Fuoriuscita prematura di liquido amniotico

La rottura prematura delle membrane è la rottura spontanea delle stesse prima dell'inizio del travaglio in periodi di gravidanza dalla 22a alla 42a settimana. L'incidenza della rottura prematura delle membrane varia dal 10 al 15% a seconda dell'epoca gestazionale.

Il liquido amniotico è un ambiente biologicamente attivo che circonda il feto, intermedio tra esso e il corpo della madre, e svolge diverse funzioni durante la gravidanza e il travaglio. Normalmente, la sua quantità è di circa 600 ml; le fluttuazioni dipendono dall'età gestazionale: da 300 ml (a 20 settimane) a 1500 ml (a 40 settimane). Nella gravidanza a termine, il liquido amniotico è un prodotto della secrezione dell'epitelio amniotico, della trasudazione dai vasi della membrana decidua e della funzione dei reni fetali, ed è escreto attraverso le vie placentari e paraplacentari. In 1 ora, 200-300 ml di liquido amniotico vengono sostituiti e completati entro 3-5 ore. Inoltre, il liquido amniotico è la parte più importante del sistema di difesa, prevenendo effetti meccanici, chimici e infettivi. Nella gravidanza fisiologica, il liquido amniotico rimane sterile. Il liquido amniotico ha attività antimicrobica dovuta alla produzione di interferone da parte delle membrane fetali, contiene lisozima, anticorpi contro alcuni tipi di batteri e virus e immunoglobuline.

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Cause di rottura prematura delle membrane

Esistono diverse cause per l'eziologia della rottura prematura delle membrane:

• infezione (amnionite, ervicite, vaginite da streptococco o altra eziologia);
• distensione uterina (polidramnios e/o gravidanza multipla);
• bacino stretto;
• inserimento in estensione della testa;
• presentazione podalica;
• posizione errata;
• malformazioni fetali;
• cambiamenti strutturali nei tessuti (dovuti ad un consumo insufficiente di acido ascorbico e di microelementi, in particolare rame);
• infortunio.

Il fattore più comune è infettivo. L'infezione cervicale ascendente e vaginale porta alla proliferazione di batteri che secernono collagenasi, riducendo la resistenza e l'elasticità delle membrane fetali.

È stato stabilito un legame diretto tra l'assunzione di vitamina C e il grado di degradazione del collagene che porta alla rottura prematura delle membrane. È stato inoltre riscontrato un legame con il livello di fattore insulino-simile nelle secrezioni vaginali, il cui aumento aumenta significativamente il rischio di rottura prematura delle membrane. Su questa base, è stato confermato il ruolo dell'acido ascorbico, dell'α-tocoferolo, del retinolo e del beta-carotene nella prevenzione della rottura prematura delle membrane. Inoltre, è stato dimostrato che la resistenza meccanica della vescica fetale dipende dal contenuto di fosfolipidi tensioattivi (surfattante amniotico).

Con l'inizio del travaglio, l'attività battericida del liquido amniotico diminuisce; può ritardare lo sviluppo dei microrganismi solo per 3-12 ore, diventando successivamente un terreno fertile per la loro riproduzione.

Con la rottura delle membrane fetali, la possibilità che microrganismi penetrino nel liquido amniotico aumenta significativamente fino al momento del parto. Se il periodo anidro dura più di 6 ore, il 50% dei bambini nasce infetto; se dura più di 18 ore, la contaminazione del liquido amniotico aumenta drasticamente. Lo sviluppo di corioamnionite e complicanze infettive postpartum si osserva nel 10-15% dei casi, nonostante le misure preventive adottate.

La complicanza più comune del travaglio con rottura prematura delle membrane è la debolezza durante il travaglio. La debolezza primaria durante il travaglio si osserva 5,7 volte più frequentemente, mentre la debolezza secondaria è 4 volte più frequente rispetto al travaglio fisiologico. Ciò è dovuto al mancato aumento della concentrazione di prostaglandine dopo la rottura prematura delle membrane, all'inibizione dei processi di perossidazione lipidica, all'insufficienza di ossitocina e alla bassa produzione di prostaglandine da parte delle cellule coriali a causa dell'elevata produzione di progesterone.

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Diagnosi di rottura prematura delle membrane

Esaminando la cervice con uno specchio, si rileva visivamente il liquido amniotico che fuoriesce dal canale cervicale. In caso di difficoltà nella diagnosi, si esaminano in modo differenziale il liquido amniotico e l'urina, l'aumentata secrezione di liquido amniotico e le ghiandole cervicali prima del parto utilizzando uno o più dei seguenti test:

• nitrazina. Alcune gocce di liquido prelevato dalla vagina vengono applicate su una striscia di carta alla nitrazina. Se è presente liquido amniotico, la carta diventa blu scuro;
• Test della felce: fenomeno di formazione di un motivo a foglia di felce (arborizzazione). Si utilizza un tampone di cotone per raccogliere il materiale dall'orifizio uterino esterno del canale cervicale, se ne applica uno strato sottile su un vetrino pulito, dopodiché il preparato viene essiccato all'aria per 5-7 minuti. Il preparato viene esaminato al microscopio a basso ingrandimento. La determinazione della cristallizzazione a forma di foglia di felce o di una struttura ad albero conferma la presenza di liquido amniotico. La "foglia di felce" che si forma durante l'arborizzazione del liquido amniotico presenta più rami rispetto all'arborizzazione del muco cervicale. Il test della felce è considerato più accurato del test della nitrazina;
• citologico. La rilevazione di cellule del liquido amniotico in uno striscio vaginale dà meno falsi positivi rispetto al test alla nitrazina e può essere il metodo più accurato per confermare la diagnosi;
• Determinazione del pH mediante striscia reattiva. Il liquido amniotico ha una reazione alcalina (pH 7,0-7,5) e il contenuto vaginale è normalmente acido (pH 4,0-4,4). Si utilizza un tampone di cotone sterile per raccogliere il materiale dall'orifizio esterno della cervice e applicarlo su una striscia reattiva. Se la striscia diventa blu-verde (pH 6,5) o blu (pH 7,0), ciò indica la presenza di liquido amniotico nel materiale in esame. Sono possibili risultati falsi positivi se sangue, urina o antisettici entrano in contatto con il materiale in esame;
• Esame degli strisci vaginali secondo il metodo di LS Zeyvang. 1-2 gocce di contenuto vaginale vengono applicate su un vetrino e vengono aggiunte 1-2 gocce di una soluzione acquosa di eosina all'1%, quindi si osserva al microscopio ottico a basso ingrandimento. In caso di perdita di liquido amniotico, si individuano gruppi di cellule anucleate non colorate dell'epidermide fetale tra le cellule epiteliali rosa brillante del contenuto vaginale e gli eritrociti presenti nel liquido in esame, che non accettano il colorante a causa della vernice caseosa;
• Ecografia. Se viene rilevata una quantità sufficiente di liquido amniotico, la diagnosi di rottura prematura delle membrane è dubbia. In caso di rilevamento di oligoidramnios e di almeno un test positivo per il liquido amniotico, la diagnosi di rottura prematura delle membrane viene stabilita.

Il travaglio spontaneo (senza tentativi di indurlo) durante la gravidanza a termine si sviluppa nel 70% delle donne in gravidanza durante le prime 24 ore dal momento della scoperta della rottura delle membrane e nel 90% entro le prime 48 ore. In questi casi, la tattica di attesa, in assenza di manifestazioni cliniche di infezione e di una tempestiva profilassi antibiotica, non aumenta la frequenza di complicanze purulente-infiammatorie nella madre e nel neonato.

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Gestione delle donne in gravidanza con rottura prematura delle membrane

Il ricovero in un ospedale ostetrico di III livello è richiesto dalla 22a alla 34a settimana di gravidanza. Prima di trasferire una donna incinta da ospedali ostetrici di I-II livello a strutture di III livello, vengono eseguiti una visita ostetrica esterna, un esame della cervice con specchietti e l'auscultazione del battito cardiaco fetale. Se viene confermata la rottura prematura delle membrane, è necessario iniziare la prevenzione della sindrome da distress respiratorio: il desametasone viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 6 mg ogni 12 ore, per un ciclo di 24 mg (A) o il betametasone alla dose di 12 mg ogni 24 ore, per un ciclo di 24 mg (A).

A partire dalla 35a settimana di gravidanza, il parto può essere effettuato in strutture sanitarie di II livello, se necessario, contattando un consulente di una struttura sanitaria che fornisce assistenza di livello superiore.

Le principali fasi dell'esame in ospedale durante il ricovero:

• determinazione dell'età gestazionale;
• determinazione del tempo approssimativo di rottura delle membrane sulla base dei dati anamnestici;
• diagnosi della presenza del travaglio mediante metodi di esame esterno;
• esame della cervice mediante speculum (l'esame vaginale non viene eseguito in assenza di travaglio e controindicazioni alla gestione dell'attesa della donna incinta);
• conferma della diagnosi mediante metodi di laboratorio nei casi dubbi;
• Ecografia con determinazione del volume del liquido amniotico;
• esame batterioscopico delle secrezioni vaginali con colorazione di Gram degli strisci.

Gestione delle donne in gravidanza con rottura prematura delle membrane

A seconda dell'età gestazionale, della patologia concomitante, della situazione ostetrica e della storia ostetrico-ginecologica, viene selezionata una tattica di gestione individuale.

In tutti i casi, la paziente e la sua famiglia devono ricevere informazioni dettagliate sulle condizioni della donna incinta e del feto, sui benefici e sui possibili rischi dell'uno o dell'altro metodo di ulteriore gestione della gravidanza, e ottenere il consenso scritto della paziente.

La gestione dell'attesa (senza induzione del travaglio) può essere scelta:

• nelle donne in gravidanza con un basso grado di rischio perinatale e ostetrico previsto;
• se le condizioni del feto sono soddisfacenti;
• in assenza di segni clinici e di laboratorio di corioamnionite (aumento della temperatura corporea oltre i 38 °C, odore specifico del liquido amniotico, frequenza cardiaca fetale superiore a 170 battiti al minuto; la presenza di due o più sintomi costituisce il fondamento per stabilire una diagnosi di corioamnionite);
• in assenza di complicazioni dopo la rottura del liquido amniotico (prolasso del cordone ombelicale, distacco di placenta e presenza di altre indicazioni al parto urgente).

Se si opta per un approccio attendista, nell'ospedale ostetrico devono essere eseguiti i seguenti accertamenti:

• misurare la temperatura corporea di una donna incinta due volte al giorno;
• determinazione del numero dei leucociti nel sangue periferico in base al decorso clinico, ma non meno di una volta al giorno;
• esame batterioscopico delle secrezioni vaginali una volta ogni tre giorni (con conteggio del numero di leucociti nello striscio);
• monitoraggio delle condizioni del feto mediante auscultazione due volte al giorno e, se necessario, registrazione del CTG almeno una volta al giorno a partire dalla 32a settimana di gravidanza;
• avvisare la donna incinta della necessità di eseguire autonomamente un test del movimento fetale e di contattare il medico di turno in caso di variazione dell'attività motoria fetale (troppo lenta o troppo vigorosa);
• somministrazione profilattica di penicilline semisintetiche o cefalosporine di seconda generazione in dosi terapeutiche medie dal momento del ricovero per 5-7 giorni in assenza di segni di infezione nella donna gravida.

A 22-25 settimane di gravidanza:

• il monitoraggio delle condizioni della donna incinta e del feto senza effettuare un esame ostetrico interno viene effettuato nelle condizioni di un ospedale ostetrico di terzo livello di assistenza medica;
• Terapia antibatterica fin dal momento del ricovero in ospedale ostetrico.

Tra la 26a e la 34a settimana di gravidanza:

• il monitoraggio delle condizioni della donna incinta e del feto senza effettuare un esame ostetrico interno viene effettuato nelle condizioni di un ospedale ostetrico di terzo livello di assistenza medica;
• terapia antibatterica fin dal momento del ricovero in ospedale ostetrico;
• Prevenzione della sindrome da distress respiratorio fetale mediante somministrazione intramuscolare di desametasone alla dose di 6 mg ogni 12 ore (per un ciclo di 24 mg) o betametasone alla dose di 12 mg ogni 24 ore (per un ciclo di 24 mg). Non vengono effettuati cicli ripetuti di prevenzione.

A 35-36 settimane di gravidanza:

• sono possibili tattiche attendiste o attive;
• se le condizioni della gestante e del feto sono soddisfacenti e non ci sono indicazioni per un parto operativo, l'osservazione viene effettuata senza visita ostetrica interna presso strutture sanitarie di II-III livello di assistenza medica;
• La terapia antibatterica inizia dopo 18 ore dal periodo anidro;
• se entro 24 ore non si sviluppa un travaglio spontaneo, viene eseguita una visita ostetrica interna;
• con una cervice matura, l'induzione del travaglio inizia al mattino (non prima delle 6:00) con ossitocina o irostaglandine;
• in caso di cervice immatura, la preparazione al parto si effettua mediante somministrazione intravaginale di prostaglandina E2;
• Se indicato, il parto verrà eseguito tramite taglio cesareo.

A 37-42 settimane di gravidanza:

• se entro 24 ore non si sviluppa un travaglio spontaneo, viene eseguita una visita ostetrica interna;
• con una cervice matura, il travaglio viene indotto al mattino (non prima delle 6:00) con ossitopano o prostaglandina E2;
• in caso di cervice immatura, la preparazione al parto si effettua mediante somministrazione intravaginale di prostaglandina E2;
• Se ci sono indicazioni, il parto viene effettuato tramite taglio cesareo.

Tattiche di gestione delle donne in gravidanza con complicazioni infettive

In caso di sviluppo di corioamnionite è indicata l'interruzione della gravidanza.

Nel regime terapeutico, le cefalosporine di II-III generazione e il metronidazolo (o ornidazolo) vengono prescritti 30 minuti prima della somministrazione delle cefalosporine.

La modalità del parto è determinata dall'età gestazionale, dalle condizioni della donna incinta e del feto e dalla situazione ostetrica.

In caso di parto operativo, viene somministrata una terapia antibatterica intensiva secondo un regime terapeutico per almeno 7 giorni.

Pertanto, la rottura prematura delle membrane è accompagnata da una serie di gravi complicazioni, che richiedono il miglioramento delle tattiche di gestione del travaglio e di protezione prenatale del feto in questa patologia, la prevenzione delle malattie purulente-infiammatorie nella madre e nel neonato, nonché un'attenzione particolare nella gestione del periodo neonatale precoce.

Codice ICD-10

Secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie, 10a revisione (ICD-10), il codice per la rottura prematura delle membrane è 042:

• 042.0 Rottura prematura delle membrane entro 24 ore prima dell'inizio del travaglio;
• 042 1 Rottura prematura delle membrane, inizio del travaglio dopo 24 ore di periodo anidro;
• 042.2 Rottura prematura delle membrane, ritardo del travaglio associato alla terapia;
• 042.9 Rottura prematura delle membrane, non specificata.