Notifica e gestione dei partner sessuali con IST

Nella quasi totalità dei casi, i partner dei pazienti affetti da MST dovrebbero essere sottoposti a test. Se la diagnosi di una MST curabile è probabile, è necessario somministrare antibiotici appropriati anche in assenza di evidenza clinica di infezione e in attesa dei risultati degli esami di laboratorio. In molti stati, i dipartimenti sanitari locali o federali possono aiutare a identificare i partner dei pazienti affetti da determinate MST, in particolare HIV, sifilide, gonorrea e clamidia.

Gli operatori sanitari dovrebbero incoraggiare i pazienti affetti da IST a informare i propri partner sessuali di una possibile infezione, compresi quelli asintomatici, e a incoraggiarli a presentarsi in clinica per sottoporsi al test. Questo tipo di identificazione del partner è noto come "notifica al partner del paziente". Nei casi in cui la notifica al paziente potrebbe non essere efficace o possibile, il personale clinico dovrebbe informare i partner sessuali del paziente tramite "notifica consensuale" o tramite notifica domiciliare. La "notifica consensuale" è un metodo di identificazione del partner in base al quale il paziente accetta di informare i propri partner entro un periodo di tempo specificato. Se i partner non si fanno avanti entro questo periodo di tempo, si utilizza la notifica domiciliare, ovvero i partner indicati dal paziente infetto vengono identificati e assistiti dal personale sanitario.

Interrompere la catena di trasmissione è fondamentale per il controllo delle malattie sessualmente trasmissibili. La trasmissione e la reinfezione da malattie sessualmente trasmissibili curabili possono essere prevenute identificando i partner sessuali per la diagnosi, il trattamento, la vaccinazione e la consulenza. Quando i medici indirizzano i pazienti infetti ai dipartimenti sanitari locali o statali, personale qualificato può intervistarli per ottenere i nomi e le sedi di tutti i partner sessuali. Ogni dipartimento sanitario garantisce la riservatezza della partecipazione dei pazienti all'identificazione dei partner. Pertanto, data la riservatezza delle informazioni fornite, molti pazienti preferiscono che siano i funzionari della sanità pubblica a effettuare la notifica al partner. Tuttavia, i funzionari della sanità pubblica potrebbero non essere sempre in grado di fornire una profilassi adeguata ai contatti di tutti i pazienti con malattie sessualmente trasmissibili. Nelle situazioni in cui il numero di partner i cui nomi potrebbero non essere noti ai pazienti è elevato, come nel caso di individui che si prostituiscono in cambio di droga, lo screening attivo delle malattie sessualmente trasmissibili (MST) nei soggetti ad alto rischio può essere più efficace nell'interrompere la trasmissione rispetto agli sforzi di identificazione del partner da parte degli operatori sanitari. Le raccomandazioni per la gestione dei partner sessuali e le raccomandazioni per l'identificazione dei partner per specifiche IST sono incluse nelle sezioni pertinenti di questa guida.

Registrazione delle malattie sessualmente trasmissibili e riservatezza

L'identificazione accurata e la segnalazione tempestiva dei casi di malattie sessualmente trasmissibili (MST) sono parte integrante di un efficace controllo della malattia. La segnalazione è importante per valutare l'andamento della malattia, allocare risorse appropriate e aiutare le autorità sanitarie locali a identificare i partner sessuali potenzialmente infetti. I casi di MST/HIV e AIDS devono essere segnalati secondo le normative locali.

Sifilide, gonorrea e AIDS sono malattie a segnalazione obbligatoria in tutti gli stati. L'infezione da clamidia è soggetta a segnalazione nella maggior parte degli stati. Altre malattie sessualmente trasmissibili (MST), inclusa l'infezione asintomatica da HIV, variano a seconda dello stato e i medici devono essere a conoscenza degli obblighi di segnalazione locali. La segnalazione può essere basata su dati clinici e/o di laboratorio. Gli operatori sanitari che non hanno familiarità con le normative locali in materia di segnalazione sono invitati a consultare il proprio dipartimento sanitario locale o il programma statale per le MST per ottenere indicazioni.

La segnalazione dei casi di malattie sessualmente trasmissibili (MST) e HIV avviene in assoluta riservatezza e, nella maggior parte dei casi, i pazienti sono tutelati dalla legge contro le citazioni in giudizio forzate. Pertanto, prima di avviare la sorveglianza di un caso di MST, i funzionari del programma devono consultare il medico curante del paziente per verificare la diagnosi e il trattamento.

Donne incinte

La trasmissione intrauterina o perinatale di malattie sessualmente trasmissibili (MST) può causare la morte o gravi patologie del feto. È necessario informare la donna incinta e i suoi partner sessuali sulle MST e informarli della possibilità di infezione del neonato.

Test di screening consigliati

• Il test sierologico per la sifilide deve essere eseguito su tutte le donne in gravidanza alla prima visita durante la gravidanza. Nelle popolazioni in cui non è disponibile un'adeguata assistenza prenatale, il test rapido delle reagine plasmatiche (RPR) e il trattamento delle donne (se positive) devono essere eseguiti al momento della diagnosi di gravidanza. Lo screening deve essere ripetuto nel terzo trimestre e prima del parto per le pazienti ad alto rischio. Alcuni stati richiedono lo screening di tutte le donne prima del parto. Nessun neonato deve essere dimesso dall'ospedale a meno che la madre non abbia effettuato il test sierologico per la sifilide almeno una volta durante la gravidanza e, preferibilmente, nuovamente al momento del parto. Tutte le donne che hanno partorito un feto morto devono essere sottoposte al test per la sifilide.
• Il test sierologico per l'antigene di superficie del virus dell'epatite B (HBV) (HBsAg) deve essere eseguito in tutte le donne in gravidanza alla prima visita di controllo. Le donne con un risultato negativo per l'HBsAg che sono ad alto rischio di infezione da HBV (ad esempio, tossicodipendenti per l'HBV, pazienti con malattie sessualmente trasmissibili) dovrebbero ripetere il test per l'HBsAg nella fase avanzata della gravidanza.
• Il test per Neisseria gonorrhoeae deve essere eseguito alla prima visita in gravidanza per le donne a rischio o che vivono in aree ad alta prevalenza di N. gonorrhoeae. Il test deve essere ripetuto nel terzo trimestre di gravidanza per le donne che rimangono a rischio.
• Il test per la Chlamydia trachomatis deve essere eseguito nel terzo trimestre di gravidanza nelle donne a rischio aumentato (di età inferiore ai 25 anni, con un nuovo partner o più di un partner) per prevenire complicazioni postpartum nella madre e infezioni da clamidia nel neonato. Lo screening nel primo trimestre di gravidanza può prevenire gli effetti avversi dell'infezione da clamidia durante la gravidanza. Tuttavia, le prove di effetti avversi dell'infezione da clamidia durante la gravidanza sono minime. Se lo screening viene eseguito solo nel primo trimestre di gravidanza, l'infezione può verificarsi per un lungo periodo prima del parto.
• Il test dell'HIV dovrebbe essere proposto a tutte le donne incinte durante la loro prima visita.
• Lo screening per la vaginosi batterica (VB) all'inizio del secondo trimestre può essere preso in considerazione nelle donne asintomatiche ad alto rischio di parto pretermine (con una storia di parto pretermine).
• Il Pap test deve essere eseguito alla prima visita, a meno che non ne sia stato eseguito uno nella storia clinica dell'ultimo anno.

Altre domande

Altri problemi correlati alle malattie sessualmente trasmissibili da considerare includono:

• Nel trattamento di donne incinte affette da herpes genitale primario, epatite B, citomegalovirus primario (CMV), infezione da streptococco di gruppo B e donne affette da sifilide allergiche alla penicillina, potrebbe essere necessario indirizzarle a un consulente per la gestione di tali pazienti.
• Le donne in gravidanza positive all'HBsAg devono essere segnalate ai dipartimenti sanitari locali e/o statali per garantire che tali casi vengano segnalati al sistema di gestione dei casi di epatite e che i loro neonati ricevano un'adeguata profilassi. Inoltre, i contatti familiari e sessuali stretti della donna HBsAg positiva devono essere vaccinati.
• In assenza di lesioni durante il terzo trimestre di gravidanza, le colture di routine per il virus herpes simplex (HSV) non sono indicate nelle donne con una storia di herpes genitale ricorrente. Tuttavia, l'isolamento dell'HSV da tali donne durante il travaglio può orientare la gestione neonatale. Il taglio cesareo "profilattico" non è indicato nelle donne senza lesioni genitali attive al momento del travaglio.
• La presenza di verruche genitali non è un'indicazione al taglio cesareo.

Per una discussione più dettagliata di queste problematiche, così come di quelle relative alle infezioni non trasmesse sessualmente, vedere la Guida all’assistenza perinatale [6].

NOTA: Le linee guida per lo screening delle donne in gravidanza includono la Guida ai Servizi Clinici di Preventivazione, le Linee Guida per l'Assistenza Perinatale, il Bollettino Tecnico dell'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gonorrea e infezioni da Chlamydia trachomatis, le Raccomandazioni per la Prevenzione e la Gestione delle Infezioni da Chlamydia trachomatis e il Virus dell'Epatite B: Una Strategia Completa per Eliminare la Trasmissione negli Stati Uniti attraverso la Vaccinazione Universale Infantile: Raccomandazione del Comitato Consultivo per le Pratiche di Immunizzazione (ACIP). Queste fonti non forniscono sempre le stesse raccomandazioni. La Guida ai Servizi Clinici di Preventivazione raccomanda lo screening per la clamidia nelle pazienti a rischio, ma osserva che non sono stati determinati gli intervalli ottimali per i test. Ad esempio, le Linee Guida per l'Assistenza Perinatale raccomandano di eseguire il test alla prima visita e di ripeterlo nel terzo trimestre di gravidanza per la clamidia nelle donne ad alto rischio. Le raccomandazioni per lo screening delle malattie sessualmente trasmissibili (MST) nelle donne in gravidanza si basano sulla gravità della malattia e sul potenziale di complicanze, sulla prevalenza nella popolazione, sui costi, su considerazioni medico-legali (incluse le leggi statali) e su altri fattori. Le raccomandazioni per lo screening contenute in queste linee guida sono più ampie (ad esempio, sottoporre a screening un maggior numero di donne per un maggior numero di MST rispetto ad altre linee guida) e sono comparabili ad altre linee guida emanate dai CDC. I medici devono selezionare una strategia di screening appropriata alla popolazione e al suo contesto, in base ai propri obiettivi di rilevamento e trattamento delle MST.

Adolescenti

Gli operatori sanitari che si prendono cura di adolescenti affetti da malattie sessualmente trasmissibili devono tenere presenti alcune considerazioni riguardanti questi individui.

L'incidenza della maggior parte delle malattie sessualmente trasmissibili (MST) è più alta nella popolazione tra gli adolescenti; ad esempio, l'incidenza della gonorrea è più alta tra le ragazze di età compresa tra 15 e 19 anni. Studi clinici hanno dimostrato che anche la prevalenza delle infezioni da clamidia e, potenzialmente, dell'infezione da papillomavirus umano (HPV) è più alta tra gli adolescenti. Inoltre, i dati di sorveglianza indicano che il 9% degli adolescenti con epatite B ha riferito di aver avuto rapporti sessuali con qualcuno affetto da infezione cronica, ha avuto più partner sessuali o ha avuto rapporti prevalentemente omosessuali. Nell'ambito della strategia nazionale per fermare la diffusione dell'HBV negli Stati Uniti, l'ACIP raccomanda che tutti gli adolescenti siano vaccinati contro l'epatite B.

Gli adolescenti a più alto rischio di malattie sessualmente trasmissibili (MST) includono uomini gay, eterosessuali sessualmente attivi, clienti di cliniche per le MST e tossicodipendenti. Gli adolescenti sessualmente attivi più giovani (sotto i 15 anni) sono particolarmente a rischio di infezione. Gli adolescenti sono ad alto rischio di contrarre MST perché hanno frequenti rapporti sessuali non protetti, sono biologicamente più suscettibili alle infezioni e incontrano molti ostacoli nel cercare assistenza medica.

Gli operatori sanitari dovrebbero riconoscere questi fattori di rischio e la generale mancanza di conoscenza e comprensione delle conseguenze delle malattie sessualmente trasmissibili tra gli adolescenti, e offrire una guida alla prevenzione primaria per aiutare i giovani a sviluppare comportamenti sessuali sani e prevenire modelli comportamentali che potrebbero compromettere la salute sessuale. Con poche eccezioni, tutti gli adolescenti negli Stati Uniti hanno il diritto di acconsentire a test e trattamenti riservati per le malattie sessualmente trasmissibili. Il trattamento in queste condizioni può essere fornito senza il consenso dei genitori o persino senza la loro notifica. Inoltre, nella maggior parte degli stati, gli adolescenti possono acconsentire alla consulenza e ai test per l'HIV. Il diritto di acconsentire alla vaccinazione varia a seconda dello stato. Alcuni stati non richiedono il consenso dei genitori per le vaccinazioni, così come i trattamenti per le malattie sessualmente trasmissibili. Gli operatori sanitari dovrebbero riconoscere l'importanza della riservatezza per gli adolescenti e fare ogni sforzo per garantirla quando si trattano le malattie sessualmente trasmissibili negli adolescenti.

Lo stile e il contenuto della consulenza e dell'educazione sanitaria dovrebbero essere personalizzati per l'adolescente. Il colloquio dovrebbe essere appropriato al suo sviluppo e concentrarsi sull'identificazione di comportamenti a rischio, come l'uso di droghe o la promiscuità. Una consulenza attenta e un'anamnesi accurata sono particolarmente importanti per gli adolescenti, che potrebbero non essere consapevoli che i loro comportamenti includono fattori di rischio. L'assistenza e la consulenza dovrebbero essere fornite con compassione e senza pregiudizi.

Bambini

Il trattamento dei bambini affetti da malattie sessualmente trasmissibili (MST) richiede una stretta collaborazione tra medici, laboratori e agenzie per la protezione dell'infanzia. Le indagini, se necessarie, devono essere eseguite tempestivamente. Alcune infezioni, come gonorrea, sifilide e clamidia, se contratte dopo il periodo neonatale, sono attribuibili quasi al 100% a rapporti sessuali. Per altre, come l'infezione da HPV e la vaginite, l'associazione con i rapporti sessuali è meno chiara (vedere Abuso sessuale e MST).

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