Cardiotocografia in travaglio

È stato dimostrato che l'attività cardiaca fetale nel primo periodo del travaglio, in assenza di ipossia, non subisce alterazioni significative e la frequenza cardiaca è in media di 120-160 battiti/min. Secondo gli autori, anche la rottura del sacco amniotico non la influenza.

Situazioni più pericolose possono verificarsi nel secondo periodo del travaglio. GM Savelyeva et al. (1978) ritengono che durante il monitoraggio cardiaco, i criteri per i segni iniziali e pronunciati di ipossia fetale siano diversi nel primo e nel secondo periodo del travaglio. Nel primo periodo, gli autori considerano la bradicardia fino a 100 battiti/min e la tachicardia non superiore a 180 battiti/min, nonché la monotonia periodica del ritmo e il rallentamento tardivo a breve termine della frequenza cardiaca come segni iniziali di ipossia. Nel secondo periodo del travaglio, i segni iniziali di ipossia fetale sono bradicardia (90-110 battiti/min), aritmia, rallentamento tardivo e a Y della frequenza cardiaca al di fuori delle contrazioni.

Durante il travaglio, tre parametri devono essere sistematicamente considerati nell'analisi del cardiotocogramma (CTG): il livello della frequenza basale del battito cardiaco fetale, la variabilità della linea basale e le deviazioni associate alle contrazioni uterine. Le decelerazioni sono il parametro più importante per valutare le condizioni del feto. Sono definite come una diminuzione della frequenza basale del cardiotocogramma, sono associate alle contrazioni uterine e devono essere differenziate dalla bradicardia, che si manifesta semplicemente come una diminuzione del livello basale del cardiotocogramma in assenza di contrazioni uterine. Nella valutazione delle condizioni del feto, è estremamente importante determinare la relazione temporale tra contrazioni uterine e decelerazioni.

Attualmente, le tre classificazioni di decelerazione più ampiamente utilizzate nelle attività scientifiche e pratiche degli ostetrici in tutto il mondo sono tre:

• Classificazione Caldeyro-Barcia (1965);
• Classificazione di Hone (1967);
• Classificazione di Sureau (1970).

Classificazione di Caldeyro-Barcia. Confrontando cronologicamente le fasi temporali della contrazione uterina con l'inizio, la durata e la fine della decelerazione fetale, sono state identificate le tre varianti di curva più tipiche. Esistono due tipi di decelerazione: profonda I e profonda II. Secondo la classificazione di Caldeyro-Barcia, la decelerazione è la relazione temporale tra il punto inferiore della decelerazione e l'apice della corrispondente contrazione uterina.

Nel primo tipo, poco dopo l'inizio della contrazione, si osserva un rallentamento del battito cardiaco fetale, che scompare rapidamente e, con la cessazione della contrazione, il battito cardiaco fetale torna alla normalità (decelerazione I). Le decelerazioni di questo tipo di solito non durano più di 90 secondi e la frequenza cardiaca non è inferiore a 100 battiti al minuto.

Nel secondo tipo, la decelerazione nel feto inizia 30-50 secondi dopo il picco della contrazione e si protrae per un certo periodo dopo la sua conclusione (decelerazione II). In questo caso, la frequenza cardiaca fetale è raramente inferiore a 120 battiti/min. Molto raramente, la decelerazione può essere più profonda, fino a 60 battiti/min o meno. La durata di tale decelerazione di solito non supera i 90 secondi. In questi casi, è possibile la cosiddetta tachicardia compensatoria dopo la conclusione della contrazione. Questo tipo di decelerazione è spesso associato ad acidosi fetale.

Classificazione di Hone. Questa classificazione tiene conto di due criteri principali: la relazione tra il momento di inizio della contrazione e quello di inizio della decelerazione e la sua forma. Hone identifica tre tipi di decelerazione:

• Le decelerazioni precoci iniziano con contrazioni uterine e hanno una forma regolare. Queste decelerazioni sono attualmente considerate fisiologiche a causa della compressione della testa fetale;
• Le decelerazioni tardive iniziano 30-50 secondi dopo l'inizio delle contrazioni uterine e hanno anch'esse una forma regolare. Sono causate dall'ipossia fetale;
• Le decelerazioni variabili sono caratterizzate da tempi di insorgenza diversi rispetto all'inizio delle contrazioni uterine e sono una combinazione dei primi due tipi di decelerazioni. Sono variabili nella forma e nel rapporto tra una decelerazione e l'altra. Inoltre, sono diverse in relazione alle contrazioni uterine. Il verificarsi di tali decelerazioni è associato alla compressione del cordone ombelicale. Se la compressione del cordone ombelicale non dura a lungo, non ha effetti dannosi sul feto. Una compressione prolungata del cordone ombelicale o un aumento significativo della pressione intrauterina possono avere effetti dannosi sul feto. Decelerazioni variabili possono essere osservate anche nella sindrome della vena cava inferiore.

Classificazione Suro. Esistono 3 tipi di decelerazione: decelerazione simultanea, decelerazione residua e ampiezza di decelerazione.

Con una decelerazione simultanea, la fine della contrazione coincide temporalmente con la fine della decelerazione.

La decelerazione residua è caratterizzata dal fatto che, al termine della contrazione, permane la cosiddetta decelerazione residua.

L'ampiezza di decelerazione è l'ampiezza della decelerazione rispetto al livello basale.

Esistono 3 tipi di ampiezza di decelerazione: moderata, minacciosa e pericolosa.

Per le decelerazioni simultanee, un'ampiezza moderata è entro i 30 battiti/min, un'ampiezza pericolosa è fino a 60 battiti/min e, se è maggiore, l'ampiezza è pericolosa.

Per le decelerazioni residue, l'ampiezza moderata è già entro 10 battiti/min, l'ampiezza pericolosa è fino a 30 battiti/min e 30-60 battiti/min è considerata un'ampiezza pericolosa.

La classificazione di Suro si basa sui seguenti principi:

• bisogna tenere conto di tutte le decelerazioni;
• Le decelerazioni dovrebbero essere considerate più informative se assumono la forma di decelerazione tardiva o sono prolungate in relazione alla contrazione uterina;
• il pericolo per il feto aumenta con l'aumento dell'ampiezza delle decelerazioni (questo schema è stato stabilito sia per le decelerazioni tardive che per quelle variabili);
• Attualmente sussistono ancora notevoli disaccordi sull'origine patofisiologica delle decelerazioni, per cui è necessario innanzitutto conoscerne il valore prognostico e, se si hanno dati sulla compressione del cordone ombelicale, l'ostetrico dovrebbe considerare questo tipo di decelerazione come un pericolo per il feto.

Sulla base dei dati presentati, è opportuno tenere in considerazione i seguenti punti quando si monitorano le donne appartenenti a gruppi ad alto rischio e si sceglie il metodo di parto più razionale, soprattutto quando si decide per il parto addominale:

• se è presente una miscela di meconio nel liquido amniotico e i risultati della CTG fetale sono buoni, non è necessario un intervento chirurgico urgente;
• i tipi di decelerazione meno gravi sono spesso difficili da interpretare, ma la determinazione aggiuntiva del valore del pH del sangue capillare dalla pelle della testa fetale in combinazione con la determinazione del monitoraggio del CTG ci consente di stabilire il grado della sua sofferenza;
• Le diverse varianti del cardiotocogramma sono il segno più precoce che indica la possibilità di sofferenza fetale, ma una variazione del pH è un indicatore più accurato della sua condizione. Pertanto, quando i valori del pH rilevati sulla cute della testa fetale sono normali, anche in presenza di CTG patologico, è possibile evitare il taglio cesareo.

Secondo la classificazione di Syuro, vengono raccomandate 4 opzioni per la gestione delle donne in gravidanza e in travaglio.

I. Ampiezza normale o moderata delle decelerazioni:

A) norma:

• Valore basale CTG: 120-160 battiti/min;
• variabilità della curva - 5-25 battiti/min;
• non ci sono decelerazioni.

B) ampiezza moderata delle decelerazioni:

• Valore basale CTG: 160-180 battiti/min;
• la variabilità della curva è superiore a 25 battiti/min;
• decelerazioni simultanee - inferiori a 30 battiti/min, residue - inferiori a 10 battiti/min;
• accelerazioni.

II. Condizione minacciosa per il NLOD:

• Valore basale CTG: superiore a 180 battiti/min;
• la variabilità della curva è inferiore a 5 battiti/min;
• decelerazioni simultanee - 30-60 battiti/min, residue - 10-30 battiti/min.

III. Stato di Onas per il feto:

• diversi segnali minacciosi sul CTG;
• linea basale - inferiore a 100 battiti/min;
• decelerazioni simultanee - più di 60 battiti/min, residue - più di 30 battiti/min.

IV. Condizioni estreme del feto:

• tachicardia associata a curva CTG appiattita e decelerazioni residue;
• decelerazioni residue: più di 60 battiti/min per più di 3 minuti.

Nella prima opzione, la donna in travaglio è in procinto di partorire e non ha bisogno di alcun intervento.

Nella seconda opzione, il parto vaginale non è escluso, ma, se possibile, si dovrebbe eseguire il test di Zading, per determinare il pH del sangue capillare prelevato dalla cute della testa fetale. Tenendo conto della situazione ostetrica, è consigliabile adottare le seguenti misure: cambiare la posizione della donna durante il travaglio, posizionandola su un fianco, ridurre l'attività uterina, effettuare inalazioni di ossigeno e trattare l'ipotensione materna. Se queste misure non sono efficaci, è necessario eseguire un'adeguata preparazione al taglio cesareo.

Nella terza opzione vengono applicate le stesse misure terapeutiche e gli stessi metodi diagnostici.

Nella quarta opzione è necessaria la consegna immediata.

Quando si esegue il test di Zaling, è necessario tenere in considerazione non solo i valori attuali del pH, ma anche il momento in cui si eseguono i test ripetuti: un valore del pH superiore a 7,25 deve essere considerato un indicatore dello stato normale del feto; valori del pH compresi tra 7,20 e 7,25 indicano uno stato minaccioso del feto e una determinazione ripetuta del pH deve essere eseguita entro e non oltre 20 minuti dal primo test di Zaling; se il pH attuale è inferiore a 7,20, viene eseguita immediatamente un'analisi ripetuta e se non si nota alcuna tendenza all'aumento di questi valori, si deve procedere con un taglio cesareo.

Attualmente non esiste un metodo oggettivo univoco in base al quale sia possibile determinare con precisione il grado di sofferenza fetale, né decidere se ricorrere all'intervento chirurgico.

Valutazione computerizzata dei cardiotocogrammi durante il travaglio

Attualmente, alcuni paesi hanno sviluppato programmi per la valutazione computerizzata del CTG intranatale. Alcuni programmi includono anche l'analisi dell'attività uterina, un aspetto di grande importanza nella prescrizione di farmaci ossitotici durante il travaglio.

EA Chernukha et al. (1991) hanno sviluppato un sistema di valutazione computerizzata del CTG durante il travaglio. L'analisi multifattoriale del CTG prevede l'inclusione dei principali parametri dell'attività cardiaca fetale e dell'attività uterina nell'equazione discriminante.

Sulla base del set di dati, il computer emette conclusioni sulle condizioni del feto a intervalli di 2-3 minuti:

• da 0 a 60 unità convenzionali: il feto è in condizioni normali;
• da 60 a 100 unità convenzionali - limite;
• oltre 100 unità convenzionali: grave sofferenza fetale.

Se il feto è in condizioni borderline, il display mostra il messaggio "Determinare la COS fetale". Dopo che alla madre sono stati somministrati i farmaci appropriati, il messaggio scompare. Tuttavia, se le condizioni del feto peggiorano progressivamente, appare il messaggio "Considerare la possibilità di interruzione del travaglio". Il computer rileva solo un deterioramento significativo delle condizioni del feto che richiede misure di emergenza, ma l'entità e la direzione delle misure sono interamente determinate dal medico che conduce il travaglio. L'attività uterina viene calcolata dal computer in unità Montevideo. Se il livello è inferiore a 150 EM per 45 minuti, appare una conclusione sulla diminuzione dell'attività uterina e, dopo altri 10 minuti, un'indicazione sulla necessità di prescrivere farmaci uterotonici. Se il livello di attività uterina è superiore a 300 EM, dopo 20 minuti appare il messaggio "Aumento dell'attività uterina" e, dopo altri 10 minuti (ovvero 30 minuti dopo il superamento degli standard di attività uterina), "Tocolisi".

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