Trattamento delle cicatrici ipertrofiche

Nonostante le cicatrici ipertrofiche, così come le cicatrici cheloidee, siano generalmente considerate patologiche, presentano caratteristiche più comuni con le cicatrici normali e fisiologiche rispetto alle cicatrici cheloidee. A questo proposito, la questione della diagnosi differenziale tra cicatrici cheloidee e ipertrofiche appare molto rilevante. Ciò è dovuto al fatto che le misure terapeutiche accettabili e possibili per le cicatrici ipertrofiche non sono accettabili per le cicatrici cheloidee. Pertanto, stabilire una diagnosi accurata è la chiave per un effetto terapeutico.

1. Criodistruzione.

È una delle prime tecnologie per il trattamento delle cicatrici ipertrofiche. L'azoto liquido è stato preferito alla neve carbonica come refrigerante per il trattamento delle cicatrici. A tale scopo, sono stati utilizzati applicatori di cotone o dispositivi a flusso continuo con ugelli di diverso diametro. Il meccanismo d'azione della criodistruzione è associato alla cristallizzazione dell'acqua intracellulare ed extracellulare. I cristalli di ghiaccio danneggiano la cellula dall'interno, causando apoptosi e morte cellulare, distruzione e trombosi dei capillari e dei piccoli vasi, con conseguente comparsa di focolai di ischemia e necrosi. Clinicamente, si verifica un eritema immediatamente dopo la procedura, al posto del quale si forma una vescica con contenuto sieroso-sangue entro breve tempo. In caso di ripetuti trattamenti con una soluzione di KMnO4 al 5% _, la vescica potrebbe non comparire; in tal caso, si raccomanda di lubrificare la crosta risultante dopo la criodistruzione 3-4 volte al giorno con una soluzione di permanganato di potassio. In caso di vescica, la copertura deve essere tagliata e la superficie della ferita risultante deve essere trattata con medicazioni moderne. Alla luce del fatto che attualmente esistono altre tecnologie più moderne, questo metodo è in qualche modo obsoleto. Inoltre, è molto traumatico e doloroso per il paziente. Il processo infiammatorio dopo la criodistruzione dura almeno 3 settimane, la crosta perdura per lo stesso periodo. Di conseguenza, prodotti di decomposizione e radicali liberi si accumulano nella ferita, si verifica ipossia, ovvero ci sono fattori che provocano la crescita ipertrofica del tessuto cicatriziale. Se il paziente presenta anche fattori predisponenti alle cicatrici ipertrofiche, la probabilità di una ricrescita di una cicatrice simile sarà piuttosto alta. Ciononostante, questa tecnica ha il diritto di esistere e dà buoni risultati in circa il 60-70% dei casi.

2. Elettroforesi.

L'elettroforesi con lidasi è indicata nelle fasi iniziali della formazione di cicatrici ipertrofiche. Durante questo periodo, i fibroblasti sintetizzano attivamente l'acido ialuronico. Pertanto, per ridurre il volume della cicatrice, è necessario agire su di essa con un enzima specifico: la ialuronidasi (lidasi).

Una soluzione di lidasi viene prescritta per almeno 2 cicli di 10 sedute al giorno o a giorni alterni, con un intervallo di 1-2 settimane. Il preparato liofilizzato (64 U) viene diluito in soluzione fisiologica e somministrato dal polo positivo. Nelle fasi più avanzate della cicatrice, è indicata l'elettroforesi con collagenasi, con 2-3 cicli di 10 sedute al giorno o a giorni alterni. Può essere associata all'elettroforesi con prednisolone o desametasone, sempre con 10 sedute al giorno o a giorni alterni. I corticosteroidi riducono l'attività sintetica e proliferativa dei fibroblasti; bloccano gli enzimi coinvolti nella sintesi del collagene; riducono la permeabilità della parete vascolare, con conseguente arresto della crescita della cicatrice. In alternativa ai corticosteroidi, è possibile somministrare interferone gamma, un inibitore della divisione cellulare.

3. Fonoforesi.

Anche i corticosteroidi, ad esempio l'unguento all'idrocortisone all'1%, vengono somministrati con successo mediante fonoforesi. Un ciclo di 10-15 sedute al giorno o a giorni alterni. Il gel Contractubex può essere somministrato mediante ultrasuoni, alternando l'applicazione con l'unguento all'idrocortisone, per un ciclo di 10-15 sedute. La semplice lubrificazione con Contractubex non ha praticamente alcun effetto.

4. Laserforesi, terapia laser.

La laserforesi può essere un'alternativa all'elettroforesi dei farmaci. Le procedure sono assolutamente adeguate in termini di efficacia. La laserterapia viene utilizzata per la fotocoagulazione selettiva dei vasi dilatati sulla superficie delle cicatrici.

5. Terapia microcorrente.

Nonostante alcuni autori suggeriscano di trattare tutte le cicatrici con microcorrenti, questa procedura è controindicata per le cicatrici ipertrofiche, in quanto può causare l'attivazione della crescita cicatriziale. Tuttavia, è possibile somministrare farmaci secondo il programma appropriato, qualora ionoforesi ed elettroforesi non siano disponibili.

6. Terapia termica magnetica.

Controindicato per la possibilità di stimolazione delle cicatrici.

7. Mesoterapia.

La mesoterapia è indicata con enzimi e corticosteroidi (idrocortisone, desametasone). Anche i corticosteroidi a lunga durata d'azione (kenolog-40, kenocort, diprospan) possono essere somministrati per via mesoterapica, ma diluiti con soluzione salina 2-3 volte per evitare sovradosaggio e atrofia tissutale. Kenolog-40 e diprospan sono scarsamente solubili in acqua e sono in sospensione, pertanto prima dell'uso devono essere agitati molto accuratamente fino a ottenere una sospensione uniforme. Tuttavia, anche un'agitazione vigorosa non esclude la possibilità della formazione di piccole cisti da ritenzione con inclusioni bianche (particelle di farmaco non disciolte) nel sito di iniezione. Tra i corticosteroidi a lunga durata d'azione elencati, diamo la preferenza al diprospan perché è una sospensione più fluida e praticamente non lascia cisti da ritenzione.

Tra gli enzimi utilizzati, si utilizzano preparati di lidasi e collagenasi. La procedura viene eseguita iniettando la superficie della cicatrice a una profondità di 3-4 mm.

Inoltre, si possono ottenere buoni risultati lavorando con preparati omeopatici: Traumeel, Graphites, Ovarium compositum, Lymphomyosot.

8. Bucce.

I peeling non sono indicati per le cicatrici ipertrofiche, poiché i peeling profondi, eseguiti con alte concentrazioni di TCA o fenolo, richiedono l'utilizzo di tessuto positivo. È quasi impossibile utilizzare agenti peeling senza toccare la pelle intatta. Inoltre, tali farmaci hanno un effetto tossico sui tessuti, causando la comparsa di un elevato numero di radicali liberi, che crea le condizioni per un'infiammazione prolungata e la recidiva della cicatrice ipertrofica sulla superficie della ferita.

9. Terapia a microonde.

La terapia a microonde non viene utilizzata come metodo indipendente nel trattamento delle cicatrici ipertrofiche. La combinazione di questo metodo con la successiva criodistruzione offre risultati positivi con una corretta gestione delle superfici della ferita formatesi dopo la criodistruzione. Si ritiene che la terapia a microonde aiuti a trasferire l'acqua legata della cicatrice a uno stato libero, in cui è più facile rimuoverla tramite criodistruzione.

10. Massaggio sotto vuoto.

Tutte le procedure che stimolano il trofismo cicatriziale possono portare a un aumento della sua crescita, pertanto il massaggio a vuoto non è indicato come procedura indipendente. Tuttavia, se si pianifica una dermoabrasione chirurgica dopo il massaggio a vuoto o dopo un ciclo di procedure con dispositivi per dermotonia, il risultato dopo tale trattamento combinato sarà migliore rispetto alla sola dermoabrasione.

11. Terapia radiologica a fuoco ravvicinato

La radioterapia a fuoco ravvicinato viene utilizzata per il trattamento delle cicatrici ipertrofiche. I raggi X agiscono sui fibroblasti, riducendone l'attività sintetica e proliferativa. Tuttavia, il loro utilizzo è più giustificato per la prevenzione della crescita ipertrofica. Si raccomanda di eseguire una singola irradiazione lungo la linea delle suture postoperatorie, dopo la completa detersione delle croste, nei pazienti con tendenza alle cicatrici ipertrofiche.

La tensione utilizzata è di 120-150 kV, l'intensità di corrente di 4 mA, il filtro in alluminio da 1-3 mm, la distanza dall'anodo alla superficie irradiata è di 3-5 cm. Il costo per campo è di 300-700 rubli. Per un ciclo di radioterapia, il costo può arrivare fino a 6000 rubli. La cute perilesionale è protetta da piastre di gomma al piombo. L'uso della radioterapia è limitato a causa di un numero elevato di complicanze: atrofia della cute perilesionale, teleangectasie, depigmentazione, dermatite da radiazioni, trasformazione maligna del tessuto cicatriziale.

12. Raggi Bukki.

I raggi Bucky sono raggi X ultra-morbidi. Nello spettro delle oscillazioni elettromagnetiche, si collocano tra gli ultravioletti e i raggi X e hanno una lunghezza d'onda compresa tra 1,44 e 2,19 A. L'88% dei raggi Bucky viene assorbito dagli strati superficiali della pelle, il 12% penetra nel grasso sottocutaneo. Il trattamento viene effettuato con il dispositivo Dermopan di Siemens (Germania). La tensione utilizzata è di 9 e 23 kV, la corrente da 2,5 a 10 mA. Una singola dose costa fino a 800 rubli. L'irradiazione viene effettuata una volta al mese. Il meccanismo d'azione consiste nel sopprimere l'attività sintetica e proliferativa delle cellule. Le cellule giovani, in fase di divisione attiva, sono particolarmente sensibili ai raggi X. Alcune di esse vanno incontro ad apoptosi. Oltre all'effetto citostatico e citolitico, i raggi Bucky hanno un effetto fibrinolitico, che li rende efficaci per il trattamento e la prevenzione delle cicatrici ipertrofiche. Nonostante l'effetto superficiale di questi raggi e la mancanza di effetti generali sull'organismo, queste procedure sono controindicate nei bambini di età inferiore ai 16 anni.

13. Bende pressorie, biancheria intima (clip, piastre in silicone).

Può essere utilizzato allo stesso modo del trattamento delle cicatrici cheloidi (vedere trattamento delle cicatrici cheloidi).

14. Dermoabrasione terapeutica.

Tutti i tipi di dermoabrasione terapeutica possono essere utilizzati con successo per trattare le cicatrici ipertrofiche. È importante prendersi cura delle superfici erosive risultanti. Un attento trattamento delle cicatrici con agenti antisettici prima e dopo la dermoabrasione, l'uso di medicazioni idratanti contenenti antisettici e antibiotici garantiscono una rapida epitelizzazione della parte levigata della cicatrice. Il numero di sedute di dermoabrasione terapeutica dipende dalla profondità di levigatura durante la procedura, dall'altezza della cicatrice e dalla reattività dell'organismo. Con la procedura successiva, la superficie della cicatrice dovrebbe essere completamente libera da croste, desquamazione e infiammazione. È ottimale eseguire la procedura su dispositivi per dermoabrasione microcristallina e con un flusso d'acqua e aria.

15. Dermoabrasione chirurgica.

La dermoabrasione con fresa di Schumann e vari tipi di laser è indicata. Tuttavia, è necessario gestire le superfici della ferita formatesi dopo la rimozione del tessuto (+) della cicatrice ipertrofica con ancora più attenzione rispetto alle sedute di dermoabrasione terapeutica. La rapida rimozione della reazione infiammatoria e l'epitelizzazione delle superfici della ferita garantiscono un buon risultato del trattamento. In caso contrario, è possibile una recidiva della cicatrice ipertrofica. Per accelerare la riabilitazione postoperatoria, è necessario eseguire una preparazione preoperatoria (vedere prevenzione delle cicatrici).

16. Utilizzo di cosmetici medicinali.

I trattamenti ottimali per le cicatrici ipertrofiche sono:

• mesoterapia con farmaco corticosteroide a rilascio prolungato (diprospan) diluito in rapporto 1:1;
• o fonoforesi con unguento all'idrocortisone;
• successiva, non prima di 2 mesi, dermoabrasione chirurgica;
• monoterapia mediante dermoabrasione chirurgica o terapeutica;
• cure domiciliari con rimedi locali (kelofibrase, contractubex, lyoton-100).

Nota: un punto importante è la cura delle superfici delle ferite mediante l'uso di medicazioni moderne che assorbono l'umidità.