Sollevamento endoscopico del sopracciglio e del medio viso

Valutazione preoperatoria

La selezione del paziente è importante quanto per altri interventi di chirurgia plastica facciale. La valutazione del paziente deve iniziare con un'anamnesi accurata e un esame obiettivo. L'esame anamnestico rivela solitamente lamentele di palpebre cadenti e un aspetto stanco. Anche le rughe di "rabbia" nella glabella sono un problema comune. Le iniezioni di tossina botulinica sono molto efficaci; tuttavia, un approccio endoscopico con resezione parziale dei muscoli che corrugano i muscoli supercili e procero offre un risultato più duraturo. L'esame periorbitale rivela ptosi sopraccigliare, SOOF e cuscinetto adiposo zigomatico, nonché una striscia sclerale tra la pupilla e il margine palpebrale inferiore. Quest'ultima è spesso osservata nei pazienti sottoposti a blefaroplastica inferiore altamente aggressiva. La sospensione del terzo medio del viso riduce la trazione verso il basso delle palpebre inferiori e le solleva efficacemente, riducendo la striscia sclerale tra il loro margine e la pupilla. Questa procedura si traduce anche in un miglioramento del contorno bucco-mandibolare. Se questo fosse l'unico problema del paziente, non consiglieremmo di eseguire un lifting del viso medio invece di una ritidectomia; tuttavia, abbiamo notato un miglioramento significativo nel contorno bucco-mandibolare dopo questa procedura.

Il candidato ideale per questo tipo di intervento chirurgico dovrebbe essere in buona salute fisica e mentale e non avere malattie sistemiche non controllate. Lo screening preoperatorio viene sempre eseguito per identificare patologie e condizioni che potrebbero influire negativamente sull'esito dell'intervento. L'educazione del paziente, che è un mezzo potente ed efficace per ridurre l'ansia e stabilire obiettivi chirurgici realistici, dovrebbe iniziare durante la visita iniziale. I candidati per un lifting del terzo medio del viso meritano un'attenzione particolare. Questa procedura è associata a un periodo postoperatorio più lungo (46 settimane) di edema associato alla dissezione sottoperiostea. Questi pazienti richiedono maggiore attenzione prima e dopo l'intervento per garantire la normale guarigione delle aree di dissezione profonda.

• Valutazione delle sopracciglia

Quando si esamina il paziente per valutare i cambiamenti legati all'età nel terzo superiore del viso, il paziente deve posizionarsi davanti a uno specchio. La fronte e gli occhi vengono valutati con la testa del paziente allineata al piano orizzontale di Francoforte. Il paziente chiude gli occhi e rilassa la fronte per 15-20 secondi. Quindi apre gli occhi solo per guardare dritto davanti a sé, senza alzare le sopracciglia. In questo modo, è possibile valutare il livello delle sopracciglia a riposo, senza l'effetto di un'eccessiva contrazione muscolare. La forma e la posizione del sopracciglio rispetto all'orbita vengono quindi valutate e confrontate con quelle classiche. Tipicamente, con l'invecchiamento della parte superiore del viso, il cuscinetto adiposo del sopracciglio, che dovrebbe fungere da rivestimento per il bordo dell'orbita, si abbassa e, in misura variabile, si sposta sulla palpebra superiore. Questo è evidente nella maggior parte di questi pazienti anche a riposo ed è un'indicazione della necessità di muovere le sopracciglia. Un errore comune è ignorare la posizione del sopracciglio e attribuirla semplicemente alla dermatocalasi della palpebra superiore. Quando si esegue una blefaroplastica superiore senza muovere e fissare le sopracciglia, gli spazi naturali tra i canti laterali e le pieghe palpebrali, così come le pieghe palpebrali e le sopracciglia, si accorciano, a volte in modo evidente, creando un aspetto irregolare. È importante diagnosticare la ptosi sopraccigliare se si verifica, poiché una blefaroplastica eseguita senza movimento primario e stabilizzazione delle sopracciglia può complicare il problema e portare a un'ulteriore ptosi. Un'utile linea guida è che la distanza tra il sopracciglio e la pelle del solco palpebrale superiore dovrebbe essere di circa 1,5 cm.

• Valutazione del viso medio

Nella seconda e tarda decade di vita, il processo di invecchiamento porta alla ptosi dei tessuti facciali. Le eminenze zigomatiche si spostano verso il basso e medialmente, con conseguente esposizione dei margini orbitali laterali e approfondimento delle pieghe naso-labiali e nasali. Anche il grasso sotto il muscolo orbicolare dell'occhio scende, rivelando i margini orbitali inferiori e il grasso orbitario, che porta alla formazione di un doppio contorno. La sospensione endoscopica del terzo medio del viso riposiziona efficacemente questi tessuti e contrasta il processo di invecchiamento. Questa procedura riduce il rilassamento delle guance ed elimina parzialmente le pieghe naso-labiali, ma non modifica il contorno del collo.

Tecnica chirurgica (fronte e sopracciglia)

Una volta selezionati i candidati idonei per il lifting endoscopico della fronte e delle sopracciglia, un'utile aggiunta è l'iniezione di tossina botulinica nella zona centrale del sopracciglio e nella glabella 2 settimane prima dell'intervento. Questo non solo garantisce un risultato estetico eccellente, ma ripristina e riposiziona il periostio, che è stato tirato verso il basso dal muscolo depressore che muove le sopracciglia verso il basso. In alternativa, è possibile eseguire una resezione parziale dei muscoli corrugatori durante l'intervento.

La procedura inizia nell'area interessata prima della somministrazione dell'anestetico. Il paziente viene visitato in posizione seduta e si valuta la posizione delle sopracciglia. Viene determinata l'entità desiderata del lifting del sopracciglio mediale. Nonostante il nome, il lifting endoscopico del sopracciglio non sempre si traduce in un lifting del sopracciglio mediale. La procedura può essere utile per i pazienti che necessitano di correggere un sopracciglio rugoso e desiderano mantenere la stessa posizione del sopracciglio. Per mantenere la posizione media preoperatoria del sopracciglio mediale, l'incisione mediale per la chirurgia endoscopica deve essere sollevata di circa 8 mm. Pertanto, se è necessario un lifting del sopracciglio medio di 2 o 4 mm, l'incisione mediale dovrà essere avanzata rispettivamente di circa 10 o 12 mm. I vettori di tensione pianificati vengono identificati e marcati sulla fronte e sulla regione temporale del paziente. Nelle donne, sono solitamente diretti più verso l'alto e lateralmente, mentre negli uomini, l'enfasi è posta su un vettore più laterale rispetto a una direzione verso l'alto. La marcatura viene effettuata con il paziente in posizione eretta, dove la gravità è al suo massimo. Se è prevista una blefaroplastica concomitante, viene marcato contemporaneamente il bordo inferiore dell'incisione corrispondente alla piega palpebrale esistente. Ulteriori marcature preoperatorie includono le incisioni orbitarie superiori su entrambi i lati, le rughe glabellari e i rami frontali del nervo facciale.

Il paziente viene quindi trasferito in sala operatoria, dove viene preparata l'attrezzatura. Viene somministrato un analgesico per via endovenosa, seguito da anestesia locale per infiltrazione. Dopo 15-20 minuti, durante i quali si verificano anestesia e vasospasmo, vengono praticate due o tre incisioni verticali di 11,5 cm di lunghezza circa 1,5 cm posteriormente all'attaccatura anteriore dei capelli, sulla linea mediana e paramedialmente, corrispondenti ai vettori di tensione desiderati. Il numero di incisioni è determinato dai vettori di tensione e dalla necessità di fissazione centrale. Le incisioni vengono praticate con una lama n. 15 attraverso tutti gli strati, fino all'osso cranico. Il periostio viene quindi sollevato con cautela nell'area dell'incisione con un elevatore a coda, senza lacerarlo. La completa continuità del periostio attorno all'incisione è importante, poiché sarà fondamentale durante l'applicazione delle suture di sospensione. Il periostio viene quindi separato smussando il periostio, utilizzando dissettori endoscopici, nel piano sottoperiosteo, verso il basso fino a un livello 1,5 cm più in alto, lateralmente alle linee temporali e approssimativamente fino alla linea di sutura coronale del cranio posteriormente. A questo punto, viene inserito un endoscopio a 30 gradi con manicotto e la dissezione viene continuata verso il basso sotto controllo visivo. La cavità ottica visualizzata dovrebbe essere quasi esangue, con un contrasto eccellente tra l'osso sottostante e il periostio sovrastante.

L'attenzione è focalizzata sull'area dei fasci neurovascolari sopraorbitari. È necessario prestare attenzione nell'isolare questi fasci, poiché nel 10% dei pazienti fuoriescono dai veri forami piuttosto che dalle incisioni sopraorbitarie. Se viene eseguita la resezione dei muscoli corrugatore e procero, il fascio neurovascolare può essere isolato mediante dissezione smussa con un piccolo strumento parallelo alle fibre. Suture percutanee temporanee vengono posizionate attraverso il sopracciglio mediale e tenute tese da un assistente per facilitare la dissezione nella tasca. Se necessario, i muscoli corrugatore e procero vengono resecati ed elettrocauterizzati per l'emostasi. Viene quindi eseguita una miotomia dei muscoli orbicolari dell'occhio praticando incisioni radiali multiple più profonde del sopracciglio con una punta per elettrocauterizzazione Colorado, preservando i rami frontali del nervo facciale. Nei pazienti con sopracciglia asimmetriche, eseguiamo una miotomia del muscolo orbicolare dell'occhio sul lato del sopracciglio cadente per aumentarne l'elevazione. Una volta localizzati i fasci neurovascolari, la dissezione prosegue medialmente, lateralmente e verso il basso lungo il bordo orbitario per separare il periostio a livello dell'arco marginale. Delicati movimenti di leva consentono di separare il periostio, esponendo il cuscinetto adiposo sovrastante il sopracciglio. Il periostio deve essere separato a livello dell'arco marginale, che si trova al di sotto delle sopracciglia. Il periostio può essere sollevato e riposizionato come lembo bipeduncolare solo dopo la completa separazione a questo livello. Nei pazienti con sopracciglia molto folte e corrugatori potenti, questi possono essere sezionati e parzialmente resecati. Una volta completata la tasca centrale, l'attenzione del chirurgo si sposta sulla creazione delle tasche temporali su entrambi i lati. Una volta completata la separazione, queste verranno collegate alla cavità ottica centrale. Il recesso temporale si trova sopra il muscolo temporale ed è delimitato in basso dal margine cefalico dell'arco zigomatico, anteriormente dal bordo dell'orbita e in alto dalla linea temporale.

L'accesso alle tasche temporali avviene attraverso un'incisione di 1,52 cm all'interno dell'attaccatura temporale dei capelli, seguendo i vettori di tensione verso l'alto e verso il basso del periostio, del casco tendineo e delle fasce temporali. Per mantenere il corretto piano di lavoro, la dissezione della giunzione tra le tasche centrali e temporali deve essere eseguita dall'esterno verso l'interno. Dopo la giunzione delle tasche dall'alto, la dissezione viene continuata verso il basso separando gli attacchi temporali con il bordo smussato dell'elevatore endoscopico. Questa operazione viene eseguita verso il basso fino all'area della parte laterale del bordo orbitale superiore, dove si incontrano aderenze di tessuto connettivo denso con l'osso. Questa estensione del tendine connettivo viene separata nettamente sottoperiosteamente con un dissettore, delle forbici o un bisturi endoscopico. Una volta completata questa dissezione, si procede allo stesso modo sull'altro lato. Infine, l'intero complesso fronto-sopracciliare è sufficientemente mobile e può essere spostato verso l'alto e verso il basso sull'osso.

Una volta che il complesso tissutale è stato completamente sollevato, la fascia temporoparietale viene sospesa attraverso un'incisione temporale alla fascia temporale profonda con suture riassorbibili resistenti. È necessario ottenere la massima fissazione in quest'area, poiché non può essere ipercorretta. Una volta completata la sospensione bilaterale, la procedura prosegue centralmente. Esistono molti approcci alla fissazione della fronte, tra cui microviti lasciate permanentemente sotto il cuoio capelluto, tunnel corticali per suturare il cappuccio tendineo con sutura in prolene e legature esterne tramite cuscinetti in schiuma. Il metodo di fissazione riflette la preferenza del chirurgo e dovrebbe essere basato sul comfort del paziente, sulla facilità chirurgica e sul costo. Il rilascio completo dell'intero complesso fronto-sopraccigliale è più significativo del metodo di sospensione. Tuttavia, recenti studi di laboratorio che dimostrano che il periostio separato si riattacca completamente entro una settimana mettono in discussione la necessità di una sospensione a lungo termine. In ogni caso, la regolazione finale dell'altezza del sopracciglio e il serraggio delle suture vengono eseguiti dopo che il paziente è stato posizionato in posizione eretta per creare una forza gravitazionale. Le incisioni vengono chiuse con punti metallici cutanei. L'analisi computerizzata dei risultati a lungo termine è stata favorevole e ha dimostrato che questa tecnica ha superato la prova del tempo.

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