Condizioni anatomiche e tipo di lifting da eseguire

La decisione fondamentale sul tipo di intervento di lifting facciale da eseguire su un determinato paziente si basa principalmente sulle condizioni del paziente, rilevate durante l'esame obiettivo durante la visita. Non tutti i pazienti richiedono la stessa procedura chirurgica per ottenere un risultato soddisfacente. Esistono tre tipi fondamentali di procedure di lifting facciale, basate sulle categorie generali di intervento chirurgico necessarie per ottenere un risultato soddisfacente. Questo capitolo descriverà le procedure che prevedono una dissezione minima, la creazione di pieghe o suture sovrapposte dello SMAS sottostante, il trattamento del platisma o la penetrazione più profonda nel viso, incluso un approccio sottoperiosteo. La maggior parte delle decisioni viene presa in base alle condizioni del paziente e alle aspettative del chirurgo sui risultati a lungo termine dell'intervento.

L'idea fondamentale del lifting si basa principalmente su determinate relazioni anatomiche dei tessuti. L'elasticità e le condizioni della pelle sovrastante, incluso il grado di danno solare e la formazione di rughe, sono importanti. È necessario tenere conto del rapporto con il grasso sottocutaneo, inclusi i cambiamenti di posizione dovuti alla gravità, il rilassamento cutaneo vero e proprio o l'accumulo e la distribuzione anomali. La struttura fasciale del viso, del terzo medio del viso e del collo è tale che la muscolatura facciale è avvolta da una fascia continua che si estende fino alla regione parotide. Questa fascia, che delimita il platisma, è lo SMAS, descritto per la prima volta da Mitz e Peyronnie come una rete contrattile e fibromuscolare dinamica. La fascia che si trova ancora più in profondità è lo strato superficiale della fascia profonda del collo, che avvolge e ricopre il muscolo sternocleidomastoideo e i tessuti parotidei. Si trova al di sopra dello strato superficiale della fascia del muscolo temporale e del periostio dell'osso frontale. Lo SMAS confina con il casco tendineo della volta cranica. Sul collo, anteriormente, il muscolo platisma può essere pettinato, formando anse di collegamento. Si notano spesso ptosi e divergenza dei margini anteriori del muscolo platisma, che formano striature sul collo. È molto importante la presenza di uno strato di SMAS, che consente di eseguire il lifting chirurgico del viso in un piano più profondo rispetto alle prime ritidectomie. In direzione cefalica e posteriore, solo la cute veniva isolata, separata, escissa e suturata, la quale, a causa del suo intrinseco fenomeno di creeping e contrazione inversa, spesso non veniva mantenuta in posizione per lungo tempo. Pertanto, quando l'intervento veniva eseguito solo in questo strato, l'efficacia del lifting chirurgico era di breve durata. La pelle, soprattutto nelle aree media e centrale del viso, è direttamente collegata allo SMAS da robuste fibre fibrose del derma. Spesso queste fibre sono accompagnate da vasi che penetrano dai sistemi vascolari profondi nel plesso cutaneo superficiale. È facile dimostrare che sollevando e muovendo lo strato dello SMAS, con le sue connessioni integrali al platisma e ai muscoli medi del viso, si solleva e si muove la pelle allo stesso modo. Il vettore superoposteriore di tensione di questa fascia sposta i tessuti facciali in una posizione che conferisce un aspetto più giovanile. Gli effetti della gravità su queste strutture anatomiche vengono corretti direttamente dalla chirurgia del lifting.

È inoltre importante comprendere le relazioni anatomiche dei rami nervosi sensoriali e motori del viso, che garantiscono la sensibilità cutanea e il funzionamento dei muscoli facciali. Questo vale anche per le conseguenze del lifting chirurgico per tutti i pazienti, poiché la perdita di sensibilità e le parestesie, solitamente temporanee, possono diventare permanenti. Il quinto paio di nervi cranici è responsabile della sensibilità delle superfici cutanee di viso, testa e collo. Il fatto che qualsiasi tipo di lifting chirurgico richieda la separazione di una determinata porzione cutanea nelle aree parotide e retroauricolare rende necessaria la disconnessione dell'innervazione di questa parte del viso. Di solito, se il ramo principale del grande nervo auricolare non è danneggiato, la sensibilità cutanea viene ripristinata in un tempo relativamente breve. Il paziente può notarlo nelle prime 6-8 settimane, ma a volte il recupero completo richiede da 6 mesi a un anno. In rari casi, il paziente può lamentare una generale diminuzione della sensibilità cutanea rispetto al livello preoperatorio per oltre un anno. La reinnervazione simpatica e parasimpatica della pelle avviene più rapidamente nel periodo postoperatorio. Sebbene la sede più comune di lesione durante un lifting facciale sia il grande nervo auricolare, all'intersezione con il muscolo sternocleidomastoideo, questo raramente provoca una perdita permanente di sensibilità nell'orecchio e nella cute parotidea. Una lesione diretta a questo ramo nervoso, molto grande e prominente, può verificarsi durante la separazione della cute dalle sue inserzioni sulla fascia superficiale del muscolo sternocleidomastoideo, mediante incisione di quest'ultima. Se la lesione viene individuata durante l'intervento chirurgico, è indicata la sutura del nervo; il recupero funzionale è previsto entro 1-2 anni.

I rami motori dei muscoli facciali sono potenzialmente a rischio durante il lifting chirurgico. I rami del nervo facciale diventano molto superficiali dopo essersi estesi oltre la fascia del massetere parotideo. Il ramo al confine della mandibola è a rischio all'intersezione tra il bordo osseo della mandibola, profondo al muscolo sottocutaneo, e lo strato superficiale della fascia profonda del collo. Le tecniche che richiedono la separazione dello strato profondo comportano la sottosezione dello SMAS nella parte media del viso, con il rischio di danneggiare i rami dei muscoli orbicolare, zigomatico e buccinatore. Questi muscoli sono innervati dalle loro superfici interne e anche una dissezione sul piano profondo sarà più superficiale di loro. La visualizzazione diretta del nervo è una fase dell'intervento e sarà discussa più avanti in questo capitolo.

Durante un intervento di lifting facciale, con o senza lifting frontale, il ramo frontale del nervo facciale è il più frequentemente lesionato. A livello dell'arco zigomatico, si trova molto superficialmente e si spinge immediatamente più in profondità dei tessuti sottocutanei, sotto un sottile strato della porzione temporale dello SMAS, per poi innervare la superficie interna del muscolo frontale. Il rischio maggiore di lesione per questo ramo si verifica quando attraversa quest'area a circa 1,5-2 cm davanti all'orecchio, a metà strada tra il bordo laterale dell'orbita e il fascio di peli temporali. Per prevenire lesioni al nervo, è necessario che il chirurgo comprenda le relazioni anatomiche tra gli strati del viso e la regione temporale. È possibile sollevare la pelle fino all'angolo laterale dell'occhio, la pelle della regione parotidea che ricopre l'arco zigomatico, fino al muscolo orbicolare, e anche dissezionare direttamente nello strato sottocutaneo. Inoltre, il chirurgo può dissezionare liberamente sotto la fascia frontale, sotto il casco tendineo, superficialmente al periostio e alla fascia superficiale del muscolo temporale senza danneggiare il ramo frontale del nervo facciale, superficiale a questo strato avascolare. Tuttavia, a livello dell'arco zigomatico, è necessario procedere sotto il periostio, altrimenti si verificherà un danno al nervo facciale, che si trova nello stesso piano tissutale che ricopre l'arco zigomatico. La reinnervazione del muscolo frontale può verificarsi o meno se il nervo in quest'area è danneggiato.

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