Analgesici

Promedol (trimeperidina cloridrato). Il promedol è noto per essere un sostituto sintetico della morfina e possiede un marcato effetto analgesico. Una diminuzione della sensibilità al dolore sotto l'effetto del promedol si manifesta dopo 10-15 minuti dalla somministrazione sottocutanea. La durata dell'analgesia è di 3-4 ore. La dose singola massima consentita di promedol durante il travaglio è di 40 mg (soluzione al 2% - 2 ml) per via sottocutanea o intramuscolare. L'effetto del promedol è potenziato in associazione con farmaci neurolettici.

Secondo numerosi dati clinici e sperimentali, il promedolo aumenta le contrazioni uterine. L'effetto stimolante del promedolo sulla muscolatura liscia dell'utero è stato dimostrato sperimentalmente e il suo uso è stato raccomandato contemporaneamente per alleviare il dolore e accelerare il travaglio. Possiede spiccate proprietà antispasmodiche e acceleranti del travaglio.

L'estocina è un analgesico sintetico che, oltre ad avere effetti colinolitici e antispasmodici, possiede anche un marcato effetto analgesico. L'effetto analgesico si sviluppa abbastanza rapidamente con qualsiasi metodo di somministrazione del farmaco (orale, intramuscolare o endovenosa), ma la durata dell'effetto analgesico non supera un'ora.

L'effetto analgesico dell'estocina è inferiore a quello del promedolo di circa 3 volte, tuttavia è meno tossico. L'estocina deprime meno la respirazione, non aumenta il tono del nervo vago; ha un moderato effetto antispasmodico e anticolinergico, riduce gli spasmi intestinali e bronchiali; non causa stitichezza. Nella pratica ostetrica, viene utilizzato per via interna in dosi di 20 mg.

La pentazocina (Lexir, Fortral) ha un effetto analgesico centrale, la cui intensità raggiunge quasi quella degli oppiacei, ma non causa depressione del centro respiratorio né altri effetti collaterali, né dipendenza o assuefazione. L'effetto analgesico si manifesta 15-30 minuti dopo la somministrazione intramuscolare e dura circa 3 ore. Lexir non influisce sulla funzione motoria del tratto gastrointestinale, degli organi escretori e del sistema simpatico-surrenale e provoca un moderato effetto cardiostimolante a breve termine. Non sono stati descritti effetti teratogeni, ma se ne sconsiglia la somministrazione nel primo trimestre di gravidanza; si somministra alla dose di 0,03 g (30 mg) e, in caso di dolore intenso, di 0,045 g (45 mg) per via intramuscolare o endovenosa.

Il fentanil è un derivato della piperidina, ma il suo effetto analgesico è 200 volte superiore a quello della morfina e 500 volte superiore a quello del promedolo. Ha un marcato effetto depressore sul centro respiratorio.

Il fentanil provoca un blocco selettivo di alcune strutture adrenergiche, per cui dopo la sua somministrazione la reazione alle catecolamine diminuisce. Il fentanil viene utilizzato in una dose di 0,001-0,003 mg per 1 kg di peso corporeo della madre (0,1-0,2 mg - 2-4 ml di farmaco).

Dipidolor. Sintetizzato nel 1961 nel laboratorio dell'azienda Janssen. Sulla base di esperimenti farmacologici, è stato stabilito che il dipidolor ha un'attività analgesica 2 volte più potente della morfina e 5 volte più potente della petidina (promedolo).

La tossicità del dipidolor è estremamente bassa: questo farmaco non presenta tossicità subacuta né cronica. Il range terapeutico del dipidolor è 1,5 volte superiore a quello della morfina e 3 volte superiore a quello della petidina (promedolo). Il farmaco non ha effetti negativi sulle funzioni di fegato, reni e sistema cardiovascolare, non altera l'equilibrio elettrolitico, la termoregolazione o lo stato del sistema simpatico-surrenale.

Se somministrato per via endovenosa, l'effetto del dipidolor non si manifesta immediatamente, ma se somministrato per via intramuscolare, sottocutanea e persino orale, si manifesta dopo 8 minuti; l'effetto massimo si sviluppa dopo 30 minuti e dura dalle 3 alle 5 ore. Nello 0,5% dei casi si manifesta nausea, mentre non è stato osservato vomito. Un antidoto affidabile è la nalorfina.

L'ataralgesia con dipidolor e seduxen ha potenziato il sinergismo. L'attività analgesica della combinazione supera la somma degli effetti analgesici dell'uso separato di dipidolor e seduxen alle stesse dosi. Il grado di protezione neurovegetativa dell'organismo aumenta del 25-29% con l'associazione di dipidolor e seduxen e la depressione respiratoria si riduce significativamente.

La base della moderna terapia anestesiologica è l'analgesia combinata, che crea le condizioni per una regolazione mirata delle funzioni corporee. La ricerca dimostra che il problema del sollievo dal dolore si sta sempre più evolvendo verso una correzione mirata di alterazioni patofisiologiche e biochimiche.

Dipidolor viene solitamente somministrato per via intramuscolare e sottocutanea. La somministrazione endovenosa è sconsigliata a causa del rischio di depressione respiratoria. Tenendo conto dell'intensità del dolore, dell'età e delle condizioni generali della donna, si utilizzano le seguenti dosi: 0,1-0,25 mg per 1 kg di peso corporeo della donna - una media di 7,5-22,5 mg (1-3 ml di farmaco).

Come tutte le sostanze morfino-simili, il dipidolor sopprime il centro respiratorio. Quando il farmaco viene somministrato per via intramuscolare a dosi terapeutiche, la depressione respiratoria è estremamente insignificante. Di solito si verifica solo in casi eccezionali, in caso di sovradosaggio o ipersensibilità del paziente. La depressione respiratoria cessa rapidamente dopo la somministrazione endovenosa di un antidoto specifico: il naloxone (nalorfina) alla dose di 5-10 mg. L'antidoto può essere somministrato per via intramuscolare o sottocutanea, ma in tal caso il suo effetto si manifesta più lentamente. Le controindicazioni sono le stesse della morfina e dei suoi derivati.

Ketamina.Il farmaco è disponibile sotto forma di soluzione stabilizzata in fiale da 10 e 2 ml, contenenti rispettivamente 50 e 10 mg del farmaco in 1 ml di soluzione al 5%.

La ketamina (Calypsol, Ketalar) è un farmaco a bassa tossicità; gli effetti tossici acuti si verificano solo con un sovradosaggio superiore a venti volte; non provoca irritazione tissutale locale.

Il farmaco è un forte anestetico. Il suo utilizzo provoca un'analgesia somatica profonda, sufficiente per interventi chirurgici addominali senza l'uso di ulteriori agenti anestetici. Lo stato specifico in cui si trova il paziente durante l'anestesia è chiamato anestesia "dissociativa" selettiva, in cui il paziente sembra "spento" anziché addormentato. Per interventi chirurgici minori, si raccomanda la somministrazione per via endovenosa di dosi subnarcotiche di ketamina (0,5-1,0 mg/kg). In questo caso, l'anestesia chirurgica viene ottenuta in molti casi senza inibire la coscienza del paziente. L'uso di dosi standard di ketamina (1,0-3,0 mg/kg) consente di preservare l'analgesia postoperatoria residua, consentendo di eliminare completamente o ridurre significativamente la quantità di farmaci somministrati in 2 ore.

È necessario sottolineare una serie di effetti avversi dell'uso di ketamina: comparsa di allucinazioni e agitazione nel periodo postoperatorio precoce, nausea e vomito, convulsioni, disturbi dell'accomodazione, disorientamento spaziale. In generale, tali fenomeni si verificano nel 15-20% dei casi quando si utilizza il farmaco nella sua forma "pura". Di solito sono di breve durata (alcuni minuti, raramente decine di minuti), la loro gravità è raramente significativa e nella stragrande maggioranza dei casi non è necessario prescrivere una terapia specifica. Il numero di tali complicanze può essere quasi azzerato introducendo benzodiazepine e neurolettici centrali nella premedicazione. La somministrazione di diazepam (ad esempio, 5-10 mg per interventi chirurgici a breve termine, 10-20 mg per interventi a lungo termine) o droperidolo (2,5-7,5 mg) prima e/o durante l'intervento chirurgico elimina quasi sempre le "reazioni di risveglio". Il verificarsi di queste reazioni può essere ampiamente prevenuto limitando i flussi afferenti sensoriali, ovvero chiudendo gli occhi nella fase di risveglio, evitando il contatto personale prematuro con il paziente, nonché parlando e toccando il paziente; esse non si verificano inoltre con l'uso combinato di ketamina insieme a sostanze stupefacenti inalate.

La ketamina si diffonde rapidamente e uniformemente in quasi tutti i tessuti del corpo e la sua concentrazione plasmatica si dimezza in media in 10 minuti. L'emivita del farmaco nei tessuti è di 15 minuti. A causa della rapida inattivazione della ketamina e del suo basso contenuto nei depositi di grasso corporeo, non si manifestano proprietà cumulative.

La ketamina viene metabolizzata principalmente nel fegato. I prodotti di degradazione vengono eliminati principalmente con le urine, sebbene siano possibili altre vie di escrezione. Il farmaco è raccomandato per uso endovenoso o intramuscolare. Quando somministrato per via endovenosa, la dose iniziale è di 1-3 mg/kg di peso corporeo, con un sonno narcotico che si verifica in media entro 30 secondi. Una dose endovenosa di 2 mg/kg è solitamente sufficiente a produrre anestesia per 8-15 minuti. Quando somministrato per via intramuscolare, la dose iniziale è di 4-8 mg/kg, con un'anestesia chirurgica che si verifica entro 3-7 minuti e una durata da 12 a 25 minuti.

L'induzione dell'anestesia avviene rapidamente e, di norma, senza eccitazione. In rari casi, si osservano tremori degli arti, di breve durata e debolmente pronunciati, e contrazioni toniche dei muscoli facciali. L'anestesia viene mantenuta mediante somministrazione endovenosa ripetuta di ketamina alla dose di 1-3 mg/kg ogni 10-15 minuti dall'intervento o mediante somministrazione endovenosa in flebo di ketamina alla velocità di infusione di 0,1-0,3 mg/kg (min). La ketamina è ben combinata con altri agenti anestetici e può essere utilizzata in aggiunta ad analgesici narcotici o narcotici per inalazione.

La respirazione spontanea sotto anestesia viene mantenuta a un livello piuttosto efficace quando si utilizzano dosi cliniche del farmaco; solo un sovradosaggio significativo (3-7 volte) può portare a depressione respiratoria. Molto raramente, con la somministrazione endovenosa rapida di ketamina, si verifica apnea di breve durata (massimo 30-40 secondi), che, di norma, non richiede una terapia specifica.

L'effetto della ketamina sul sistema cardiovascolare è associato alla stimolazione degli α-adrenorecettori e al rilascio di noradrenalina dagli organi periferici. La natura transitoria delle alterazioni della circolazione sanguigna causate dall'uso di ketamina non richiede una terapia specifica e queste alterazioni sono di breve durata (5-10 minuti).

L'uso della ketamina consente quindi di effettuare l'anestesia mantenendo la respirazione spontanea; il rischio di sindrome da aspirazione è significativamente inferiore.

In letteratura sono presenti dati piuttosto contraddittori sull'effetto della ketamina sulla contrattilità uterina. Ciò è probabilmente dovuto sia alla concentrazione dell'anestetico nel sangue sia al tono del sistema nervoso autonomo.

Attualmente la ketamina viene utilizzata come anestetico induttivo per il taglio cesareo, come monoanestetico per garantire il parto addominale e per interventi ostetrici "minori", e anche per alleviare il dolore durante il travaglio con la somministrazione intramuscolare del farmaco mediante perfusione a goccia.

Alcuni autori utilizzano una combinazione di ketamina con diazepam o sintodio a 2 ml per alleviare il dolore durante il travaglio, il che equivale all'efficacia di 5 mg di droperidolo con ketamina per via intramuscolare alla dose di 1 mg/kg.

EA Lancev et al. (1981) hanno sviluppato metodi per il sollievo dal dolore durante il travaglio, l'induzione dell'anestesia, l'anestesia con ketamina in concomitanza con ventilazione artificiale o respirazione spontanea, nonché il sollievo dal dolore di interventi ostetrici minori con ketamina. Gli autori sono giunti alla conclusione che la ketamina presenta un numero relativamente limitato di controindicazioni. Tra queste, la presenza di tossicosi tardiva della gravidanza, la post-interruzione di varie eziologie a carico della circolazione sistemica e polmonare, e la presenza di malattie psichiatriche nell'anamnesi. Bertoletti et al. (1981) indicano che con la somministrazione endovenosa di 250 mg di ketamina per 500 ml di soluzione glucosata al 5%, il 34% delle donne in travaglio ha sperimentato un rallentamento della frequenza delle contrazioni uterine, correlato alla somministrazione di ossitocina. Methfessel (1981) ha studiato l'effetto della monoanestesia con ketamina, dell'anestesia con ketamina e seduxen e della monoanestesia con ketamina con preparazione preliminare con tocolitici (partusisten, dilatol) sugli indici di pressione intrauterina. Si è riscontrato che la somministrazione preliminare (profilattica) di partusisten indebolisce significativamente l'effetto della ketamina sulla pressione intrauterina. In condizioni di anestesia combinata con ketamina e seduxen, questo effetto indesiderato viene completamente bloccato. In un esperimento sui ratti, la ketamina modifica solo leggermente la reattività del miometrio alla bradichinina, ma causa una graduale perdita di sensibilità del miometrio del ratto alle prostaglandine.

Caloxto et al. hanno inoltre dimostrato, in esperimenti su utero di ratto isolato, il suo effetto inibitorio sul miometrio, apparentemente dovuto all'inibizione del trasporto di Ca2 ⁺, in esperimenti clinici condotti su utero di ratto isolato. Altri autori non hanno rilevato alcun effetto inibitorio della ketamina sul miometrio o sul decorso del travaglio.

Non è stato rilevato alcun effetto negativo della ketamina sulle condizioni del feto e del neonato né durante il sollievo dal dolore del travaglio né durante il parto operativo; non è stato notato alcun effetto della ketamina sui parametri del cardiotocogramma o sullo stato acido-base del feto e del neonato.

Pertanto, l'uso della ketamina amplia l'arsenale di mezzi per effettuare il taglio cesareo e alleviare il dolore durante il travaglio utilizzando varie tecniche.

Il butorfanolo (moradol) è un potente analgesico per uso parenterale e ha un'azione simile alla pentazocina. In termini di potenza, durata d'azione e rapidità di insorgenza dell'effetto, è simile alla morfina, ma è efficace a dosi minori; una dose di 2 mg di moradol provoca una forte analgesia. Dal 1978, il moradol è ampiamente utilizzato nella pratica clinica. Il farmaco penetra nella placenta con un impatto minimo sul feto.

Moradol viene somministrato per via intramuscolare o endovenosa alla dose di 1-2 ml (0,025-0,03 mg/kg) in caso di dolore persistente e di dilatazione cervicale di 3-4 cm. L'effetto analgesico è stato ottenuto nel 94% delle donne in travaglio. Con la somministrazione intramuscolare, l'effetto massimo del farmaco è stato osservato dopo 35-45 minuti, mentre con la somministrazione endovenosa dopo 20-25 minuti. La durata dell'analgesia è stata di 2 ore. Non è stato riscontrato alcun effetto negativo del moradol, ai dosaggi utilizzati, sulle condizioni del feto, sull'attività contrattile dell'utero o sulle condizioni del neonato.

Quando si usa il farmaco, si deve usare cautela nei pazienti affetti da pressione alta.

Tramadolo (tramal) - ha una forte attività analgesica, con un effetto rapido e duraturo. Tuttavia, la sua attività è inferiore a quella della morfina. Somministrato per via endovenosa, ha un effetto analgesico in 5-10 minuti, mentre per via orale in 30-40 minuti. Agisce per 3-5 ore. Viene somministrato per via endovenosa alla dose di 50-100 mg (1-2 fiale, fino a 400 mg, 0,4 g) al giorno. Allo stesso dosaggio, viene somministrato per via intramuscolare o sottocutanea. Non è stato identificato alcun effetto negativo sull'organismo materno durante il travaglio o sull'attività contrattile dell'utero. È stato osservato un aumento della quantità di impurità meconio nel liquido amniotico, senza alterare la natura del battito cardiaco fetale.

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