Tecnica chirurgica per il lifting endoscopico del viso medio

L'approccio endoscopico frontale per la sospensione del terzo medio del viso può essere eseguito con o senza sollevamento delle sopracciglia. Nella maggior parte dei pazienti, il lifting endoscopico della fronte e del terzo medio del viso richiede anche il trattamento delle palpebre inferiori, tramite escissione cutanea o resurfacing laser. Questo perché la sospensione del terzo medio del viso solleva le guance, causando spesso rughe cutanee sotto gli occhi. Se è necessaria la rimozione del grasso della palpebra inferiore, questa viene eseguita attraverso la congiuntiva prima del posizionamento delle suture del terzo medio del viso; in caso contrario, la palpebra inferiore sarà troppo vicina al globo oculare per consentire l'accesso.

Viene inizialmente praticata un'incisione laterale, tenendo conto della direzione dei follicoli piliferi. L'incisione viene eseguita fino al livello della superficie della fascia temporale propria. Questa dissezione richiede un kit di strumenti endoscopici. Si utilizza un doppio uncino per sollevare la cute e un dissettore Ramirez n. 4 o piatto per creare un piano di dissezione sopra la fascia temporale propria. Il tessuto in questo piano può essere dissezionato smussando la parte superiore dell'orecchio e posteriormente fino al punto in cui termina il muscolo temporale, dove la dissezione diventa sottoperiostea. Un retrattore di Aufricht con luce offre una migliore visualizzazione. La dissezione viene quindi proseguita lungo la linea temporale fino al bordo orbitale superiore, poiché lavorare in questo piano sottoperiosteo protegge il ramo frontale del nervo facciale. Un delicato movimento oscillatorio dello stesso dissettore viene utilizzato per continuare il piano di dissezione sopra la fascia temporale propria anteriore, utilizzando la linea temporale come riferimento. Bisogna fare attenzione a non penetrare troppo in profondità nel grasso infratemporale, perché ciò potrebbe causare traumi e depressione temporale. Una dissezione troppo superficiale può causare traumi al nervo frontale.

Durante la dissezione, si incontrano numerosi vasi penetranti. Essi indicano la posizione del ramo frontale del nervo facciale. Isolare completamente i vasi e quindi, sotto tensione, trattare la porzione profonda del vaso con un cauterizzatore bipolare in modo da non causare lesioni termiche conduttive al nervo più superficiale. La dissezione viene continuata verso il basso fino al bordo orbitario superiore, con sollevamento del periostio nella sua porzione laterale. Il sollevamento bimanuale con una mano sopra la palpebra superiore viene utilizzato per rilasciare l'arco marginale. L'arco zigomatico viene quindi isolato. La fascia temporale propria viene divisa approssimativamente a livello della cresta sopraorbitaria nella fascia intermedia e nella fascia temporale profonda, con il cuscinetto adiposo temporale intermedio tra di esse. Alcuni chirurghi preferiscono continuare la dissezione al centro del cuscinetto adiposo, ma noi rimaniamo superficiali rispetto alla fascia temporale profonda e solleviamo il cuscinetto adiposo intermedio. Questo piano di dissezione è più facilmente mantenuto muovendosi verso il terzo posteriore dell'arco zigomatico con una moderata pressione verso il basso con un dissettore piatto, poiché la fascia temporale è più spessa e resistente posteriormente. Questo piano di dissezione viene continuato verso il basso fino al margine superiore dell'arco zigomatico e lungo di esso per tutta la sua lunghezza. A seconda del grado di mobilità richiesto in quest'area, viene mantenuto uno strato laterale di tessuto largo circa un centimetro a livello del canto laterale. Il periostio sul margine superiore dell'arco zigomatico viene inciso con un dissettore o un bisturi. Un dissettore curvato verso il basso viene utilizzato per sollevare il periostio al di sopra dell'arco e liberare alcune delle inserzioni dell'aponeurosi del massetere dalle porzioni inferiori dell'arco zigomatico. La dissezione viene quindi continuata smussando sottoperiosteamente sopra l'osso mascellare. Un dito viene posizionato sul forame infraorbitario per proteggere il nervo durante la dissezione del periostio al di sotto della sua uscita. Il dito viene posizionato anche sulla faccia inferiore del globo oculare durante la dissezione lungo il margine orbitario inferiore, appena al di sopra del nervo infraorbitario. La dissezione si estende fino alle ossa nasali e all'apertura piriforme. Il sollevamento bimanuale della guancia con un divaricatore aiuta ulteriormente a liberare il periostio, che quindi confina il nervo infraorbitario. Un telo viene posizionato in questa cavità per l'emostasi, e la stessa operazione viene eseguita sull'altro lato.

Il grasso del terzo medio del viso/orbicolare dell'occhio viene sospeso con suture spesse e riassorbibili posizionate attraverso il periostio, appena lateralmente al forame temporozigomatico e posteriormente alla fascia temporale propria. Prestare attenzione a non stringere eccessivamente questa sutura. Una seconda sutura viene posizionata prossimalmente al nervo frontale e posteriormente alla fascia temporale profonda. La cute in eccesso nell'area temporale viene lisciata posizionando tre suture nella fascia temporale superficiale, sul bordo anteriore della cute, e ancorandola alla fascia temporale propria posteriormente e superiormente. La cute viene quindi chiusa con suture a materassaio verticali per evitare la formazione di smerli. La cute in corrispondenza di questa incisione apparirà inizialmente raggrinzita, ma si liscia relativamente rapidamente e non è necessaria alcuna escissione cutanea.

Un singolo piccolo drenaggio attivo viene posizionato a livello della fronte e fatto fuoriuscire lateralmente attraverso il cuoio capelluto. Viene rimosso 1 giorno dopo l'intervento. Per ridurre il gonfiore, viene applicato un cerotto di carta sulla fronte, su cui viene fissata una benda compressiva standard per lifting, che viene rimossa 1 giorno dopo l'intervento. La dissezione sottoperiostea nella parte media del viso causa un maggiore gonfiore facciale, e i pazienti devono essere preparati a questo, così come a una moderata inclinazione temporanea degli angoli laterali. Ai pazienti viene detto che appariranno bene con il trucco dopo 23 settimane, ma che il gonfiore e l'inclinazione non scompariranno dopo 6 settimane.

Complicazioni

Dopo il lifting della fronte si verificano invariabilmente alcune complicazioni, che di solito si risolvono entro 26 mesi sulla fronte e 9-12 mesi sul vertice. Parestesia e prurito sono molto comuni al ritorno della sensibilità. L'alopecia può svilupparsi lungo le incisioni se viene applicata una tensione eccessiva durante la sospensione dei tessuti, ma la crescita dei capelli di solito ritorna entro circa 3 mesi. Si verifica una paralisi temporanea dei nervi, che può essere dovuta a danno termico da elettrocauterizzazione o a un'eccessiva dissezione delle tasche temporali. Può verificarsi un malposizionamento delle sopracciglia, che viene inizialmente trattato con un massaggio. Se questo non produce il risultato desiderato, potrebbe essere necessario il rilascio della sutura. Possono svilupparsi ematomi sulla fronte o sul cuoio capelluto; tuttavia, il loro sviluppo viene ridotto al minimo con drenaggio sottovuoto e/o medicazione a pressione.

Il recupero da un lifting del terzo medio del viso è più lungo e presenta più insidie rispetto a un lifting della fronte. È previsto dolore durante la masticazione (ma non è una complicazione). Il rilascio degli innesti del massetere in combinazione con la sutura dei muscoli temporali può provocare spasmi muscolari e simulare la sindrome dell'articolazione temporo-mandibolare. Questa di solito si risolve entro la prima settimana. I pazienti appaiono presentabili dopo 3 settimane, ma ci vogliono circa 68 settimane perché il gonfiore si risolva completamente. L'edema periorbitale e la chemosi possono persistere per più di 6 settimane dopo l'intervento. A questo proposito, possono svilupparsi fotosensibilità e sindrome dell'occhio secco. Dopo la risoluzione dell'edema, la funzionalità dei muscoli orbicolari dell'occhio torna alla normalità e la palpebra inferiore è attaccata al bulbo oculare. L'asimmetria nella forma delle rime palpebrali è sempre presente inizialmente, ma di solito si risolve quando il massaggio, combinato con forti contrazioni circolari dei muscoli orbicolari dell'occhio, riporta le palpebre nella loro posizione originale. La revisione non è raccomandata prima di 6 mesi.

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