Sollevamento del seno (mastopessi)

Il rilassamento delle ghiandole mammarie è un processo naturale a cui il seno di una donna è soggetto per tutta la vita. La presenza di ptosi mammaria si parla solitamente di casi in cui il livello del capezzolo scende al di sotto del solco sottomammario.

In questo caso, se il volume del seno è normale o leggermente ridotto, si può ricorrere alla mastopessi, ovvero al lifting del seno.

I seni grandi e cadenti necessitano di una riduzione e non solo di una mastopessi.

L'eliminazione della ptosi mammaria richiede in ogni specifico caso un'analisi approfondita e una chiara comprensione di ciò che la paziente desidera ottenere dall'operazione.

Storia

Lo sviluppo di metodi di lifting del seno è associato allo sviluppo e all'implementazione di numerosi interventi e tecniche chirurgiche.

G. Letterman e MShurter (1978) hanno suddiviso tutte le operazioni proposte in quattro gruppi [11]:

• interventi solo sulla cute (asportazione della pelle in eccesso);
• fissazione del tessuto ghiandolare alla parete toracica anteriore;
• correzione della forma mediante suture sul tessuto ghiandolare;
• eliminazione della ptosi mediante aumento della ghiandola mediante endoprotesi.

Tra le numerose proposte e metodiche, è opportuno evidenziare le seguenti tecniche chirurgiche, che costituiscono la base dei moderni metodi di mastopessi.

• La fissazione del tessuto ghiandolare spostato verso l'alto con una sutura robusta ai tessuti densi del torace è stata introdotta da C. Girard (1910) come elemento obbligatorio dell'operazione di mastopessi.
• L'escissione della pelle in eccesso nel settore inferiore della ghiandola con spostamento verso l'alto del capezzolo e dell'areola fu proposta da F. Lotsch nel 1923.
• Miglioramento della forma della ghiandola mammaria mediante lo spostamento verso l'alto di un lembo dal tessuto del settore inferiore della ghiandola e la sua fissazione retromammaria alla parete toracica anteriore. Questa tecnica fu utilizzata per la prima volta da H. Gillies e H. Marino (1958), consentendo, oltre a creare un polo superiore della ghiandola più pieno, di mantenere il risultato dell'intervento per un periodo più lungo.
• Utilizzo di approcci che escludono la formazione di una cicatrice nella zona tra la ghiandola e lo sterno. Queste varianti dell'intervento sono state sviluppate da L. Dufourmentel e R. Mouly (1961), nonché da P. Regnault (1974).
• L'eliminazione della lieve ptosi delle ghiandole mammarie mediante l'impianto di endoprotesi è stata promossa da P. Regnault (1966).
• Asportazione della pelle in eccesso del seno attorno all'areola e miglioramento della sua forma, utilizzando esclusivamente l'approccio periareolare.

Patogenesi e classificazione della ptosi mammaria

Le cause principali del cedimento del seno includono:

• influenza della gravità;
• effetti ormonali sul tessuto ghiandolare, che possono portare sia ad un aumento che a una diminuzione del suo volume;
• fluttuazioni del peso corporeo del paziente;
• perdita di elasticità della pelle e dell'apparato legamentoso della ghiandola.

Normalmente, il capezzolo si trova sopra la piega sottomammaria e si trova a livello della parte centrale della spalla, a qualsiasi altezza della donna. La gravità della ptosi mammaria è determinata dal rapporto tra il capezzolo e il livello della piega sottomammaria e si distinguono le seguenti varianti:

• ptosi di primo grado - il capezzolo si trova a livello della piega sottomammaria;
• ptosi di secondo grado: il capezzolo si trova sotto il livello della piega sottomammaria, ma sopra il contorno inferiore della ghiandola;
• ptosi di terzo grado: il capezzolo si trova sul contorno inferiore della ghiandola ed è diretto verso il basso;
• pseudoptosi: il capezzolo si trova sopra la piega sottomammaria, la ghiandola mammaria è ipoplasica e la sua parte inferiore è abbassata;
• ptosi ghiandolare: il capezzolo si trova sopra la proiezione della piega sottomammaria, la ghiandola ha un volume normale e la sua parte inferiore.

Indicazioni, controindicazioni e pianificazione dell'intervento chirurgico

Per determinare la causa principale della ptosi mammaria, il chirurgo ne valuta le condizioni prima e dopo la gravidanza, nonché le fluttuazioni del peso corporeo della paziente. In genere, le esigenze delle donne per i risultati della mastopessi sono molto diverse e spesso si riducono al desiderio di mantenere le dimensioni e la forma del seno di prima della gravidanza.

Nella pratica clinica, un chirurgo si trova ad affrontare tre principali situazioni cliniche che determinano la strategia terapeutica del trattamento chirurgico: 1) la cute della ghiandola mammaria è leggermente alterata e sufficientemente elastica, ma la ghiandola mammaria è abbassata con volume insufficiente o normale; 2) la cute della ghiandola mammaria è tesa e anelastica, ma il volume della ghiandola mammaria è normale e 3) la cute della ghiandola mammaria è eccessivamente tesa, il seno ha un volume insufficiente o ridotto. Ciascuna delle situazioni cliniche menzionate è accompagnata da ptosi mammaria di varia gravità. Le candidate ideali per un lifting del seno sono le donne con volume normale e lieve ptosi mammaria. In caso di volume ghiandolare insufficiente e ptosi di grado I o pseudoptosi, è indicato l'impianto di endoprotesi. Una combinazione di endoprotesi e lifting del seno può essere consigliabile anche nelle pazienti con grave involuzione mammaria, associata a ptosi di grado II-III. In caso di ptosi ghiandolare delle ghiandole mammarie è necessario asportare il tessuto in eccesso nel settore inferiore della ghiandola con fissazione retromammaria obbligatoria della ghiandola alla fascia dei muscoli pettorali.

In presenza di un eccesso di volume delle ghiandole mammarie è indicata la mastoplastica riduttiva.

Le controindicazioni alla mastopessi possono includere cicatrici multiple sulle ghiandole mammarie, nonché gravi patologie fibrocistiche delle ghiandole mammarie. Tra i problemi comuni che limitano l'esecuzione dell'intervento rientrano malattie sistemiche e disturbi mentali.

Interventi di mastopessi

Il lifting verticale del seno offre buoni risultati nei casi di ptosi mammaria di grado I e II. La marcatura preoperatoria e la tecnica chirurgica sono per molti aspetti simili a quelle della mastoplastica riduttiva verticale. Tuttavia, vi sono alcune differenze. La depidermizzazione viene eseguita nell'area dell'intera marcatura fino al suo bordo inferiore. Il distacco dei lembi cutanei e adiposi della ghiandola viene eseguito allo stesso modo della mastoplastica riduttiva. Tuttavia, i tessuti della ghiandola abbassati, situati nelle sue sezioni inferiori, vengono poi spostati verso l'alto, ripiegati sotto la ghiandola distaccata e il bordo inferiore del lembo de-epidermizzato viene suturato alla fascia del muscolo grande pettorale a livello della II-III costa (Fig. 37.4.2). Successivamente, i bordi cutanei vengono riuniti e, se necessario, la forma della ghiandola viene "aggiustata", proprio come nella mastoplastica riduttiva.

La gestione postoperatoria è simile a quella descritta per l'intervento di riduzione del seno.

Tecnica B (secondo P. Regnault, 1974). Il lifting del seno proposto da P. Regnault fu chiamato "tecnica B" per la somiglianza dei segni preoperatori con la lettera maiuscola B. Questo metodo dà buoni risultati nei casi di ptosi mammaria di II e III grado e permette di evitare cicatrici che si estendono dalla ghiandola allo sterno.

Marcatura. Con la paziente in piedi, si traccia una linea dall'incisura giugulare attraverso il capezzolo e su questa linea si segna il punto B, situato a una distanza di 16-24 cm dal punto A, ma non oltre 3 cm dal livello della proiezione del solco sottomammario. Al di sotto del punto B si trova la nuova posizione dell'areola.

Successivamente, la marcatura viene eseguita con la paziente in posizione sdraiata. Si traccia il punto M, che si trova a una distanza di 8-12 cm dalla linea mediana. In questo caso, quest'ultima distanza dovrebbe essere la metà della distanza tra i punti A e B. Si traccia un cerchio della nuova areola con un diametro di 4,5 cm. Si traccia una linea di incisione sottomammaria (PP'), che si trova 1 cm sopra il solco sottomammario. Nessuna delle MK viene tracciata perpendicolarmente alla linea AB, che divide quest'ultima a metà. Quindi, i punti MVK vengono collegati da una linea ellittica. I punti T e T formano una linea parallela alla linea MK (in base alla posizione dei nuovi confini dell'areola). Si traccia la linea TT' attraverso il capezzolo. Questa linea aggiunge un rettangolo all'ellisse. Successivamente, si abbassa una linea perpendicolarmente dal punto M al solco sottomammario e si traccia una linea arcuata T'P tangente ad essa. In media, la sua lunghezza è di 5 cm.

Il chirurgo usa le dita per creare una piega cutanea che permette di marcare i punti C e C, che possono essere uniti dopo la rimozione della pelle in eccesso. Viene quindi applicata la linea TCP.

Tecnica operatoria. Dopo l'infiltrazione cutanea con una soluzione di lidocaina e adrenalina, l'area ombreggiata viene de-epidermizzata e al suo interno viene formato un lembo di almeno 7,5 cm di larghezza. Dopo il distacco del tessuto ghiandolare dal torace, questo lembo viene spostato verso l'alto e fissato retromammariamente alla fascia del muscolo grande pettorale a livello della seconda o terza costa. In questo modo, i tessuti spostati consentono la creazione di un polo superiore della ghiandola più riempito.

Successivamente, si forma un lembo di cute e grasso inferiore a partire dal quadrante laterale inferiore della ghiandola. A questo scopo, si allineano i punti TT' e CC e si asporta la cute in eccesso. La ferita viene chiusa applicando quattro suture all'areola alle ore 6, 12, 3 e 9 di un normale orologio, evitando lo spostamento rotazionale dei tessuti. I margini della ferita vengono allineati con una sutura intradermica interrotta in Vicryl n. 5/0. Per evitare lo stiramento della cicatrice postoperatoria periareolare, si applica una sutura a tabacco di tabacco non rimovibile in Prolene n. 4/0 nello strato profondo del derma. Successivamente, la ferita rimanente viene suturata strato per strato con Vicryl n. 3/0 e una sutura intradermica continua rimovibile in Prolene n. 4/0. La ferita viene drenata utilizzando un sistema di drenaggio attivo.

Gestione postoperatoria. I drenaggi vengono rimossi il 1°-2° giorno dopo l'intervento, la sutura continua viene rimossa 12 giorni dopo l'intervento. La forma definitiva del ferro si ottiene in 2-3 mesi. Durante questo periodo non si indossa il reggiseno.

Complicanze. Le complicanze postoperatorie sono sostanzialmente le stesse di quelle della mastoplastica riduttiva. Di particolare interesse per i chirurghi sono le complicanze postoperatorie tardive, in particolare la ptosi secondaria delle ghiandole mammarie, che può includere ptosi ghiandolare delle ghiandole mammarie, ptosi completa delle ghiandole mammarie e ptosi completa con perdita di volume delle ghiandole mammarie.

Nella maggior parte dei casi, la causa principale della ptosi mammaria ricorrente è una significativa perdita di peso corporeo. Pertanto, una perdita di 5 kg può influire significativamente sulla forma del seno di una donna. È opportuno informarla di questo prima dell'intervento. Altre cause di ptosi secondaria possono essere errori tecnici durante l'intervento: 1) lasciare un eccesso di pelle tirata nel settore inferiore della ghiandola e 2) la mancata fissazione dei tessuti della ghiandola mammaria dislocata ai tessuti del torace.

Nella ptosi secondaria completa delle ghiandole mammarie, la ptosi dell'intera ghiandola si osserva quando il complesso capezzolo-areola si trova al di sotto della proiezione del solco sottomammario. In questo caso, è necessario spostare capezzolo e areola in una nuova posizione, applicando tutti i principi del sollevamento delle ghiandole mammarie.

In caso di ptosi secondaria completa delle ghiandole mammarie, che si verifica a seguito di una diminuzione del loro volume, è sufficiente posizionare delle protesi sotto le ghiandole per eliminarne il cedimento.

Il rilassamento cutaneo della parte inferiore delle ghiandole mammarie viene eliminato semplicemente asportando la cute in eccesso nel settore inferiore della ghiandola o depotenziando la cute in eccesso con la sua piegatura e fissandola sotto la ghiandola con materiale non riassorbibile. La piega risultante impedisce inoltre il rilassamento della ghiandola.

In generale, il numero di complicanze dopo la mastopessi è significativamente inferiore rispetto alla mastoplastica riduttiva. Il cambiamento di forma e posizione delle ghiandole mammarie si completa generalmente entro il primo anno dall'intervento.