Caratteristiche del parto fisiologico

Il parto è un processo fisiologico complesso durante il quale il contenuto dell'utero (feto, liquido amniotico, placenta e membrane fetali) viene espulso. Il decorso clinico di questo processo è caratterizzato da un aumento della frequenza, dell'intensità e della durata delle contrazioni uterine, dal progressivo distendersi e aprirsi della cervice e dal movimento del feto lungo il canale del parto. Alcuni medici ritengono corretto il seguente criterio: se l'orifizio uterino è ancora palpabile, il travaglio non è ancora iniziato; le contrazioni, anche se percepite con una certa intensità, devono essere considerate contrazioni gravidiche. L'inizio del distendersi della cervice (dal lato dell'orifizio uterino aperto) è il primo segno dell'inizio del travaglio.

L'inizio del travaglio è considerato un'attività partoriente regolare quando le contrazioni si ripetono ogni 10-15 minuti, cioè con la periodicità corretta e senza interruzioni, fino a dare inizio al travaglio.

L'intero ciclo del lavoro è solitamente suddiviso in 3 periodi:

1. Periodo di apertura.
2. Periodo di esilio.
3. Il periodo di nascita della placenta.

Il canale del parto è costituito principalmente da due parti: la morbida tuba uterina e la pelvi ossea.

E. Friedman ha fornito una rappresentazione grafica del travaglio (partogramma). Questi dati sono esposti in modo più approfondito nella sua monografia "Parto: valutazione clinica e gestione" (1978). Nelle raccomandazioni metodologiche "Anomalie dell'attività travaglio", si ritiene opportuno distinguere le fasi latente e attiva nel primo periodo del travaglio.

La fase latente è l'intervallo (periodo preparatorio secondo Friedman) che va dall'inizio delle contrazioni regolari fino alla comparsa di alterazioni strutturali della cervice e all'apertura dell'orifizio uterino di 4 cm. La durata della fase latente nelle donne primipare è di circa 6 ore e nelle donne pluripare di 5 ore. La durata della fase latente dipende dalle condizioni della cervice, dalla parità, dall'azione di agenti farmacologici e non dipende dal peso del feto.

Dopo la fase latente, inizia la fase attiva del travaglio, caratterizzata dalla rapida apertura dell'orifizio cervicale (da 4 a 10 cm).

Nella fase attiva del travaglio si distinguono: la fase di accelerazione iniziale, lafasedi salita rapida (massima) e la fase di decelerazione.

L'ascesa della curva del partogramma indica l'efficacia del travaglio: più è ripida, più efficace è il travaglio. La fase di rallentamento è spiegata dallo spostamento della cervice dietro la testa alla fine della prima fase del travaglio.

La velocità normale di avanzamento della testa fetale quando la cervice è dilatata a 8-9 cm per le primipare è di 1 cm/h, per le pluripare di 2 cm/h. La velocità di discesa della testa dipende dall'efficacia delle forze espulsive.

Per la valutazione dinamica della dilatazione cervicale durante il travaglio, è consigliabile utilizzare un partogramma (un metodo grafico per valutare la velocità di dilatazione cervicale durante il travaglio). La velocità di dilatazione cervicale nella fase latente è di 0,35 cm/h, nella fase attiva di 1,5-2 cm/h nelle primipare e di 2-2,5 cm/h nelle pluripare. La velocità di dilatazione cervicale dipende dalla contrattilità del miometrio, dalla resistenza della cervice e da una combinazione di questi fattori. La dilatazione dell'orifizio cervicale da 8 a 10 cm (fase di rallentamento) avviene a una velocità inferiore: 1-1,5 cm/h. Il limite inferiore della velocità normale di dilatazione dell'orifizio cervicale nella fase attiva nelle primipare è di 1,2 cm/h e nelle pluripare di 1,5 cm/h.

Attualmente, si osserva una riduzione della durata del travaglio rispetto ai dati forniti in precedenza. Ciò è dovuto a diversi fattori. La durata media del travaglio per le neomamme è di 11-12 ore, per le neomamme di 7-8 ore.

È necessario distinguere tra travaglio precipitoso e travaglio rapido, classificati come patologici e, secondo VA Strukov, come fisiologici. Il travaglio precipitoso è un travaglio che dura meno di 4 ore nelle primipare e meno di 2 ore nelle pluripare. Il travaglio rapido è considerato un travaglio che dura tra le 6 e le 4 ore nelle primipare e tra le 4 e le 2 ore nelle pluripare.

L'inizio del travaglio è considerato caratterizzato da contrazioni regolari e dolorose che si alternano ogni 3-5 minuti e che portano a cambiamenti strutturali della cervice. Gli autori hanno determinato la durata del travaglio in donne primipare e pluripare (numero totale di osservazioni: 6991 donne in travaglio) con e senza analgesia epidurale su un ampio campione clinico. La durata totale del travaglio senza anestesia nelle primipare è stata di 8,1 ± 4,3 ore (massimo: 16,6 ore) e nelle pluripare di 5,7 ± 3,4 ore (massimo: 12,5 ore). La seconda fase del travaglio è stata rispettivamente di 54 ± 39 minuti (massimo: 132 minuti) e 19 ± 21 minuti (massimo: 61,0 minuti).

Utilizzando l'analgesia epidurale, la durata del travaglio è stata rispettivamente di 10,2 ± 4,4 ore (massimo 19,0 ore) e 7,4 ± 3,8 ore (massimo 14,9 ore), mentre la seconda fase è durata 79 ± 53 minuti (185 minuti) e 45 ± 43 minuti (131 minuti).

Nel febbraio 1988, il Comitato per l'Ostetricia e l'Uso del Forcipe Osterico, tenendo conto dei dati della cardiotocografia, raccomandò di non superare le 2 ore di durata della seconda fase del travaglio, la cosiddetta "regola delle 2 ore". Anche una ricerca di E. Friedman (1978) ha dimostrato che la seconda fase del travaglio di durata pari a 2 ore si osserva nel 95% delle donne in travaglio. Nelle donne pluripare, una durata della seconda fase del travaglio superiore a 2 ore comporta un aumento della mortalità perinatale. A questo proposito, si utilizzano il forcipe ostetrico o la ventosa ostetrica quando la seconda fase del travaglio supera le 2 ore. Gli autori non sono favorevoli a questa regola quando non si osserva alcun progresso nell'avanzamento della testa lungo il canale del parto e non si riscontra sofferenza fetale secondo i dati della cardiotocografia. L'analgesia epidurale aumenta significativamente la durata complessiva del travaglio sia nelle donne primipare che in quelle pluripare. La prima fase del travaglio si prolunga in media di 2 ore e la seconda di 20-30 minuti, il che è coerente con i dati di De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988), studiando la durata del travaglio in 9.703 donne in travaglio, ha dimostrato che la durata totale del travaglio nelle primipare era di 8,2 ore (4,0-15,0) e nelle pluripare di 5,3 ore (2,5-10,8 ore). La durata del travaglio indotto era rispettivamente di 6,3 ore (3,1-12,4 ore) e 3,9 ore (1,8-8,1 ore), ovvero, in media, si riduceva rispettivamente di 2 ore e 1,5 ore, mentre la durata totale del travaglio normale nelle primipare era di 3 ore più lunga rispetto alle pluripare.

È importante sottolineare che la durata del travaglio ha una correlazione positiva con il peso fetale, la durata della gravidanza, il peso della gestante durante la gravidanza e il peso della donna prima della gravidanza. È stata riscontrata una correlazione negativa con l'altezza della madre. Inoltre, un aumento di peso di ogni 100 g prolunga il travaglio di 3 minuti, un aumento dell'altezza della madre di 10 cm accorcia il travaglio di 36 minuti, ogni settimana di gravidanza prolunga il travaglio di 1 minuto, ogni chilogrammo di peso corporeo prolunga il travaglio di 2 minuti e ogni chilogrammo di peso corporeo prima della gravidanza di 1 minuto.

La durata del travaglio con presentazione occipitale anteriore nelle donne primipare è stata di 8,2 (4,0-15,0 ore) e 5,3 (2,5-10,8 ore) nelle donne multipare. Con presentazione occipitale posteriore, i valori corrispondenti sono stati di 9,5 (5,1-17,2 ore) e 5,9 (2,9-11,4 ore). Diversi fattori possono svolgere un ruolo nel passaggio del feto attraverso il canale del parto (peso fetale e presentazione occipitale posteriore), soprattutto nelle donne primipare; nelle donne multipare, sono di scarsa importanza. Con presentazioni in estensione della testa (cefalica anteriore, frontale, facciale), la durata del travaglio è stata di 10,0 (4,0-16,2 ore) e 5,7 (3,3-12,0 ore) rispettivamente nelle donne primipare e multipare; 10,8 (4,9-19,1 ore) e 4,3 (3,0-8,1 ore); 10,8 (4,0-19,1 ore) e 4,4 (3,0-8,1 ore). La presentazione podalica non prolunga il travaglio e ha un valore rispettivamente di 8,0 (3,8-13,9 ore) e 5,8 (2,7-10,8 ore).

Numerosi studi moderni hanno analizzato la durata della seconda fase del travaglio e i fattori che la influenzano. È significativo che studi precedenti su questo problema siano stati significativamente corretti negli studi moderni. Piper et al. (1991) hanno dimostrato che l'analgesia epidurale influisce sulla durata della seconda fase ed è di 48,5 minuti, mentre senza analgesia è di 27,0 minuti. Anche la parità ha un effetto: 0-52,6 minuti, 1-24,6 minuti, 2-22,7 minuti e 3-13,5 minuti. Anche la durata della fase attiva del travaglio influisce sulla durata della seconda fase: meno di 1,54 ore - 26 minuti; 1,5-2,9 ore - 33,8 minuti; 3,0-5,4 ore - 41,7 minuti; più di 5,4 ore - 49,3 minuti. Anche l'aumento di peso durante la gravidanza ha un effetto: meno di 10 kg - 34,3 minuti; 10-20 kg - 38,9 min; più di 20 kg - 45,6 min. Peso del neonato: meno di 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; più di 4000 g - 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) hanno studiato in dettaglio l'effetto dell'analgesia epidurale sulla durata della seconda fase rispetto alle donne in travaglio senza analgesia epidurale su un ampio campione clinico (25.069 donne in travaglio). È stato riscontrato che nelle donne primipare senza analgesia del dolore, la durata della seconda fase era di 58 (46) minuti, con analgesia del dolore - 97 (68) minuti. La differenza era di 39 minuti (37-41 minuti). Nelle donne pluripare, i valori corrispondenti erano di 54 (55) e 19 (21) minuti. La differenza nella durata della seconda fase era di 35 minuti (33-37 minuti). Tenendo conto della parità, la durata della seconda fase era la seguente (con analgesia epidurale): 0-82 (45-134 minuti); 1 - 36 (20-77 minuti); 2-25 (14-60 minuti); 3 - 23 (12-53 min); 4 o più parti - 9-30 min. Senza analgesia epidurale, rispettivamente: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Un aspetto importante è anche la determinazione degli intervalli temporali del secondo periodo e la sua relazione con la morbilità neonatale e materna. Questo aspetto è oggetto di uno studio di autori inglesi basato sull'analisi di materiali provenienti da 17 cliniche e che copre 36.727 parti nella regione nel 1988. Un'analisi dettagliata è stata condotta su 25.069 donne in gravidanza e partorienti con un periodo di gestazione di almeno 37 settimane. È stato riscontrato che la durata del secondo periodo di travaglio è significativamente associata al rischio di emorragia ostetrica e infezione nella madre, e un rischio simile si osserva nei parti operativi e con un peso fetale superiore a 4000 g. Allo stesso tempo, la febbre durante il travaglio causa più complicazioni infettive nel periodo postpartum rispetto alla durata del secondo periodo di travaglio stesso. È molto importante notare che la durata del secondo periodo non è associata a bassi punteggi di Apgar o all'uso di cure speciali per i neonati. L'eminente ostetrico del XIX secolo Dennan (1817) raccomandò una durata di 6 ore della seconda fase del travaglio, prima dell'uso del forcipe ostetrico. Harper (1859) raccomandò una gestione più attiva del travaglio. De Lee (1920) suggerì l'episiotomia profilattica e l'uso del forcipe ostetrico per prevenire danni al feto. Hellman e Prystowsky (1952) furono tra i primi a sottolineare l'aumento della mortalità neonatale, dell'emorragia ostetrica e delle infezioni postpartum nella madre con una durata della seconda fase del travaglio superiore alle 2 ore. Inoltre, Butler, Bonham (1963), Pearson e Davies (1974) notarono la comparsa di acidosi nel feto con una durata della seconda fase del travaglio superiore alle 2 ore.

Negli ultimi 10-15 anni, queste disposizioni sul rischio per la madre e il feto durante la seconda fase del travaglio sono state riviste. Cohen (1977) ha studiato oltre 4.000 donne e non ha riscontrato alcun aumento della mortalità perinatale o bassi punteggi di Apgar nei neonati con una durata della seconda fase del travaglio fino a 3 ore; inoltre, l'analgesia epidurale, nonostante il prolungamento della seconda fase, non ha effetti negativi sul pH fetale e, evitando la posizione supina della madre durante il travaglio, è possibile prevenire l'acidosi fetale.

Gli autori giungono a un'importante conclusione: la durata del secondo ciclo fino a 3 ore non presenta alcun rischio per il feto.

Pertanto, da un lato, la gestione del travaglio con la visualizzazione grafica (partogramma) ci permette di identificare i limiti di attenzione e di intervenire tempestivamente. L'analisi grafica dell'attività travaglio, proposta nel 1954 da E.A. Friedman, riflette la dipendenza dell'apertura della cervice e dell'avanzamento della testa fetale dalla durata del travaglio, consentendoci di identificare possibili deviazioni dalla norma. Tra queste:

• prolungamento della fase latente;
• ritardo nella fase attiva della dilatazione cervicale;
• ritardo nell'abbassamento della testa;
• prolungamento della fase di dilatazione ritardata dell'orifizio uterino;
• arrestando il processo di apertura dell'orifizio cervicale;
• ritardo nell'avanzamento della testa e suo arresto;
• dilatazione rapida della cervice;
• rapido avanzamento della testa.

D'altro canto, vi sono opinioni contrastanti sull'effetto della posizione della madre durante il travaglio sulle condizioni del feto. Mizuta ha studiato l'effetto della posizione della madre durante il travaglio (seduta o sdraiata sulla schiena) sulle condizioni del feto. Le condizioni del feto, e successivamente del neonato, sono state valutate sulla base dell'analisi della frequenza cardiaca, della durata del travaglio, dei dati dell'indice di Apgar, dell'equilibrio acido-base del sangue del cordone ombelicale, dei livelli di catecolamine nel sangue del cordone ombelicale e della frequenza cardiaca del neonato. È stato riscontrato che le donne primipare presentavano un ricorso significativamente minore alla ventosa e alla depressione neonatale in posizione seduta. Nelle donne pluripare, la composizione ematogastrica delle arterie del cordone ombelicale era significativamente migliore in posizione sdraiata.

Dall'analisi dei dati presentati emerge che nessuna delle posizioni della donna durante il travaglio può essere considerata più favorevole rispetto alle altre.

Sono stati studiati il decorso clinico e l'attività contrattile dell'utero durante il travaglio fisiologico. Uno degli indicatori più importanti del decorso del travaglio è la durata dell'atto per ciclo mestruale e la durata totale del travaglio. Attualmente si ritiene che la durata del travaglio fisiologico sia di 12-14 ore per le primipare e di 7-8 ore per le pluripare.

Secondo il nostro studio, la durata totale del travaglio nelle primipare è stata di 10,86 ± 21,4 minuti. In media, nel 37% dei casi, è preceduto da un periodo preliminare normale di 10,45 ± 1,77 minuti. La durata della prima fase del travaglio è di 10,32 ± 1,77 minuti, della seconda fase di 23,8 ± 0,69 minuti, della terza fase di 8,7 ± 1,09 minuti.

La durata totale del travaglio nelle donne pluripare è di 7 ore e 18 minuti ± 28,0 minuti. Nel 32% dei casi, è preceduto da un periodo preliminare normale della durata di 8,2 ± 1,60 minuti. La durata della prima fase del travaglio è di 6 ore e 53 minuti ± 28,2 minuti, della seconda fase di 16,9 ± 0,78 minuti e della terza fase di 8,1 ± 0,94 minuti.

Un altro indicatore importante del decorso clinico del travaglio è la velocità della dilatazione cervicale.

Nella prima fase del travaglio, la velocità di dilatazione cervicale segue il seguente schema. La velocità di dilatazione cervicale all'inizio del travaglio, fino all'apertura dell'orifizio cervicale di 2,5 cm, è di 0,35 ± 0,20 cm/h (fase latente del travaglio); con dilatazione da 2,5 a 8,5 cm, è di 5,5 ± 0,16 cm/h nelle donne pluripare e di 3,0 ± 0,08 cm/h nelle donne primipare (fase attiva del travaglio); con dilatazione da 8,5 a 10 cm, si verifica la fase di rallentamento del travaglio.

Attualmente, la dinamica e la velocità di dilatazione cervicale sono leggermente diverse, a causa dell'uso di diversi farmaci che regolano il travaglio (antispastici, agonisti beta-adrenergici, ecc.). Pertanto, nelle primipare, la velocità di dilatazione cervicale dall'inizio del travaglio fino a 4 cm di dilatazione cervicale è di 0,78 cm/h, nel periodo da 4 a 7 cm di dilatazione cervicale è di 1,5 cm/h e da 7 a 10 cm di dilatazione cervicale di 2,1 cm/h. Nelle pluripare, rispettivamente: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h e 3,4 cm/h.

L'attività contrattile dell'utero durante il travaglio normale presenta le seguenti caratteristiche. La frequenza delle contrazioni non varia significativamente durante il travaglio ed è pari a 4,35 ± 1,15 contrazioni ogni 10 minuti con cervice accorciata, mentre alla fine del travaglio, con un'apertura cervicale di 8-10 cm, è pari a 3,90 ± 0,04 contrazioni ogni 10 minuti. Gli intervalli di confidenza sono compresi tra 2,05-4-6,65 e 3,82-4-3,98 contrazioni ogni 10 minuti.

Con l'avanzare del travaglio si osserva il fenomeno del “triplo gradiente discendente”, che si mantiene durante il travaglio normale con una dilatazione della cervice da 2 a 10 cm nel 100% dei casi e con una cervice accorciata nel 33%.

Gli indici temporali dell'attività di contrazione uterina (durata della contrazione e del rilassamento uterino, durata della contrazione, intervalli tra le contrazioni, ciclo uterino) aumentano con il progredire del travaglio e diminuiscono dal fondo al corpo e poi al segmento inferiore dell'utero, ad eccezione dell'intervallo tra le contrazioni, che aumenta dal fondo al segmento inferiore. La durata della contrazione uterina è inferiore alla durata del rilassamento.

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