Creare un regime di protezione per la tossicosi tardiva nelle donne in gravidanza

La paziente deve essere collocata in una stanza separata, dove vengano create condizioni che la proteggano al massimo da vari fattori irritanti (suoni, luce, olfatto, ecc.). A tal fine, la stanza viene oscurata, viene steso un tappeto di gomma sul pavimento, vengono escluse le conversazioni (sono consentite solo le conversazioni sussurrate), ecc. Nella stanza dovrebbe essere presente una postazione infermieristica separata, presso la quale deve essere presente tutto il necessario per prevenire gli attacchi di eclampsia e per la cura della paziente (farmaci, monitor cardiaco, intubatore, apparecchio per la ventilazione polmonare artificiale, ecc.).

In presenza di sintomi di preeclampsia, la paziente viene sottoposta ad anestesia a breve termine con protossido d'azoto-aeote-fluorotano. È obbligatorio il riposo a letto, preferibilmente sul fianco, per escludere la sindrome della vena cava inferiore e migliorare la circolazione utero-placentare. È particolarmente importante mantenere una posizione orizzontale in presenza di ipotensione; con pressione arteriosa normale e elevata, la testata del letto viene sollevata di 20-30 cm, il che riduce la pressione temporale di 10-15 mm Hg (1,3-2 kPa) e crea condizioni più fisiologiche per la respirazione spontanea. Il riposo a letto favorisce una più rapida stabilizzazione della pressione arteriosa, migliora la circolazione utero-placentare e il flusso sanguigno degli organi, e riduce e aumenta l'escrezione urinaria di sodio.

Tutte le manipolazioni devono essere ridotte al minimo ed eseguite esclusivamente in anestesia (fluorotano e tricloroetilene). Per evitare che la paziente si morda la lingua durante un attacco, vengono utilizzati un bavaglio e un abbassalingua. Se la paziente è in coma o in sonno profondo indotto farmacologicamente, le viene inserita una cannula di gomma a tenuta stagna in bocca, fissata con un nastro adesivo, per evitare che la lingua si morda e si retragga. È consigliabile eseguire l'ossigenoterapia (inalazione di ossigeno al 100%, a breve termine, per 10-15 minuti, per aumentare la pressione di ossigeno nel sangue e far scomparire la bradicardia nel feto dopo un attacco eclamptico nella madre). Se la bradicardia non viene eliminata con questo metodo, è probabile che vi sia una compressione del cordone ombelicale o un distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata.

L'igiene orale e l'aspirazione del muco sono importanti. Il coma eclamptico di per sé non è un'indicazione alla ventilazione artificiale, ma se il ritmo respiratorio è alterato, si sviluppano ipossiemia, sindrome di Mendelson o sindrome da distress respiratorio, la ventilazione artificiale è indicata.

Nell'eclampsia, la tolleranza al glucosio diminuisce e il metabolismo dell'insulina (nei reni) diminuisce, pertanto il dosaggio deve essere ridotto. Per prevenire l'asfissia del neonato, si consiglia di somministrare etimeolo - soluzione allo 0,5%, 1 mg/kg di peso corporeo della madre 5-7 minuti prima della nascita del bambino.

Nel trattamento delle tossicosi gravi, è necessario utilizzare un numero limitato di farmaci, prescritti in dosi minime, tenendo conto del possibile potenziamento dell'azione e degli effetti collaterali indesiderati. Il trattamento deve essere personalizzato in base alle caratteristiche dell'organismo, ai suoi indicatori di crescita e massa, al decorso della malattia e all'effetto dei farmaci.

Un metodo molto efficace per alleviare il dolore durante il travaglio in caso di grave tossicosi della gravidanza è l'analgesia epidurale.

Trattamento farmacologico della tossicosi tardiva

Schema 1. Il principale trattamento farmacologico per le forme gravi di tossicosi tardiva è una combinazione di terapia con magnesio con sedativi, antipertensivi e osmo-oncoterapia.

1. Il solfato di magnesio viene somministrato per via endovenosa, lentamente (in 5 minuti) - 12 ml di una soluzione al 25%. Contemporaneamente, vengono somministrati 4,5-6 g di solfato di magnesio per via intramuscolare, a seconda del peso del paziente, in media 0,1 g/kg, e la stessa dose viene ripetuta ogni 6 ore per via intramuscolare. In totale, il paziente riceve da 21 a 27 g al giorno (a seconda del peso corporeo). Il solfato di magnesio può essere somministrato dopo la somministrazione iniziale di 3 g per via endovenosa e 4 g per via intramuscolare - ogni 4 ore, 4,5-6 g, a seconda del peso del paziente (alla velocità di 0,1 g/kg, ma non più di 24 g al giorno; dopo una pausa di 12 ore, il ciclo può essere ripetuto).

Prima della somministrazione di solfato di magnesio, è necessario verificare i riflessi del ginocchio (presenza di riflessi attivi), la frequenza respiratoria di almeno 14 al minuto e la diuresi di almeno 30 ml all'ora, nonché un'iniezione intramuscolare di 2-3 ml di soluzione di novocaina allo 0,5%. Il 2° e 3° giorno di trattamento, la somministrazione intramuscolare di solfato di magnesio può essere ridotta a 2-3 iniezioni.

2. In caso di eclampsia, l'oncoosmoterapia viene prescritta contemporaneamente al solfato di magnesio (non più di 1-1,5 l). È consigliabile la seguente sequenza di soluzioni somministrate in alternanza: reopoliglucina 400 ml, plasma concentrato 200 ml, soluzione di albumina al 20% 100-200 ml, poliammina 100 ml (la poliammina viene somministrata con soluzione di glucosio al 10% e insulina - 1 U per 4 g di glucosio secco), vitamina B6 (1 ml di soluzione al 5%) e vitamina C (5 ml di soluzione al 5%).

Per inibire l'aggregazione dei globuli rossi e delle piastrine, migliorare la microcircolazione, ridurre la pressione sanguigna e migliorare il flusso sanguigno cerebrale e coronarico, viene prescritto il curantil (0,05 g 3-4 volte al giorno per via orale).

La terapia infusionale in un volume non superiore al 20-30% del BCC viene effettuata solo in caso di grave tossicosi, in presenza delle seguenti condizioni (in assenza di esse, la sua attuazione è severamente controindicata!):

• diuresi positiva, quando il volume di liquidi escreti è di almeno 600 ml al giorno maggiore del volume di liquidi introdotti;
• l'ipertensione arteriosa è stata eliminata;
• la pressione venosa è normale, non vi sono sintomi di edema polmonare minaccioso o di emorragia cerebrale.

3. Se il solfato di magnesio non è sufficientemente efficace per fermare gli attacchi di eclampsia, si può ricorrere anche alla somministrazione endovenosa di seduxen (10 mg - 2 ml di una soluzione allo 0,5% per via endovenosa lenta in 20 ml di una soluzione di glucosio al 5%).
4. Per potenziare l'effetto sedativo della terapia, se i dati clinici lo richiedono, e per ridurre la pressione diastolica elevata, il droperidolo può essere prescritto per via endovenosa o intramuscolare alla dose di 5-10 mg 2-3 volte al giorno (soluzione allo 0,25% - 1-2 ml).
5. Per ridurre la pressione arteriosa - con pressione sistolica superiore a 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) e pressione diastolica di 100-110 mm Hg e oltre (13,3-14,7 kPa), se l'efficacia del solfato di magnesio è insufficiente, utilizzare pentamina (5% alla dose di 50-150 mg) in soluzione di glucosio al 5%. Somministrare lentamente, sotto controllo della pressione arteriosa, senza ridurre quest'ultima al di sotto del 20% rispetto a quella iniziale. La pentamina può anche essere somministrata per via intramuscolare a 1 ml di una soluzione al 5% ogni 4-6 ore.
6. Sullo sfondo di droperidolo, seduxen e promedolo (soluzione al 2% - 1 ml), un buon effetto ipotensivo è fornito dalla somministrazione endovenosa di eufillina (soluzione al 2,4% - 10 ml) ogni 3-4 ore (può essere alternata con la somministrazione di soluzione di papaverina al 2% - 2 ml o soluzione di no-shpa al 2% - 2-4 ml per via endovenosa).
7. La terapia con eparina è indicata solo in caso di coagulopatia da consumo confermata in laboratorio. È consigliabile utilizzare una miscela di reopoliglucina ed eparina al dosaggio di 5-6 ml di reopoliglucina e 340 U di eparina per 1 kg di peso corporeo del paziente (quindi, per un peso corporeo di 60 kg, vengono somministrati 300 ml di reopoliglucina e 21.000 U di eparina). Metà della quantità calcolata di eparina viene somministrata per via endovenosa (20 gocce/min) con una dose intera di reopoliglucina. La quantità rimanente di eparina viene somministrata per via sottocutanea ogni 4-6 ore (durante il giorno), in dosi uguali. Il giorno successivo, queste misure vengono ripetute. Una volta ottenuto l'effetto clinico, passare alla somministrazione sottocutanea giornaliera di eparina ogni 4-6 ore; la reopoliglucina non viene somministrata tutti i giorni, ma ogni 1-3 giorni. Dopo la normalizzazione degli indici, la dose di eparina deve essere ridotta gradualmente, mantenendo gli stessi intervalli tra le somministrazioni. Quando si utilizza una miscela di reopoliglucina ed eparina, è necessario monitorare il contenuto di ematocrito, fibrinogeno e indicatori del sistema di coagulazione del sangue. Con l'introduzione di questa miscela, è ammessa una riduzione della coagulazione del sangue non superiore a 2 volte rispetto alla norma.

In caso di sintomi evidenti di coagulazione intravascolare disseminata, cioè quando è presente una bassa concentrazione di fibrinogeno - inferiore a 2 g/l, piastrine - inferiore a 150.000, la miscela reopoliglucina-eparina deve essere somministrata con plasma contenente antitrombina III, necessaria affinché si manifestino le proprietà anticoagulanti dell'eparina (nella CID, l'antitrombina III nel plasma del paziente è soppressa).

8. In caso di acidosi metabolica scompensata confermata in laboratorio, viene somministrata una soluzione all'5% di bicarbonato di sodio (tampone tris, trisammina, lattasolo) - 100-200 ml sotto controllo dell'equilibrio acido-base.
9. La terapia di disidratazione è prescritta solo dopo la normalizzazione della pressione osmotica e oncotica e della microcircolazione per eliminare l'intossicazione da acqua, l'ipertensione endocranica e l'edema cerebrale. I diuretici sono controindicati in caso di ridotta capacità di filtrazione renale, anuria e ipertensione arteriosa (superiore a 150 mmHg o superiore a 20 kPa). Una singola dose di Lasix 0,04 g per via endovenosa può essere ripetuta (se necessario) dopo 4-6 ore; la quantità totale di Lasix non deve superare 0,1-0,12 g.

L'introduzione di mannitolo è sconsigliata a causa del fenomeno del "rebound". Quando si prescrive una miscela di reopoliglucina ed eparina, 0,04 g di Lasix sono sufficienti per ripristinare la diuresi.

L'infusione, la disidratazione e la terapia diuretica possono essere eseguite sotto il controllo dell'ematocrito e della diuresi. Una diminuzione dell'ematocrito al di sotto del 30% indica un'eccessiva diluizione del sangue, la sua deplezione di ossigeno e l'anemia. Un aumento dell'ematocrito al di sopra del 45% indica emoconcentrazione: aumento della viscosità, deterioramento della microcircolazione, aumento delle resistenze periferiche e della pressione sanguigna. Una diuresi eccessiva porta a ipovolemia e spasmo dei vasi periferici. Con una diuresi sufficiente, la quantità di liquidi somministrata non deve superare gli 80 ml (massimo 1 l) al giorno.

10. In caso di oliguria, si somministrano inizialmente eufillina, glicosidi cardiaci e miscela di glucosio-novocaina per migliorare la filtrazione glomerulare e alleviare lo spasmo dei piccoli vasi periferici. Successivamente, si somministrano 0,02 g di lasix. Dopo aver ottenuto una diuresi sufficiente in 2 ore - almeno 700-800 ml - si può continuare la somministrazione di mannitolo (30 g). Se la diuresi è inferiore a 100 ml in 2 ore, si deve somministrare nuovamente eufillina, glicosidi cardiaci e miscela di glucosio-novocaina; il mannitolo deve essere somministrato solo dopo aver ripristinato una diuresi sufficiente. La terapia infusionale per l'oliguria non deve essere eseguita (o prescritta con estrema cautela sotto controllo di diuresi, polso e pressione arteriosa).

Calcolo degli elettroliti durante la terapia infusionale. Deficit di cationi (anioni) = (A1 - A2) • M - 0,2, dove A è il contenuto normale di anioni (cationi) nel paziente; M è il peso del paziente; 0,2 è il fattore di correzione (la quantità di liquido extracellulare che costituisce il 20% del peso del paziente). I valori normali per il potassio sono 5 mmol/l, il sodio 145 mmol/l, il cloruro 105 mmol/l, il calcio 2,5 mmol/l, l'HCO3 25 mmol/l.

11. Secondo le indicazioni, la terapia intensiva della tossicosi tardiva della gravidanza può essere integrata con l'introduzione di cocarbossilasi (aumento del tasso di consumo di ossigeno, normalizzazione dell'equilibrio acido-base), citocromo C (potenziamento dei processi di ossidoriduzione), acido glutammico (stimolazione dei processi metabolici), tocoferolo acetato (sintesi del precursore delle prostaglandine - acido arachidonico), vitamine antiossidanti (A, E, P).
12. L'ossigenoterapia iperbarica può essere utilizzata solo in caso di moderata tossicosi tardiva della gravidanza e in assenza di controindicazioni. Queste ultime includono ipertensione, patologie croniche a carico di orecchie, gola e naso, aumentata sensibilità all'ossigeno, presenza di cavità negli organi interni (polmoni, ecc.), timore degli spazi ristretti. Condizione imprescindibile per l'uso dell'ossigenazione iperbarica è la presenza di prove di laboratorio di ipossia nell'organismo. In assenza di ipossia, l'ossigenoterapia iperbarica può solo causare danni (effetto inibitorio tossico e aspecifico).
13. La terapia cardiaca viene prescritta in base alle indicazioni. Per la tachicardia: strofantina per via endovenosa (0,5-1 ml di soluzione allo 0,05%), corglicone (1 ml di soluzione allo 0,06%), cocarbossilasi (0,05-0,1 g), panangina (10 ml), cloruro di potassio (soluzione all'1% in soluzione di glucosio al 10%).

Schema II.

1. Creazione di neurolessia (droperidolo per via endovenosa - 5-10 mg (2-4 ml di soluzione allo 0,25%) per nefropatia, 4-5 ml - per eclampsia più seduxen - 10-12,5 mg (2 ml di soluzione allo 0,5%) - sfondo per l'azione dei diuretici ipotensivi. Può essere somministrato ripetutamente (entro 24 ore), riducendo la dose di droperidolo fino a 3 giorni.
2. La neurolessia può essere intensificata e l'effetto prolungato somministrando 0,01-0,02 g di promedolo (contemporaneamente, si può somministrare difenidramina o suprastin, oppure pipolfene, fino a 0,02-0,03 g). Se il droperidolo non è tollerato (tremori, ansia, depressione), viene sostituito con solfato di magnesio (soluzione al 25% - 10 ml per via intramuscolare ogni 4 ore), ma in combinazione con seduxen (2 ml per via endovenosa). Con il miglioramento delle condizioni del paziente, gli intervalli tra le iniezioni vengono aumentati e le dosi ridotte.
3. Vedere il punto 6 del diagramma 1.
4. Vedere il punto 5 del diagramma 1.
5. Se la terapia ipotensiva (punti 3 e 4) non è sufficiente a ottenere un effetto, viene potenziata con preparati di rauwolfia (depressione - 0,02-0,04 g per via orale o 10-15 mg per via intramuscolare), che iniziano ad agire non prima di 3-6 ore dopo, oppure con beta-bloccanti (obzidan, anaprilin) e agonisti beta-adrenergici (partusisten, ecc.).

In alternativa, si può usare il clormetiazolo (azione antipertensiva, anticonvulsiva e sedativa) alla dose di 2 g al giorno per via endovenosa.

6. Vedere i punti 2, 7, 8, 10, 12, 14 del diagramma 1.

Indicazioni per il taglio cesareo. Oltre a quelle sopra menzionate:

• crisi convulsive persistenti che non sono controllate dalla terapia;
• amaurosi;
• distacco della retina;
• anuria;
• rischio di emorragia cerebrale;
• stato comatoso prolungato;
• tossicosi grave che non risponde al trattamento conservativo (se il canale del parto non è preparato);
• eclampsia in presenza di patologia ostetrica (presentazione podalica, bacino stretto, feto di grandi dimensioni, atrofia gialla acuta del fegato, complicazioni durante il parto, segni di coagulazione intrauterina (CID), anamnesi ostetrica complicata) o extragenitale.

In caso di taglio cesareo, si raccomanda il raschiamento per rimuovere il tessuto, fonte di sostanze spasmogene. È obbligatorio il pieno risarcimento della perdita di sangue, che in caso di taglio cesareo non è inferiore a 1 litro.

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