Debolezza del travaglio (ipoattività o inerzia uterina)

La debolezza del travaglio è una condizione in cui l'intensità, la durata e la frequenza delle contrazioni sono insufficienti e quindi lo stiramento della cervice, l'apertura del canale cervicale e l'avanzamento del feto, se corrispondono alle dimensioni del bacino, procedono a ritmo lento.

Si distingue tra debolezza primaria e secondaria.La debolezza primaria è quella che si manifesta fin dall'inizio del travaglio e continua per tutto il periodo di dilatazione e fino alla fine del travaglio. La debolezza secondaria che si manifesta dopo un periodo prolungato di buon travaglio e si manifesta con i segni caratteristici sopra indicati .

La debolezza delle spinte (primaria o secondaria) è caratterizzata dalla loro insufficienza dovuta a debolezza dei muscoli addominali o affaticamento. In ostetricia pratica, la debolezza delle spinte è classificata come debolezza secondaria del travaglio.

L'incidenza del travaglio debole è di circa il 10%. Spesso, un travaglio prolungato causato da altre anomalie del travaglio viene irragionevolmente attribuito alla debolezza.

La debolezza primaria del travaglio può derivare da una carenza degli impulsi che avviano, mantengono e regolano il travaglio oppure dall'incapacità dell'utero di percepire questi impulsi o di rispondere con contrazioni sufficienti.

Nella patogenesi del travaglio debole, un ruolo importante è svolto dalla diminuzione del livello di saturazione degli estrogeni, dalla violazione della sintesi delle prostaglandine, delle proteine (ipoproteinemia), del metabolismo dei carboidrati, dei lipidi e dei minerali e da un basso livello degli enzimi del ciclo dei pentoso fosfati dei carboidrati.

Tra le anomalie del travaglio, la più studiata è la debolezza del travaglio.

Attualmente la debolezza dell'attività lavorativa tende ad aumentare dal 7,09% al 12,21%.

La proporzione di debolezza primaria dell'attività lavorativa rispetto a quella secondaria è cambiata. È stato rivelato che la debolezza primaria dell'attività lavorativa rappresenta il 55% del numero totale di casi.

Diversi autori notano una maggiore frequenza di debolezza durante il travaglio nelle donne primipare rispetto alle donne pluripare. E.T. Mikhailenko ritiene che la debolezza durante il travaglio nelle donne primipare si verifichi 4,4 volte più spesso che nelle donne pluripare.

Anche l'età della madre gioca un ruolo importante nella frequenza del travaglio debole.

Già nel 1902, V.A. Petrov scrisse che la patologia è più comune nelle giovani donne primipare (16-17 anni) e nelle donne di età superiore ai 25-26 anni. Secondo autori moderni, questa patologia è più comune in giovane età, tra i 20 e i 25 anni. La debolezza del travaglio è più comune nelle giovani madri e nelle donne primipare di età superiore ai 30 anni. È significativo che una compromissione della contrattilità uterina si osservi nelle donne di età superiore ai 30 anni durante il travaglio 4 volte più spesso rispetto a un'età più giovane.

Debolezza primaria del travaglio

Il quadro clinico del travaglio con debolezza primaria delle forze del travaglio è vario. Le contrazioni possono essere molto rare, ma di intensità soddisfacente; abbastanza frequenti, ma deboli e brevi. Più favorevoli sono le contrazioni rare e di intensità soddisfacente, poiché le lunghe pause contribuiscono al rilassamento dei muscoli uterini. Il rilassamento della cervice e l'apertura dell'orifizio uterino avvengono a un ritmo lento, chiaramente visibile durante l'esecuzione di un partogramma.

In caso di debolezza primaria del travaglio, la parte presentata rimane mobile a lungo o premuta contro l'ingresso della piccola pelvi quando corrisponde alle dimensioni della stessa. La durata del travaglio aumenta bruscamente, il che porta ad affaticamento della partoriente. Spesso si verifica una fuoriuscita prematura di liquido amniotico, che contribuisce al prolungamento dell'intervallo anidro, all'infezione della partoriente e alla sofferenza del feto.

La posizione eretta immobile a lungo termine della parte presentata in uno dei piani della piccola pelvi, accompagnata da compressione e anemia dei tessuti molli, può portare alla successiva insorgenza di fistole urogenitali e intestinali-genitali.

Nel periodo postpartum, si osserva spesso un sanguinamento ipotonico dovuto alla ridotta contrattilità uterina e alla ritenzione della placenta e delle sue parti nell'utero; dopo la nascita della placenta, per lo stesso motivo, si osserva un sanguinamento alo- o atonico. Nel periodo postpartum si verificano spesso malattie infiammatorie.

La diagnosi di attività lavorativa debole viene stabilita sulla base di:

• attività uterina insufficiente;
• lento rallentamento del rilassamento della cervice e dilatazione dell'orifizio uterino;
• posizione eretta prolungata della parte presentata all'ingresso della pelvi tenue e avanzamento lento in base alle dimensioni della pelvi;
• aumento della durata del travaglio;
• stanchezza della madre durante il travaglio e spesso sofferenza intrauterina del feto.

La diagnosi di travaglio debole dovrebbe essere formulata tramite l'osservazione dinamica della donna in travaglio per 2-3 ore. Con l'osservazione di monitoraggio, la diagnosi può essere formulata dopo 1-2 ore. In termini differenziali, è importante escludere un periodo preliminare patologico, distopia cervicale, travaglio disordinato e discrepanza clinica tra le dimensioni del bacino e la testa fetale.

Pertanto, la principale manifestazione clinica del travaglio debole è il prolungamento del travaglio. Tuttavia, ad oggi, in letteratura sono presenti dati contrastanti sulla durata sia del travaglio normale che di quello complicato da travaglio debole. In particolare, secondo i dati di ricerca, la durata media del travaglio normale è di 6 ore, mentre con il travaglio debole aumenta a 24 ore e persino a 30 ore.

Secondo i dati, la durata normale del travaglio è di 6-12 ore, ma nelle primipare può arrivare a 24 ore.

Secondo gli autori moderni, la durata complessiva del travaglio con decorso fisiologico è di 16-18 ore per le primipare e di 12-14 ore per le pluripare.

La durata del travaglio con debolezza primaria del travaglio è di 33 ore e 15 minuti per le donne primipare e di 20 ore e 20 minuti per le donne pluripare.

La durata del travaglio con debolezza secondaria del travaglio è di 36 ore per le donne primipare e di 24 ore per le donne pluripare.

TA Starostina (1977) ha proposto una classificazione della debolezza del travaglio in base alla durata del travaglio. L'autore distingue tre gradi di debolezza del travaglio: I - fino a 19 ore; II - da 19 a 24 ore e III - oltre le 24 ore.

Le caratteristiche cliniche del decorso del travaglio sono fornite sulla base della valutazione palpatoria dell'attività contrattile dell'utero (intensità e durata delle contrazioni, loro frequenza, durata dell'intervallo tra le contrazioni), della dinamica dell'apertura della cervice e del movimento del feto lungo il canale del parto. Secondo N. S. Baksheev (1972), la durata di una contrazione efficace, determinata dalla palpazione, dall'inizio della contrazione all'inizio del rilassamento dell'utero è di 35-60 secondi. Una contrazione non dovrebbe verificarsi più spesso di ogni 3-4 minuti. Contrazioni più frequenti e più brevi sono inefficaci.

Nella debolezza primaria del travaglio, le contrazioni sono frequenti, prolungate, ma deboli; l'apertura della cervice è molto lenta. Secondo LS Persianov (1975), le contrazioni più sfavorevoli sono deboli, di breve durata e irregolari, fino alla completa cessazione dell'attività contrattile dell'utero.

Un criterio importante per il decorso clinico del travaglio è la velocità di dilatazione cervicale. Secondo LS Persianinov (1964), se sono trascorse 12 ore dall'inizio del travaglio per le donne primipare e 6 ore per le donne pluripare e l'orifizio cervicale non si è dilatato fino a tre dita (6 cm), allora si è in presenza di debolezza del travaglio. Si ritiene che durante un travaglio normale, la cervice si dilati di 8-10 cm in 10-12 ore di travaglio, mentre in caso di debolezza del travaglio, la cervice si dilati di 2-4 cm nello stesso periodo, raramente di 5 cm.

L'affaticamento dei muscoli uterini e la compromissione della loro funzione motoria con un'attività del travaglio debole sono tra le principali cause di varie complicazioni durante il parto, il periodo postpartum e il puerperio, nonché di effetti negativi sull'organismo della madre, del feto e del neonato. Si registra un'alta frequenza di espulsione prematura di liquido amniotico con un'attività del travaglio debole, dal 27,5% al 63,01%. Nel 24-26% delle donne in travaglio, aumenta la frequenza di interventi chirurgici (forcipe ostetrico, estrazione con ventosa, taglio cesareo, interventi di distruzione fetale).

Con un'attività del travaglio debole, si osservano molto più spesso sanguinamenti patologici nel placentare e nel primo postpartum: oltre 400 ml nel 34,7-50,7% delle donne in travaglio. L'attività del travaglio debole è una delle cause delle patologie postpartum. Con un intervallo anidro fino a 6 ore, le patologie postpartum si verificano nel 5,84% dei casi, tra 6 e 12 ore nel 6,82%, tra 12 e 20 ore nell'11,96% e oltre 20 ore nel 41,4% dei casi.

Debolezza secondaria del travaglio

La debolezza secondaria del travaglio si osserva più spesso alla fine del periodo di dilatazione cervicale e durante il periodo espulsivo. Questa anomalia del travaglio si verifica in circa il 2,4% del numero totale di parti.

Le cause dell'ipostenia secondaria sono molteplici. I fattori che portano all'ipostenia primaria possono essere causa di ipostenia secondaria se sono meno pronunciati e mostrano il loro effetto negativo solo alla fine del periodo di dilatazione e durante il periodo di espulsione.

La debolezza secondaria del travaglio si osserva più spesso come conseguenza di un ostacolo significativo al parto nei casi di:

• bacino clinicamente stretto;
• idrocefalo;
• inserimento errato della testina;
• posizione trasversale e obliqua del feto;
• tessuti intrattabili del canale del parto (immaturità e rigidità della cervice, suoi cambiamenti cicatriziali);
• stenosi vaginale;
• tumori nella pelvi;
• presentazione podalica;
• dolore intenso durante le contrazioni e le spinte;
• rottura prematura del sacco amniotico dovuta all'eccessiva densità delle membrane;
• endometrite;
• uso inappropriato e indiscriminato di farmaci uterotonici, antispastici, antidolorifici e altri farmaci.

I sintomi dell'indebolimento secondario del travaglio sono caratterizzati da un aumento della durata del travaglio, dovuto principalmente al periodo di espulsione. Le contrazioni, inizialmente piuttosto intense, lunghe e ritmiche, diventano più deboli e brevi, e le pause tra di esse aumentano. In alcuni casi, le contrazioni praticamente si arrestano. Il movimento del feto attraverso il canale del parto rallenta bruscamente o si arresta. Il travaglio si prolunga, causando affaticamento della madre, che può contribuire allo sviluppo di endometrite durante il travaglio, ipossia e morte del feto.

Diagnostica. La diagnosi di debolezza secondaria del travaglio si basa sul quadro clinico presentato e i metodi oggettivi per la sua registrazione (isterotocografia e cardiotocografia) nella dinamica del travaglio sono di grande aiuto.

Per decidere la tattica medica, è necessario cercare di stabilire la causa della debolezza secondaria.

È molto importante distinguere la debolezza secondaria del travaglio dalla discrepanza clinica tra le dimensioni del bacino e la testa fetale.

Gestione del travaglio in caso di debolezza secondaria del travaglio

La questione della strategia medica viene decisa dopo aver accertato la causa dell'ipostenia secondaria del travaglio. Pertanto, in caso di ipostenia secondaria del travaglio dovuta a un'eccessiva densità delle membrane, è indicata la loro apertura immediata. È fondamentale distinguere l'ipostenia secondaria del travaglio dalla discrepanza clinica tra le dimensioni del bacino e la testa fetale.

Il modo migliore per combattere l'indebolimento secondario del travaglio nella prima fase del travaglio è garantire riposo alla donna in travaglio (elettroanalgesia, GHB); dopo il risveglio, monitorare la natura del travaglio per l'1-1 % dell'ora e, se insufficiente, è indicata la stimolazione del travaglio con uno degli agenti sopra menzionati (ossitocina, prostaglandina). È necessario somministrare antispastici e analgesici e prevenire l'ipossia fetale. Nel periodo espulsivo, con la testa in posizione eretta nella parte ristretta della cavità pelvica o all'uscita, si somministra ossitocina (0,2 ml per via sottocutanea) oppure una compressa di ossitocina (25 U) dietro la guancia.

Se le misure conservative non sono efficaci, è indicato il parto chirurgico (applicazione di forcipe ostetrico, ventosa ostetrica, estrazione del feto per via pelvica, ecc.), a seconda delle condizioni esistenti, senza attendere la comparsa di segni di ipossia fetale acuta, poiché in tali casi l'operazione sarà più traumatica per il feto sofferente.

Se l'avanzamento della testa, situata sul pavimento pelvico, è ritardato a causa di un perineo rigido o alto, è necessario eseguire una perineotomia o un'episiotomia.

In caso di debolezza secondaria del travaglio, in combinazione con altri fattori sfavorevoli e in assenza di condizioni per il parto naturale, è consigliabile eseguire un taglio cesareo. In presenza di infezione nelle donne in travaglio, il metodo di scelta è il taglio cesareo extraperitoneale o il taglio cesareo con delimitazione temporanea della cavità addominale.

In caso di segni di infezione in via di sviluppo, così come in caso di intervallo anidro superiore a 12 ore, se non è prevista la fine del travaglio nelle successive 1-1 ore e mezza, è indicato l'uso di antibiotici (ampicillina, ampiox, ecc.).

Per prevenire le emorragie nel postpartum e nel primo periodo postpartum è necessario somministrare agenti uterotonici (metilergometrina, ossitocina, prostaglandina).