Sottotaglio e sollevamento della pelle

L'estensione del sottosquadro dipende dalla quantità di pelle in eccesso sul collo e, in una certa misura, sul viso. Con il lifting dello SMAS, l'estensione del sottosquadro è molto inferiore rispetto alle vecchie tecniche di ritidectomia classica. Un sottosquadro più ampio aumenta il rischio di interruzione dell'afflusso sanguigno e di sviluppo di piccoli sieromi, ematomi e irregolarità. Tuttavia, quando è presente un notevole eccesso di pelle e muscolo sottocutaneo sul collo, è spesso necessario separare la pelle dal muscolo sottostante e quindi suturarli in sequenza, ottenendo così il massimo miglioramento. In generale, il lifting dello SMAS e del tessuto facciale profondo è efficace e molto più sicuro rispetto alla separazione della pelle fino alla piega bucco-labiale. Sebbene alcuni chirurghi preferiscano ancora questa tecnica più vecchia, oggi è stato dimostrato che una separazione cutanea così ampia non è più efficace delle tecniche di trasferimento dello SMAS nella correzione delle guance e delle pieghe bucco-labiali profonde.

Il taglio sottocutaneo inizia nella zona retroauricolare e può essere eseguito con apposite forbici smussate, avanzando e allargando le mandibole. Un'alternativa è la dissezione diretta con un bisturi. È importante iniziare il taglio sottocutaneo in quest'area, al di sotto del livello dei follicoli piliferi, per evitare di danneggiarli e creare alopecia permanente. Tuttavia, quando la dissezione viene avanzata in avanti dall'attaccatura dei capelli dietro l'orecchio, dovrebbe essere piuttosto superficiale, appena sotto la pelle. Questo strato sottocutaneo è minimo nella zona retroauricolare e la pelle è a stretto contatto con la fascia del muscolo sternocleidomastoideo. Qui la pelle deve essere accuratamente separata fino a quando la dissezione non passa anteriormente a questo muscolo. Come accennato in precedenza, in questo punto può verificarsi una lesione del nervo grande auricolare a causa dell'assottigliamento dello strato sottocutaneo e della stretta aderenza del derma alla fascia. La dissezione viene quindi continuata nel piano sottocutaneo, superficialmente al muscolo platisma e anteriormente quanto necessario per la procedura del collo. Spesso il sottosquadro cutaneo è completo e si fonde con la cavità precedentemente creata nella zona sottomentoniera. Sebbene la pelle possa essere isolata leggermente al di sopra del bordo della mandibola, questo processo è solitamente limitato alla zona del collo.

Dopo la dissezione del collo, la pelle viene sottotagliata nella regione temporale. Il lifting temporale è necessario per levigare la pelle del sopracciglio laterale e dall'angolo esterno dell'occhio alla tempia. Le incisioni vengono praticate verso il basso attraverso il cuoio capelluto, lo strato superficiale del casco tendineo e lo strato superficiale della fascia temporale. In questo strato, la dissezione può essere eseguita fino al sopracciglio laterale e al bordo superiore dell'arco zigomatico. Il sollevamento del blocco temporale non è richiesto in tutti i tipi di lifting facciale, in particolare, di solito non è richiesto nel tipo I. Viene solitamente eseguito quando è presente debolezza tissutale nell'orbita laterale e nel sopracciglio che deve essere riposizionata per evitare la formazione di rughe quando il tessuto della guancia viene sollevato verso l'alto. Il lifting temporale può essere combinato con altri metodi di lifting del complesso fronto-sopraccigliare, oppure può essere eseguito da solo. La dissezione tissutale inizia quindi davanti all'orecchio, a livello del fascio di peli temporali, direttamente nello strato sottocutaneo. Questo strato è notevolmente diverso da quello della dissezione temporale. Qui, il ponte dello SMAS e i fasci vascolari nervosi che corrono verso l'alto in direzione del muscolo frontale devono essere lasciati intatti. Preservando questo "ponte di sospensione" di tessuto, il chirurgo non danneggerà il ramo frontale del nervo facciale. Il sottocutaneo può essere continuato nella regione malare, estendendosi dall'orecchio in avanti di 4-6 cm, a seconda dell'elasticità della pelle. Questo processo progredisce nello strato intraadiposo, separando facilmente la parte superficiale del grasso sottocutaneo rimasto sul lembo cutaneo dalla sua parte profonda che ricopre lo SMAS. Questo spazio antero-auricolare è collegato allo stesso livello di dissezione sul muscolo platisma. Un'emostasi accurata è obbligatoria.

A seconda del tipo di lifting, è necessario determinare l'entità dell'intervento e la manipolazione dello strato dello SMAS. Anche un lifting di tipo I può richiedere suture sovrapposte o manipolazioni negli strati profondi, a seconda della necessità di sollevare i tessuti medi del viso. Se è necessario spostare solo una piccola quantità di tessuto dalla mandibola e dalle guance ed è necessario uno spostamento posteriore del platisma, l'unico intervento potrebbe essere la creazione di una piega dello SMAS. Tuttavia, è necessario rimuovere il tessuto adiposo a forma di mezzaluna che rimane sopra lo SMAS, davanti all'orecchio, in modo che lo SMAS possa sovrapporsi a se stesso durante la sutura. In caso contrario, non si svilupperanno aderenze fibrose dello SMAS e l'effetto del lifting potrebbe essere annullato dopo la dissoluzione delle suture. Alcuni chirurghi preferiscono creare questa duplicazione con suture non riassorbibili a causa della necessità di mantenerla in posizione per lungo tempo.

In generale, i lifting richiedono una certa sottosquadratura dello strato dello SMAS e del platisma, in modo da poterli spostare indietro e verso l'alto. L'entità di questa sottosquadratura sarà determinata dalla necessità di sollevare i tessuti di guance, platisma e del terzo medio del viso. Questo è determinato dal grado di sovrapposizione dello SMAS durante il sollevamento, il riposizionamento, la rifinitura e la suturazione end-to-end dello SMAS. Questa operazione può essere eseguita con suture riassorbibili in modo permanente, ma non con suture permanenti.

Nei pazienti che necessitano di un lifting del terzo medio del viso, viene eseguita almeno una modifica al lifting del piano profondo. Ciò richiede il sollevamento dello strato dello SMAS a livello dell'arcata zigomatica, sopra l'eminenza zigomatica e superficialmente al muscolo zigomatico. Le tecniche di lifting del piano profondo completo prevedono il sottosquadro dello strato dello SMAS anteriormente al margine anteriore del muscolo massetere e il suo collegamento al tessuto cervicale sollevato superficialmente al muscolo platisma. Tuttavia, nel terzo medio della guancia, è necessario penetrare nello strato superficiale che ricopre il muscolo zigomatico, altrimenti si potrebbe verificare un danno al ramo nervoso che innerva questo muscolo o al muscolo buccinatore.

Dopo un appropriato distacco dei tessuti del terzo medio del viso con le rispettive sezioni di SMAS e platisma, questo strato viene riposizionato nella direzione postero-superiore desiderata. La visione diretta consente di osservare i tessuti bucco-labiali e la parte inferiore della guancia muoversi posteriormente e superiormente in una posizione coerente con un aspetto più giovanile. Spesso, la fascia dello SMAS viene fissata ai tessuti robusti anteriori all'orecchio. In altre parole, lo SMAS viene sezionato a livello del padiglione auricolare e la fascia inferiore dello SMAS e del platisma viene suturata con sutura Vicryl 0 come una cinghia di ancoraggio alla fascia mastoidea e al periostio. Ciò garantisce un contorno stabile e ben definito dell'angolo cervico-mentoniero. Il platisma e lo SMAS in eccesso vengono rifilati e vengono posizionate alcune suture nei tessuti fasciali retroauricolari posteriori. Anteriormente, lo SMAS viene sezionato e l'eccesso viene rimosso; Lo SMAS viene suturato end-to-end con suture monofilamento assorbibili a lunga durata, come il PDS 3/0.

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