Correzione delle cicatrici cutanee dopo interventi di chirurgia plastica

Le cicatrici cutanee, conseguenza inevitabile di qualsiasi lesione o intervento chirurgico, rappresentano uno dei gravi problemi della chirurgia plastica, poiché permangono per tutta la vita e in molti casi creano un evidente difetto estetico. In chirurgia estetica, i pazienti spesso sollevano lamentele sulla qualità delle cicatrici, e sono proprio le cicatrici potenziali a essere spesso la base per rifiutare l'intervento chirurgico, e le cicatrici reali per la sua esecuzione. Ecco perché è estremamente importante per un chirurgo plastico sapere quali cicatrici possono comparire dopo un particolare intervento e se è possibile migliorare l'aspetto di quelle esistenti.

Classificazione delle cicatrici

L'eccezionale diversità delle caratteristiche delle cicatrici ne rende difficile la classificazione, necessaria per una più chiara comprensione del problema nel suo complesso. Un'analisi completa delle caratteristiche delle cicatrici postoperatorie ha permesso all'autore di classificarle (a fini applicativi) in base a tipologia, sensibilità, estetica e impatto sulla funzionalità di organi e tessuti.

In base al loro aspetto, le cicatrici si dividono in profonde (interne) e superficiali (cutanee). Sono queste ultime l'argomento principale di questo capitolo.

Tipi di cicatrici cutanee

Le cicatrici normo- e atrofiche sono il risultato di una reazione normo- o ipoergica del tessuto connettivo al trauma, da un lato, e di condizioni relativamente favorevoli per la guarigione delle ferite, dall'altro. In base alle caratteristiche cliniche, si tratta di cicatrici ottimali che praticamente non alterano il rilievo generale della superficie cutanea, presentano un colorito pallido, una sensibilità normale o ridotta e un'elasticità prossima a quella dei tessuti normali.

Le cicatrici atrofiche differiscono da quelle normotrofiche principalmente per la loro posizione al di sotto del livello cutaneo circostante e per il loro spessore minore. Con una cicatrice di piccola larghezza, la differenza tra una cicatrice normotrofica e una atrofica è difficile da determinare.

Le cicatrici ipertrofiche sono tessuto connettivo maturo che sporge al di sopra del livello cutaneo circostante ed è ricoperto da uno strato di epidermide. La formazione di cicatrici ipertrofiche è conseguenza dell'influenza di due fattori principali: 1) una reazione eccessiva (iperergica) del tessuto connettivo al trauma, 2) condizioni relativamente sfavorevoli per la guarigione della ferita.

Tra questi ultimi, il ruolo di primo piano è svolto dallo stiramento longitudinale della cicatrice, prevalentemente di natura impulsiva, che si accompagna a iperproduzione nei tessuti di strutture fibrose orientate nella direzione della forza dominante.

A differenza delle cicatrici cheloidi, le cicatrici ipertrofiche non contengono aree di tessuto connettivo immaturo e non sono in grado di crescere rapidamente.

Cicatrici cheloidi. Un cheloide è un tumore cicatriziale isolato che si sviluppa spontaneamente su cute intatta o in sede di lesioni traumatiche. La formazione di cicatrici cheloidi riflette una reazione tissutale distorta al trauma; di solito si verificano in un contesto di riduzione degli indicatori di immunità generale e tissutale.

Le cicatrici cheloidi sono caratterizzate da caratteristiche morfologiche che possono essere suddivise in normali e patologiche.

Il primo gruppo include caratteristiche inerenti al tessuto normale: sequenza regolare della differenziazione dei fibroblasti, stabilità della struttura molecolare delle fibrille di collagene. Il secondo gruppo di caratteristiche riflette esclusivamente le caratteristiche patomorfologiche del tessuto connettivo delle cicatrici cheloidee: elevato numero di fibroblasti attivi, comprese le forme a cellule giganti; riduzione dei capillari; presenza di poliblasti nel tessuto connettivo; rigonfiamento mucoide delle fibre di collagene; assenza di fibre di elastina; assenza di plasmacellule negli infiltrati perivascolari; numero inferiore di mastociti e vasi rispetto alle cicatrici normali.

Le cicatrici cheloidi hanno una consistenza elastica, una superficie irregolare e leggermente rugosa. Ai margini della cicatrice, l'epidermide si ispessisce e cresce sotto forma di acantosi, senza mai staccarsi o sfaldarsi. La principale caratteristica clinica delle cicatrici cheloidi è la capacità di crescere costantemente, a volte lentamente, a volte al contrario rapidamente. Di conseguenza, il volume della parte esterna (che emerge dalla superficie cutanea) della cicatrice può essere diverse volte superiore al volume della sua parte intradermica.

Sebbene la formazione di una cicatrice cheloidea sia conseguenza di patologie generali, anche le condizioni locali ne influenzano in una certa misura lo sviluppo. Allo stesso tempo, in alcuni casi potrebbe non esserci una correlazione diretta tra condizioni locali e cicatrice cheloidea. Un esempio classico sono le cicatrici cheloidee che si formano in seguito alla perforazione del tessuto del lobo dell'orecchio per indossare gioielli.

Forma delle cicatrici cutanee

Le cicatrici più comuni sono lineari e arcuate. Spesso si presentano cicatrici figurate, la cui forma regolare è tipica delle cicatrici postoperatorie, mentre la forma irregolare è tipica delle cicatrici post-traumatiche. Una cicatrice a zigzag è quasi sempre il risultato di un intervento chirurgico. Le cicatrici piatte si distinguono per il fatto che occupano un'area ampia e si presentano con un danno tissutale esteso. Molto spesso, le cicatrici hanno una forma mista, che può essere la più bizzarra.

Sensibilità delle cicatrici cutanee

Nel primo periodo postoperatorio, la sensibilità delle cicatrici si riduce e si riassorbe gradualmente con la maturazione del tessuto cicatriziale. Pertanto, nel secondo-terzo mese, il tessuto cicatriziale giovane contiene un piccolo numero di fibre nervose che vi sono cresciute, rendendo la cicatrice insensibile. Successivamente, il numero di fibre nervose nella cicatrice aumenta e la sua sensibilità migliora. La sensibilità della cicatrice è individuale e dipende in larga misura dal suo spessore.

Un problema significativo sono le cicatrici con aumentata sensibilità, in particolare quelle dolorose. La loro formazione è associata a una maggiore sensibilità individuale delle fibre nervose ai traumi e a una sensibilità alterata delle terminazioni nervose danneggiate che terminano nel tessuto cicatriziale. Sono possibili le seguenti principali varianti di formazione di cicatrici dolorose.

Formazione di un neuroma doloroso relativamente grande (neuroma) direttamente all'interno o in prossimità di una cicatrice cutanea, quando rami relativamente grandi dei nervi cutanei vengono danneggiati. Questi neuromi dolorosi possono essere identificati e spostati in un'area non portante.

Sensibilità dolorosa della cicatrice. Non è dovuta tanto alla formazione di microneuroni sensibili all'interno del tessuto cicatriziale, quanto allo sviluppo di una sindrome neurodistrofica. In questo caso, i tentativi di trattamento chirurgico sono solitamente inefficaci e possono persino aggravare la sofferenza del paziente, poiché ogni nuova cicatrice aumenta l'area di irritazione.

L'effetto delle cicatrici cutanee sulla funzione delle parti del corpo

Spesso le cicatrici limitano i movimenti di varie parti del corpo umano, e ciò si verifica quando si trovano in zone anatomiche soggette a notevoli stiramenti.

Pertanto, le cicatrici che corrono parallele all'asse longitudinale dell'arto a livello delle grandi articolazioni con un'ampia escursione articolare sono soggette a ipertrofia, che spesso porta a una limitazione del movimento e costituisce la base per un intervento chirurgico. Lo stesso quadro si sviluppa spesso sulla superficie anteriore del collo e del viso. I tessuti delle palpebre sono particolarmente sensibili alle cicatrici, dove gli errori dei chirurghi sono spesso impossibili da eliminare completamente.

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