Screening del cancro del collo dell'utero nelle donne che si presentano agli ambulatori per le malattie sessualmente trasmissibili o che hanno una storia di malattie sessualmente trasmissibili.

Le donne con una storia di malattie sessualmente trasmissibili (MST) hanno un rischio maggiore di sviluppare un cancro cervicale, e le donne che si rivolgono a centri per le MST possono presentare caratteristiche che le espongono a un rischio ancora più elevato. Studi di prevalenza hanno rilevato che le donne che si rivolgono a centri per le MST hanno una probabilità circa cinque volte maggiore di presentare lesioni precancerose rispetto alle donne che si rivolgono a centri per la pianificazione familiare.

Il Pap test (test di Papanicolaou) è un test di screening efficace e relativamente poco costoso per il cancro cervicale invasivo, le lesioni intraepiteliali squamose (SIL)* e le lesioni cervicali precancerose. Le linee guida per lo screening dell'American College of Obstetricians and Gynecologists e dell'American Cancer Society raccomandano il Pap test annuale nelle donne sessualmente attive. Sebbene queste linee guida affermino che in alcune situazioni possa essere appropriato un Pap test meno frequente, le donne che si presentano ai centri per le malattie sessualmente trasmissibili o che hanno una storia di malattie sessualmente trasmissibili dovrebbero sottoporsi a screening annuale perché presentano un rischio maggiore di cancro cervicale. Inoltre, i rapporti dei centri per le malattie sessualmente trasmissibili indicano che molte donne non comprendono lo scopo e l'importanza del Pap test e molte donne che si sottopongono a visite vaginali credono di averlo eseguito quando in realtà non lo hanno fatto.

*Nel 1998, il Bethesda System for Reporting Cytologic Diagnosis of Cervical and Vaginal Abnormalities ha introdotto i termini "lesioni intraepiteliali squamose" (SIL) di basso grado e di alto grado. Il termine "SIL di basso grado" si riferisce alle alterazioni cellulari associate all'HPV e alla displasia lieve/neoplasia intraepiteliale cervicale di tipo 1 (CIN I). Il termine "SIL di alto grado" si riferisce alla displasia moderata/CIN II, alla displasia grave/CIN III e al carcinoma in situ/CIN III.

Raccomandazioni

Quando si esegue un esame vaginale per lo screening delle malattie sessualmente trasmissibili, il medico dovrebbe chiedere alla paziente i risultati del Pap test più recente e discutere con lei le seguenti informazioni:

• Lo scopo del Pap test e la sua importanza,
• Le è stato fatto un Pap test durante la visita clinica?
• La necessità di un Pap test annuale e
• I recapiti di un medico o di una clinica presso cui effettuare il Pap test e la possibilità di controlli successivi (se durante l'esame non è stato eseguito il Pap test).

Se una donna non si è sottoposta a Pap test negli ultimi 12 mesi, è opportuno eseguirne uno nell'ambito di un esame vaginale di routine. Il medico curante deve essere consapevole del fatto che, dopo un esame vaginale, molte donne credono di aver eseguito un Pap test quando in realtà non è così, e potrebbero quindi riferire di averlo eseguito di recente. Pertanto, nei centri per le malattie sessualmente trasmissibili (MST), il Pap test dovrebbe sempre essere eseguito nell'ambito di un esame clinico di routine per le donne che non hanno una cartella clinica di un Pap test normale negli ultimi 12 mesi (sia in clinica che tramite un sistema centralizzato).

Si consiglia di inviare alla paziente una nota informativa sull'importanza del Pap test e sul fatto che è stato eseguito durante la visita. Se possibile, si consiglia di inviare alla paziente una copia del modulo con i risultati del Pap test.

Osservazione di follow-up

Cliniche e operatori sanitari che eseguono lo screening con Pap test hanno la possibilità di utilizzare laboratori di citopatologia che riportano i risultati secondo il Sistema Bethesda. Se i risultati del Pap test sono anomali, le pazienti devono essere trattate secondo le raccomandazioni delle Linee Guida Intermedie per la Gestione della Citologia Cervicale Anomala pubblicate dalla Task Force del National Cancer Institute, riassunte di seguito. Se il Pap test rivela caratteristiche di PIP di alto grado, è necessario eseguire un esame colposcopico del tratto riproduttivo inferiore e, se indicato, una biopsia mirata. Se il Pap test rivela PIP scarsamente differenziata o cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASCU), il follow-up può essere effettuato senza colposcopia se il follow-up non è disponibile presso la struttura o se l'esame colposcopico può aggravare la procedura. In generale, si raccomanda di ripetere il Pap test ogni 4-6 mesi per 2 anni fino all'ottenimento di tre risultati negativi consecutivi. Se i Pap test ripetuti rivelano una patologia persistente, sono indicate la colposcopia e la biopsia mirata sia per la PIP scarsamente differenziata che per l'ASCU. Nelle donne con diagnosi di ASCU associata a un grave processo infiammatorio, i Pap test ripetuti vengono eseguiti dopo 2-3 mesi e successivamente ogni 4-6 mesi per 2 anni, fino all'ottenimento di tre risultati negativi consecutivi. Se viene rilevata un'infezione specifica, è necessario eseguire esami di follow-up dopo un trattamento appropriato. In tutti i casi di follow-up, quando vengono eseguiti Pap test ripetuti, i risultati non solo devono essere negativi, ma devono anche essere interpretati dal laboratorio come "soddisfacenti".

Poiché il follow-up clinico delle pazienti con Pap test anomali con colposcopia e biopsia è al di là delle capacità di molte cliniche pubbliche, comprese la maggior parte delle cliniche per le malattie sessualmente trasmissibili, nella maggior parte dei casi le donne con PIP di alto grado o PIP o APCNS persistentemente di basso grado richiederanno l'invio ad altre cliniche per colposcopia e biopsia. Le cliniche e gli operatori che offrono lo screening del Pap test ma non forniscono un adeguato follow-up colposcopico per i Pap test anomali dovrebbero istituire meccanismi di invio ad altre strutture che possano 1) garantire una valutazione e un trattamento appropriati per la paziente e 2) comunicare i risultati di questa valutazione al medico o ad altri operatori. Le cliniche e gli operatori che forniscono il follow-up delle pazienti con Pap test ripetuti dovrebbero sviluppare protocolli per identificare le donne che hanno perso i loro invii iniziali per il follow-up e utilizzarli di routine. I risultati del Pap test e il tipo e l'ubicazione della struttura a cui la paziente viene inviata devono essere chiaramente registrati nella cartella clinica della paziente. Le tecniche di colposcopia e biopsia devono essere apprese a livello locale, soprattutto quando i pazienti non possono essere visitati in altre strutture e non vi è alcuna garanzia di follow-up.

Altre considerazioni per la gestione del paziente

Altre considerazioni riguardanti il Pap test includono quanto segue:

• Il Pap test non è un test di screening efficace per le malattie sessualmente trasmissibili;
• Se una donna ha le mestruazioni, il Pap test deve essere rimandato e si deve consigliare alla donna di ripetere l'esame il prima possibile;
• La presenza di secrezioni mucopurulente può alterare l'esito del Pap test. Tuttavia, se non vi è alcuna garanzia che la donna tornerà per un controllo, il Pap test deve essere eseguito dopo aver rimosso le secrezioni con un batuffolo di cotone imbevuto di soluzione salina.
• Le donne con verruche genitali esterne non hanno bisogno di sottoporsi a Pap test più frequentemente rispetto alle donne che non hanno verruche (tranne in casi specifici).
• Nelle cliniche per le malattie sessualmente trasmissibili o in altri contesti in cui vengono raccolti campioni per la coltura o altri test per le malattie sessualmente trasmissibili, il Pap test dovrebbe essere l'ultimo esame eseguito.
• Le donne che hanno subito un'isterectomia non hanno bisogno di sottoporsi a un Pap test annuale, anche se la procedura è stata eseguita per cancro cervicale o lesioni precancerose. In questo caso, si consiglia alle donne di tornare per un controllo di controllo con il proprio medico curante.
• Gli operatori sanitari che ricevono una formazione di base sulla raccolta del Pap test e le cliniche che utilizzano misure semplici per garantire una raccolta di Pap test di qualità ottengono meno Pap test insoddisfacenti.
• Sebbene in futuro i test HPV specifici per tipo possano acquisire rilevanza clinica per identificare pazienti ad alto e basso rischio di cancro cervicale, il valore di questo test per la pratica clinica è attualmente incerto e non è raccomandato.

Note speciali

Gravidanza

Le donne incinte dovrebbero sottoporsi al Pap test come parte della loro routine prenatale. È possibile utilizzare uno spazzolino per ottenere il Pap test nelle donne incinte, ma è necessario fare attenzione a non danneggiare il tappo mucoso.

Infezione da HIV

Studi recenti hanno dimostrato una maggiore prevalenza di PIP nelle donne con infezione da HIV e molti esperti ritengono che l'HIV possa contribuire alla progressione delle lesioni precancerose in carcinoma cervicale invasivo. Le seguenti raccomandazioni per lo screening con Pap test nelle donne con infezione da HIV si basano in parte sui consigli degli esperti sul trattamento e la cura delle donne con carcinoma cervicale e infezione da HIV e sono coerenti con le raccomandazioni contenute in altre linee guida USPHS.

Dopo aver raccolto un'anamnesi completa di pregresse patologie cervicali, le donne con infezione da HIV devono sottoporsi a un esame pelvico completo, che include un esame pelvico e un Pap test, nell'ambito di una visita medica generale. Il Pap test deve essere eseguito due volte nel primo anno dopo la diagnosi di infezione da HIV e, se normale, una volta all'anno in seguito. Se i risultati del Pap test sono anomali, tali pazienti devono essere gestite secondo le Linee Guida Intermedie per la Gestione della Citologia Cervicale Anomala. Le donne con diagnosi citologica di PIP ben differenziata o carcinoma a cellule squamose devono sottoporsi a colposcopia e biopsia mirata. L'infezione da HIV non è un'indicazione alla colposcopia nelle donne con Pap test normali.

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