Adattamento del corpo materno alla gravidanza

La gravidanza sottopone il corpo di una donna a grandi sollecitazioni. Per garantire le funzioni vitali, la crescita e lo sviluppo del feto, nel corpo della madre si verificano cambiamenti significativi, che interessano quasi tutti gli apparati.

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Cambiamenti nel sistema cardiovascolare durante la gravidanza:

• Il volume ematico circolante (CBV) varia a partire dalla sesta settimana di gravidanza, aumentando in media del 40-50%. Il CBV aumenta rapidamente fino alla ventesima-ventiquattresima settimana e rimane a questo livello fino al parto;
• A causa dell'aumento del volume del sangue circolante, la gittata cardiaca aumenta del 40%; la frequenza cardiaca e il volume sistolico aumentano del 30-40%. La pressione sanguigna e la resistenza della parete vascolare diminuiscono fino a circa la metà della gravidanza, e poi, nel terzo trimestre, la pressione sanguigna aumenta fino a raggiungere i livelli esterni alla gravidanza.

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Durante la gravidanza si verificano notevoli cambiamenti ematologici.

• Il volume plasmatico aumenta;
• Il numero di elementi figurati nel sangue aumenta. Il livello degli eritrociti aumenta, ma il volume del plasma aumenta tre volte di più rispetto al volume degli eritrociti. Si verifica una diluizione del sangue, una "anemia" fisiologica. Il livello normale inferiore di emoglobina è 100 g/l o 30% di ematocrito;
• Il numero totale di globuli bianchi aumenta. Il livello totale di leucociti e linfociti è di 9-15x109 ^cellule /l; a volte, anche nella norma, si verifica uno spostamento della formula leucocitaria verso cellule immature (a bastoncelli);
• Il livello delle piastrine rimane praticamente invariato ed è normale, 140-400x10 ⁹ cellule/l;
• I fattori della coagulazione del sangue aumentano significativamente durante la gravidanza. In particolare, il fattore VIII e il fibrinogeno riducono l'attività del sistema fibrinolitico, il che porta a ipercoagulazione e aumenta il rischio di trombosi;
• La VES aumenta.

Cambiamenti nel sistema respiratorio

• La richiesta di ossigeno aumenta del 20%, la P02 non cambia;
• Il volume d'aria cambiato durante la respirazione aumenta del 40%, il volume residuo diminuisce del 20%;
• Il pH del sangue non cambia;
• A causa dell'aumento della ventilazione, la pCO2 diminuisce a 28-32 mm Hg (l'aumento della ventilazione si verifica sotto l'influenza del progesterone);
• Cambiamenti anatomici: l'angolo sternale si allarga leggermente e il diaframma si solleva maggiormente.

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Cambiamenti fisiologici nella funzione renale durante la gravidanza

• Cambiamenti anatomici: le dimensioni dei reni aumentano di 1,0-1,5 cm, la pelvi renale, i glomeruli e gli ureteri si dilatano (ciò comporta una predisposizione alla pielonefrite);
• Cambiamenti funzionali: il flusso plasmatico attraverso i reni aumenta del 50-80% nel primo e nel secondo trimestre e diminuisce leggermente nel terzo trimestre (a causa di una diminuzione dei livelli di creatinina e urea); può verificarsi glicosuria con livelli normali di zucchero nel sangue; gli elettroliti sierici indicano un livello moderato di alcalosi respiratoria.

Cambiamenti del sistema epatobiliare durante la gravidanza

A causa dell'aumento del volume del sangue circolante, la maggior parte dei parametri di funzionalità epatica può differire dai livelli riscontrati nelle donne non gravide. Il fegato sintetizza un'ampia classe di proteine (ad eccezione delle immunoglobuline), fibrinogeno, protrombina, fattori della coagulazione del sangue (V, VII, X, XI, XII, XIII), fattori fibrinolitici (antitrombina III, proteine C e S). Tra gli enzimi epatici, solo la fosfatasi alcalina è aumentata nel siero. I restanti enzimi epatici (transaminasi sieriche, bilirubina, γ-glutammina transpeptidasi) non subiscono variazioni durante il corso fisiologico della gravidanza.

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Cambiamenti nell'apparato digerente durante la gravidanza

Nausea e vomito si osservano nell'85% delle donne in gravidanza. La natura di questo fenomeno non è chiara, si osserva tra la sesta e la sedicesima settimana di gravidanza e non è associato a patologie né della madre né del feto. Il 70% delle donne in gravidanza avverte "bruciore di stomaco" a causa di un aumento del reflusso gastroesofageo, dovuto alla posizione elevata del diaframma.

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Durante la gravidanza fisiologica si verificano anche cambiamenti significativi nel sistema nervoso centrale.

Secondo molti autori, il numero di alterazioni psicoasteniche, nevrasteniche e vegetative-vascolari aumenta nelle donne praticamente sane con una gravidanza normale. Il comportamento psico-emotivo delle donne cambia. Nella prima metà della gravidanza, insieme alla comparsa di inibizioni e cambiamenti nella percezione del mondo circostante (gusto, olfatto), si notano disturbi dell'umore, con fluttuazioni inadeguate alle influenze esterne. Un umore gioioso può diminuire drasticamente, compaiono pianto, irritabilità, sospettosità e una maggiore suggestionabilità. Dopo la comparsa dei movimenti fetali, si forma la motivazione alla maternità, che per varie ragioni cambia. Alla fine della gravidanza, si osserva un alto livello di disturbi depressivi.

Si ritiene che le reazioni emotive durante la gravidanza debbano essere divise in due gruppi:

1. donne che provano ansia come reazione alla gravidanza e
2. Donne per le quali la reazione ansiosa è un tratto caratteristico della personalità, e un aumento dell'ansia e dell'eccitabilità emotiva è associato alla gravidanza. I fattori emotivi influenzano lo stato del sistema ipotalamo-ipofisi, organi bersaglio, il che può portare a complicazioni durante la gravidanza. Ciò è particolarmente vero per le donne con una storia ostetrica complessa. Nelle prime fasi della gravidanza, si nota un aumento dell'eccitabilità della corteccia cerebrale e l'attivazione delle strutture reticolari del mesencefalo. Con il progredire della gravidanza, l'eccitabilità della corteccia cerebrale diminuisce, mentre aumenta l'attività delle strutture sottocorticali sincronizzanti. Queste fluttuazioni nell'attività di varie formazioni cerebrali non vanno oltre i parametri fisiologici e il tracciato EEG non presenta alterazioni patologiche.

Durante la gravidanza si verificano cambiamenti significativi negli organi endocrini della madre.

Negli ultimi 50 anni, numerosi studi sui cambiamenti endocrini e fisiologici nel corpo di una donna durante la gravidanza hanno rivelato sottili meccanismi di regolazione di queste funzioni, ed è stato determinato il ruolo del feto e della placenta nel mantenimento del processo di gravidanza. La crescita e lo sviluppo del feto dipendono dall'intensità e dall'efficacia dei processi metabolici nel corpo della madre, comprese le caratteristiche delle nuove relazioni endocrine.

La steroidogenesi durante la gravidanza non può essere considerata un derivato di un solo organo; è un sistema completo al quale partecipa il sistema madre-placenta-feto.

Dal punto di vista della biosintesi steroidea, la placenta e il feto rappresentano separatamente sistemi imperfetti, poiché entrambi sono privi di alcuni enzimi necessari per la sintesi steroidea. I tre sistemi enzimatici "madre-placenta-feto" operano, integrandosi a vicenda, come un unico sistema ormonale funzionale, basato sull'interazione degli organi della madre e del feto:

• placenta;
• corteccia surrenale fetale;
• fegato fetale, che è la principale fonte di colesterolo nel sangue fetale (il colesterolo materno raggiunge il feto in piccole quantità). Il fegato embrionale contiene un sistema 16α-idrossilasi molto attivo;
• La corteccia surrenale materna produce DHEA, che è un precursore dell'estrone e dell'estradiolo; produce cortisolo, che, passando attraverso la placenta, viene convertito in cortisone; il fegato materno è una fonte di colesterolo, la fonte più importante di sintesi del progesterone; 1-alfa-DHEA, coniuga gli steroidi placentari.

Progesterone e gravidanza

Il progesterone è un anello intermedio nella biosintesi di estrogeni e androgeni nelle ovaie, nelle ghiandole surrenali e nella placenta. La maggior parte del progesterone si forma nella placenta a partire dal colesterolo materno. Il colesterolo viene convertito in pregnenolone. Sotto l'azione dell'A4- e A5-isomerasi, la 3β-ol-deidrogenasi, il pregnenolone viene convertito in progesterone. Il progesterone sintetizzato nella placenta entra nella corteccia surrenale del feto e della madre, dove viene convertito in aldosterone, 17α-idrossiprogesterone e cortisolo. La corteccia surrenale del feto non contiene la 3β-idrossisteroide deidrogenasi e non può sintetizzare il progesterone dal pregnenolone. Il contenuto di progesterone nel sangue è basso. Fino alla settima settimana di gravidanza, la principale fonte di progesterone è il corpo luteo. Dopo 10 settimane, la principale fonte di sintesi del progesterone è la placenta. Nelle prime settimane di gravidanza, il livello di progesterone è pari a quello della fase II del ciclo mestruale. Durante il picco di gonadotropina corionica, tra la quinta e la settima settimana di gravidanza, il livello di progesterone diminuisce, poiché la produzione di ormoni nel corpo luteo inizia a diminuire e la placenta non ha ancora acquisito la capacità di produrre questo ormone. Dopo 10 settimane di gravidanza, il livello di progesterone aumenta. Durante la gravidanza a termine, la placenta è in grado di sintetizzare fino a 250 mg di progesterone. La maggior parte del progesterone prodotto dalla placenta entra nel flusso sanguigno materno. A differenza degli estrogeni, la produzione di progesterone non dipende dai precursori, dalla perfusione utero-placentare, dalle condizioni del feto o persino dal fatto che il feto sia vivo o meno. Questo perché il contributo del feto alla sintesi del progesterone è insignificante. Il progesterone viene sintetizzato e metabolizzato anche nella decidua e nelle membrane. Il precursore del progesterone in questa sintesi è il pregnenolone solfato.

Il livello di progesterone nel liquido amniotico è più alto tra la 10a e la 20a settimana di gravidanza, per poi diminuire gradualmente. Il livello di progesterone nel miometrio è 3 volte superiore a quello plasmatico materno all'inizio della gravidanza e rimane invariato durante la gravidanza a termine. Il progesterone nel plasma viene convertito in diversi prodotti biologicamente attivi: desossicorticosterone (DOS) e deidroprogesterone. Si ritiene che questi metaboliti contribuiscano a mantenere la refrattarietà dell'organismo materno all'azione dell'angiotensina II. Il contenuto di DOS durante la gravidanza a termine è 1200 volte superiore rispetto a quello pre-gravidanza. Il progesterone placentare è una fonte per la sintesi di cortisolo e aldosterone da parte delle ghiandole surrenali del feto.

Si ritiene che il progesterone svolga un ruolo estremamente importante durante la gravidanza. Già prima della fecondazione, il progesterone provoca trasformazioni deciduali dell'endometrio e lo prepara all'impianto; promuove la crescita e lo sviluppo del miometrio e la sua vascolarizzazione; mantiene il miometrio in uno stato di riposo, neutralizzando l'azione dell'ossitocina; sintetizza la crescita e lo sviluppo delle ghiandole mammarie.

Il progesterone è uno dei principali ormoni che inibiscono la reazione di rigetto fetale mediata dai linfociti T. Alte concentrazioni di progesterone nel miometrio bloccano la risposta immunitaria cellulare agli antigeni estranei.

La necessità del progesterone per il mantenimento della gravidanza è stata dimostrata in esperimenti in cui l'aborto è stato indotto dall'introduzione di anticorpi anti-progesterone. L'aborto spontaneo è stato prevenuto dall'introduzione di progesterone.

Estrogeni e gravidanza

Durante la gravidanza, si forma una grande quantità di estrogeni e, dopo 5-7 settimane di gravidanza, quasi la maggior parte di essi viene prodotta nella placenta, in particolare nel sinciziotrofoblasto. Per la sintesi degli estrogeni nella placenta, è necessario ricevere precursori dalla madre e dal feto. Gli estrogeni vengono prodotti nella placenta grazie a un sistema aroenzimatico p450 molto potente. Grazie a questo sistema, gli estrogeni vengono sintetizzati nella placenta a partire dagli androgeni: il DHEAS, proveniente dal feto, viene convertito in DHEA sotto l'azione della solfatasi nella placenta, e quindi in androstenedione, testosterone, estrone e 17β-estradiolo.

Il deidroepiandrosterone solfato viene desolforato nella placenta dalla solfatasi in androstenedione. Il prodotto dell'aromatizzazione dell'androstenedione è l'estrone, che viene convertito in estradiolo dalla 17β-idrossisteroide deidrogenasi di tipo I. Si ritiene che questa attività enzimatica non sia localizzata nel trofoblasto, ma nelle pareti dei vasi placentari. Questo spiega perché l'estrone viene principalmente restituito al feto e l'estradiolo alla circolazione materna.

Ma il principale estrogeno durante la gravidanza non è l'estrone e l'estradiolo, bensì l'estriolo. L'estriolo ha una bassa attività, poiché viene secreto in quantità molto elevate, ma questo effetto è più significativo rispetto ad altri estrogeni.

L'estriolo nella placenta si forma a partire da precursori. Il DHEAS proveniente dalle ghiandole surrenali fetali entra nel fegato fetale, dove avviene la 16-alfa-idrossilazione e si forma l'1-alfa-idrossideidroepiandrosterone solfato. L'estriolo si forma da questo precursore nella placenta tramite l'attività aromatasica. Dopo la nascita, l'attività 16-idrossilica scompare rapidamente nel neonato. L'estriolo nel sangue materno viene coniugato a formare solfati e glucuronidi e sulfoglucuronidi dell'estriolo e viene escreto nelle urine.

I ricercatori hanno osservato che il contributo della madre alla sintesi di estrogeni è insignificante. Pertanto, si è scoperto che nell'anencefalia fetale, quando le ghiandole surrenali fetali normali sono assenti, il livello di estrogeni è estremamente basso. Le ghiandole surrenali fetali svolgono un ruolo chiave nella sintesi di estrogeni. Nella gravidanza a termine, le ghiandole surrenali fetali sono approssimativamente uguali a quelle di un adulto e pesano 8-10 g o più. Morfologicamente, sono costituite da una zona fetale, che occupa l'85% della ghiandola, e dalla corteccia vera e propria, che occupa solo il 15% della ghiandola, ed è da questa parte che si formeranno le ghiandole surrenali del bambino. Le ghiandole surrenali fetali hanno una potente steroidogenesi. Nella gravidanza a termine, secernono da 100 a 200 mg/dl di steroidi, mentre un adulto ne produce solo circa 35 mg/dl.

Le ghiandole surrenali fetali partecipano ai processi biochimici che portano alla maturazione dei testicoli fetali e all'induzione del travaglio, pertanto la regolazione della steroidogenesi è estremamente importante nello sviluppo della gravidanza. Finora, la questione della regolazione della steroidogenesi da parte delle ghiandole surrenali non è stata risolta, sebbene siano stati condotti numerosi studi. Il ruolo principale nella steroidogenesi spetta all'ACTH, ma all'inizio della gravidanza le ghiandole surrenali crescono e iniziano a funzionare senza ACTH, probabilmente sotto l'influenza della gonadotropina corionica. Si è ipotizzato che la prolattina fetale stimoli la crescita e la steroidogenesi delle ghiandole surrenali, poiché aumenta parallelamente al loro sviluppo, ma ciò non è stato confermato da studi sperimentali; inoltre, quando le donne in gravidanza sono state trattate con parlodel, il livello di steroidogenesi non è diminuito. Sono state fatte ipotesi sul ruolo trofico dell'ormone della crescita e dei fattori di crescita. È possibile che fattori di crescita non identificati si formino localmente nella placenta.

I precursori della steroidogenesi nelle ghiandole surrenali sono le lipoproteine a bassa densità (LDL), che vengono stimolate dall'ACTH attraverso un aumento dei recettori LDL.

Nelle ghiandole surrenali fetali, i fattori di crescita insulino-simili (IGF-I e IGF-II) sono estremamente importanti nella trasmissione dell'azione trofica dell'ACTH, in particolare dell'IGF-II, la cui produzione è stimolata dall'ACTH.

Le ghiandole surrenali sintetizzano anche inibina e attivina. L'attivina potenzia l'azione dell'ACTH e l'inibina inibisce la mitogenesi delle cellule surrenali. In esperimenti, l'attivina ha promosso la transizione delle cellule surrenali dalla sintesi di DHEAS alla sintesi di cortisolo. Apparentemente, l'attivina partecipa al rimodellamento della zona fetale delle ghiandole surrenali dopo la nascita.

Si ritiene inoltre che gli estrogeni partecipino alla regolazione della steroidogenesi nelle ghiandole surrenali e, secondo il principio del feedback, la indirizzino verso la formazione di DHEAS. Dopo la nascita, con la diminuzione del livello di estrogeni, le ghiandole surrenali del feto passano al tipo di produzione ormonale caratteristico degli adulti.

I livelli di estrogeni nel corpo della madre vengono determinati come segue.

1. L'estrone inizia a essere prodotto tra la 6a e la 10a settimana di gravidanza. Entro la fine della gravidanza, il suo livello si attesta su un intervallo ampio, da 2 a 30 ng/ml, e la sua determinazione non ha grande rilevanza clinica.
2. L'estradiolo compare tra la 6a e l'8a settimana di gravidanza e oscilla ampiamente tra 6 e 40 ng/ml, metà di origine fetale e metà materna.
3. La produzione di estriolo inizia a partire dalla nona settimana, aumenta gradualmente, raggiunge un plateau tra la 31a e la 35a settimana, per poi aumentare nuovamente.

Se durante la gravidanza i livelli di estrone ed estradiolo aumentano di 100 volte, allora il livello di estriolo aumenta di mille volte.

Il ruolo degli estrogeni durante la gravidanza è estremamente importante:

• influenzano tutti i processi biochimici nell'utero;
• Causano la proliferazione dei vasi sanguigni nell'endometrio, aumentando il flusso sanguigno verso l'utero. Si ritiene che l'aumento del flusso sanguigno nell'utero sia la funzione principale dell'estriolo e sia associato all'attivazione della sintesi delle prostaglandine;
• migliorare l'assorbimento di ossigeno da parte dei tessuti, il metabolismo energetico, l'attività enzimatica e la sintesi degli acidi nucleici;
• svolgono un ruolo importante nell'annidamento dell'ovulo fecondato;
• aumentare la sensibilità dell'utero alle sostanze ossitotiche;
• hanno grande importanza nel metabolismo acqua-sale, ecc.

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