra esso e il corpo della madre, che durante tutta la gravidanza! E durante il parto svolge una varietà di funzioni. Normalmente la loro quantità è di circa 600 ml; le fluttuazioni dipendono dall'età gestazionale - da 300 ml (20 settimane) a 1500 ml (40 settimane). In termini di gravidanza, il liquido amniotico è un prodotto della secrezione dell'epitelio amniotico, trasudazione dai vasi della decidua e la funzione dei reni del feto, sono derivati dai percorsi placentari e paraplacentari. Per 1 ora, vi è la sostituzione di 200-300 ml di liquido amniotico, e completo - entro 3-5 ore Inoltre, il liquido amniotico - una parte importante del sistema protettivo, evitando effetti meccanici, chimici e infettivi. In caso di gravidanza fisiologica il liquido amniotico mantiene la sterilità. Il liquido amniotico ha attività antimicrobica dovuta alla produzione di interferone da parte delle membrane fetali, contiene lisozima, anticorpi verso determinati tipi di batteri e virus, immunoglobuline.

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Cause di scarica prematura del liquido amniotico

Nell'eziologia della scarica prematura del liquido amniotico, ci sono diversi motivi:

• infezione (amnionite, ivervicite, vaginite da streptococco o altra eziologia);
• eccessiva crescita uterina (polidramnios e / o gravidanze affollate);
• bacino stretto;
• inserimento estensibile della testa;
• presentazione pelvica;
• posizione errata del feto;
• malformazioni del feto;
• cambiamenti strutturali nei tessuti (a causa di insufficiente assunzione di acido ascorbico e oligoelementi, in particolare rame);
• lesioni.

Il fattore più frequente è contagioso. L'infezione ascendente cervicale e vaginale porta alla semina di batteri che rilasciano la collagenasi, che riduce la forza e l'elasticità delle membrane.

È stata stabilita una relazione diretta tra l'assunzione di vitamina C nel corpo e il grado di degradazione del collagene che porta a un deflusso prematuro di liquido amniotico. Una relazione è stata trovata con il livello del fattore insulino-simile nel segreto vaginale, con un aumento in cui il rischio di rottura prematura delle membrane aumenta drammaticamente. Il risultato di questo ha confermato il ruolo dell'acido ascorbico, a-tocoferolo, retinolo e beta-carotene nella prevenzione della scarica prematura del liquido amniotico. Inoltre, è dimostrato che la resistenza meccanica della vescica fetale dipende dal contenuto di fosfolipidi tensioattivi (tensioattivo amniotico).

Con l'inizio del travaglio, l'attività battericida del liquido amniotico diminuisce, possono ritardare lo sviluppo di microrganismi solo per 3-12 ore, e in seguito diventare un terreno fertile per la loro riproduzione.

Con la rottura delle membrane, la possibilità di penetrazione dei microrganismi nel liquido amniotico aumenta significativamente fino al momento della consegna. Se la durata del periodo anidro supera le 6 ore, il 50% dei bambini nati infetti, più di 18 ore - la semina del liquido amniotico aumenta bruscamente. Lo sviluppo di corioamnionite e complicazioni infettive postpartum è stato osservato nel 10-15% dei casi, nonostante la prevenzione in corso.

La complicazione più frequente del travaglio nella scarica prematura del liquido amniotico è la debolezza del travaglio. La principale debolezza del travaglio è osservata in 5,7 volte e secondaria - 4 volte più spesso rispetto alle nascite fisiologiche. Ciò è dovuto alla mancanza di aumento della concentrazione di prostaglandine dopo rottura prematura delle membrane, inibizione dei processi di perossido ossidazione dei lipidi, un numero insufficiente di ossitocina, bassa produzione di prostaglandine cellule chorionic causa della elevata produzione di progesterone.

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Diagnosi di scarica prematura del liquido amniotico

Quando si esamina la cervice negli specchi, il deflusso del liquido amniotico dal canale cervicale è visivamente stabilito. In caso di difficoltà nella diagnosi, il liquido amniotico e l'urina, l'aumento della secrezione di liquido amniotico e delle ghiandole cervicali prima del parto sono differenziati usando uno o più dei seguenti test:

• nitrazine. Alcune gocce di liquido prelevate dalla vagina vengono applicate su una striscia di carta nitrazina. Se c'è un liquido amniotico, la carta è dipinta di blu scuro;
• Test della felce - il fenomeno della formazione del modello di foglie di felce (arborizzazione). Un tampone di cotone viene prelevato dall'area del canale cervicale esterno della cervice, uno strato sottile viene applicato su un vetrino pulito, dopo di che il farmaco viene asciugato all'aria per 5-7 minuti. Il farmaco viene visualizzato al microscopio a basso ingrandimento. Determinazione della cristallizzazione sotto forma di felce fogliare o struttura ad albero è una conferma della presenza di liquido amniotico. La "foglia di felce", che si forma durante l'arborizzazione del liquido amniotico, ha più rami che nell'arborizzazione del muco cervicale. Il test della felce è considerato più accurato della nitrazina;
• citologia. Determinare le cellule del liquido amniotico in uno striscio vaginale produce risultati meno falsi rispetto a un test di nitrazina e può essere il più accurato per la conferma di una diagnosi;
• Determinazione del pH mediante una striscia reattiva. Il liquido amniotico ha una reazione alcalina (pH 7,0-7,5) e il contenuto vaginale è normale - acido (pH 4,0-4,4). Un tampone di cotone sterile viene prelevato dalla porzione della gola esterna della cervice uterina, applicata alla striscia reattiva. La colorazione della striscia in blu-verde (pH 6,5) o blu (pH 7,0) indica la presenza di liquido amniotico nel materiale di prova. Sono possibili risultati falsi positivi se contaminati da sangue, urina o antisettici;
• ricerca di strisci di contenuto sensibile all'umidità con il metodo di LS Zeyvang. Su un vetrino rivestito 1-2 gocce del contenuto della vagina e aggiunto 1-2 gocce di una soluzione acquosa all'1% di eosina, seguita da una visione al microscopio ottico a basso ingrandimento. In caso di rottura delle membrane nel liquido prova tra luminoso contenuti rosa vaginale cellule epiteliali ed eritrociti determinato congestione non colorati cellule epidermiche fetali enucleati, che non accettano inchiostro rivestimento vernix causa;
• ultrasopografii. Se viene determinata una quantità sufficiente di liquido amniotico, la diagnosi di rottura prematura delle membrane è incerta. Nel caso della definizione di malnutrizione e se esiste almeno un test positivo per il liquido amniotico, viene stabilita una diagnosi di scarica prematura del liquido amniotico.

Travaglio spontaneo (senza cercare sua induzione) in gravidanza a termine si verifica nel 70% delle donne in gravidanza durante le prime 24 ore dal momento della rilevazione della rottura delle membrane, e il 90% -. Nelle prime 48 ore di gestione incinta in questi casi, in assenza di manifestazioni kpinicheskih di infezione e la profilassi antibiotica tempestiva non aumenta la frequenza delle complicanze purulente-infiammatorie nel partoriente e nel neonato.

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Gestione delle donne in gravidanza con rilascio prematuro di liquido amniotico

È necessario ricoverare in ospedale il livello di assistenza ospedaliera III di livello ospedaliero da 22 a 34 settimane di gravidanza. Prima del trasferimento di una gravidanza ospedali di maternità nelle istituzioni Livello III Livello III cura viene eseguita esame esterno ostetrica, l'esame della cervice negli specchi, e auscultazione del cuore fetale. Se confermate rottura prematura delle membrane dovrebbe iniziare la profilassi della sindrome da distress respiratorio: intramuscolare somministrato desametasone 6 mg ogni 12 ore per un corso - 24 mg (A) o betametasone 12 mg ogni 24 ore per un corso - 24 mg di (A).

Dalla 35a settimana di gravidanza, la consegna può essere eseguita presso strutture di II livello, se necessario, con una chiamata da un operatore sanitario di alto livello.

Le fasi principali dell'esame ospedaliero durante l'ammissione:

• l'istituzione di un'età gestazionale;
• determinazione del tempo approssimativo di rottura delle membrane secondo la storia;
• diagnosi della presenza di lavoro mediante metodi di esame esterno;
• esame della cervice negli specchi (esame vaginale in assenza di travaglio e controindicazioni alla gestione in attesa della gravidanza non eseguita);
• conferma della diagnosi con metodi di laboratorio in casi dubbi;
• Ultrasuono con la definizione del volume del liquido amniotico;
• esame batteriologico delle perdite vaginali con colorazione di Gram.

Gestione delle donne in gravidanza con rottura prematura delle membrane

A seconda del periodo di gravidanza, patologia concomitante, situazione ostetrica e storia ostetrico-ginecologica, vengono scelte le singole tattiche di riferimento.

In tutti i casi, il paziente e la sua famiglia dovrebbero ricevere informazioni dettagliate sulle condizioni della gravidanza e del feto, i benefici del possibile pericolo di una qualche forma di ulteriore gestione della gravidanza con il ricevimento del consenso scritto del paziente.

Le tattiche incinte (senza induzione dell'attività lavorativa) possono essere scelte:

• nelle donne in gravidanza con un basso grado di rischio perinatale e ostetrico prevedibile;
• con una condizione soddisfacente del feto;
• in assenza di segni clinici e di laboratorio di chorioamnionitis (aumento della temperatura corporea sopra 38 ° C, l'odore particolare di liquido amniotico, la frequenza cardiaca fetale oltre 170 min a 1, la presenza di due o più dei sintomi dà rilevato motivi di diagnosi corioamnionite);
• in assenza di complicanze dopo il deflusso del liquido amniotico (prolasso del cordone ombelicale, distacco della placenta e presenza di altre indicazioni per il parto urgente).

In caso di scelta di tattiche in attesa »nell'ospedale ostetrico è necessario condurre:

• misurare la temperatura corporea di una donna incinta due volte al giorno;
• determinazione del numero di leucociti nel sangue periferico, a seconda del decorso clinico, ma non meno di una volta al giorno;
• esame batteriologico delle perdite vaginali una volta ogni tre giorni (con il conteggio del numero di globuli bianchi nello striscio);
• osservazione del feto mediante auscultazione due volte al giorno e, se necessario, registrazione di CTG almeno una volta al giorno dalla 32a settimana di gravidanza;
• avvertire la donna incinta della necessità di un test indipendente dei movimenti fetali e del contatto con il medico di turno in caso di cambiamenti nell'attività motoria del feto (troppo lento o violento);
• somministrazione preventiva di penicilline semisintetiche o cefalosporine di seconda generazione in dosi terapeutiche medie dal momento del ricovero in ospedale per 5-7 giorni in assenza di segni di infezione nella donna incinta.

Nel periodo di gravidanza 22-25 settimane:

• il monitoraggio dello stato della gestante e del feto senza un esame ostetrico interno è condotto a livello di livello III dell'ospedale ostetrico;
• terapia antibiotica dal momento del ricovero in un ospedale ostetrico.

Nel periodo di gravidanza 26-34 settimane:

• il monitoraggio dello stato della gestante e del feto senza un esame ostetrico interno è condotto a livello di livello III dell'ospedale ostetrico;
• terapia antibiotica dal momento dell'ammissione all'ospedale ostetrico;
• prevenzione della sindrome da distress respiratorio del feto mediante iniezione intramuscolare di desametasone 6 mg ogni 12 ore (per corso di 24 mg) o betametasone 12 mg ogni 24 ore (per ciclo di 24 mg). I corsi di prevenzione ripetuta non sono disponibili.

Nel periodo di gravidanza 35-36 settimane:

• possibili attese o tattiche attive;
• con una condizione soddisfacente della gravidanza e del feto e l'assenza di indicazioni per la consegna operativa, il monitoraggio è condotto senza esame ostetrico interno in strutture sanitarie di II-III livello di assistenza medica;
• la terapia antibatterica è iniziata dopo 18 ore di periodo anidro;
• in assenza di sviluppo di attività lavorativa spontanea, un esame ostetrico interno viene eseguito 24 ore dopo;
• con la cervice matura dell'utero, l'induzione del travaglio inizia al mattino (non prima delle 6:00) con ossitocina o irostagl andndina;
• con la cervice immatura dell'utero che si prepara per il parto mediante iniezione intravaginale di prostaglandina E2;
• in presenza di indicazioni, la rinorrea viene eseguita con taglio cesareo.

Nel periodo di gravidanza 37-42 settimane:

• in assenza di sviluppo di attività lavorativa spontanea, un esame ostetrico interno viene eseguito 24 ore dopo;
• con la cervice matura dell'utero, induzione del travaglio al mattino (non prima delle 6:00) ossitopina o prostaglandina E2;
• con la cervice immatura dell'utero che si prepara per il parto viene eseguita mediante iniezione intravaginale di prostaglandina E2;
• in presenza di indicazioni, la consegna è prescritta dal taglio cesareo.

Tattica di gestione di donne incinte in presenza di complicazioni infettive

Nel caso di sviluppo di corioamnionite, è indicato l'aborto.

Nel regime di trattamento, la generazione di cefalosporine II-III e il metronidazolo (o ornidazolo) sono prescritti 30 minuti prima della somministrazione di cefalosporine.

Il metodo di consegna è determinato dal periodo di gravidanza, dallo stato della gravidanza e dal feto, dalla situazione ostetrica.

In caso di parto chirurgico, la terapia antibiotica intensiva viene eseguita nel regime di trattamento per almeno 7 giorni.

Così, rottura prematura delle membrane è accompagnato da una serie di complicazioni gravi che richiedono tattiche di miglioramento nascita e la protezione prenatale del feto in questa condizione, la prevenzione delle malattie infiammatorie nel puerperio e neonatale, nonché particolare attenzione alla gestione del periodo neonatale precoce.

Codice ICD-10

Secondo la classificazione internazionale delle malattie della 10a revisione (ICD-10), il codice per la rottura prematura delle membrane è 042:

• 042.0 rottura prematura delle membrane entro 24 ore prima dell'inizio del travaglio;
• 042 1 rottura prematura delle membrane, inizio del travaglio dopo 24 ore di periodo anidro;
• 042.2 rottura prematura delle membrane, ritardo del travaglio associato alla terapia;
• 042.9 Rottura prematura delle membrane, non specificata.