Tipi di anomalie del travaglio

Per il successo dello sviluppo dell'ostetricia scientifica e pratica è di fondamentale importanza chiarire le cause delle anomalie del travaglio e il trattamento patogenetico più giustificato.

Il concetto generale di anomalie dell'attività del travaglio comprende i seguenti tipi di patologia dell'attività contrattile dell'utero e della pressione addominale durante il travaglio:

• debolezza della contrattilità uterina - primaria, secondaria, universale;
• debolezza dell'attività di spinta - primaria, secondaria, universale;
• disorganizzazione del lavoro;
• lavoro iperdinamico.

Una delle sistematizzazioni complete della debolezza primaria e secondaria dell'attività lavorativa è data dalla classificazione di SM Becker.

Classificazione delle anomalie dell'attività lavorativa in base al periodo in cui si verificano:

• fase latente (periodo preparatorio secondo E. Friedman);
• fase attiva (periodo di dilatazione cervicale secondo Friedman);
• II fase del travaglio (periodo pelvico secondo Friedman).

La fase latente, quando la cervice si prepara a significativi cambiamenti anatomici che si verificheranno in seguito, comprende solo un tipo di anomalia del travaglio, vale a dire una fase latente prolungata.

Le anomalie della fase attiva del travaglio, caratterizzate da perturbazioni nei processi di dilatazione cervicale, includono:

• fase attiva prolungata di divulgazione;
• arresto secondario della dilatazione cervicale;
• una fase di rallentamento prolungata.

Le anomalie della seconda fase del travaglio includono:

• incapacità di abbassare la parte presentata del feto;
• lenta discesa della parte presentata del feto;
• arrestando la discesa della parte presentata del feto.

Infine, esiste un'anomalia caratterizzata da un'eccessiva attività del travaglio (travaglio accelerato). Di seguito sono presentati tutti gli otto tipi di anomalie del travaglio.

Il periodo del parto	Anomalie
Fase latente	Fase latente prolungata
Fase attiva	Fase attiva prolungata della dilatazione cervicale
	Arresto secondario della dilatazione cervicale
	Fase di decelerazione prolungata
II fase del travaglio	Impossibilità di abbassare la parte presentata del feto
	Discesa ritardata della parte presentata del feto
	Arresto della discesa della parte presentata del feto
Tutti i periodi	Travaglio rapido

Il riconoscimento delle anomalie sopra descritte non è difficile se l'ostetrico utilizza un'analisi grafica del travaglio (partogramma). A tale scopo, il decorso della dilatazione cervicale e della discesa della parte presentata del feto viene segnato sull'asse delle ordinate, mentre il tempo (in ore) viene segnato sull'asse delle ascisse. La diagnosi di anomalie del travaglio senza un partogramma è imprecisa e spesso porta a errori.

Gran parte della conoscenza moderna sul travaglio e le sue anomalie è legata alle opere di Emanuel A. Friedman. A partire dal 1954, pubblicò i risultati di studi clinici sul travaglio; in questo modo, venne gradualmente creato un lavoro scientifico che rimane indiscutibilmente prezioso sia per la sua ampiezza che per le conclusioni in esso presentate. Friedman fornì una base scientifica per la valutazione clinica del travaglio e rese il meccanismo del travaglio e le sue anomalie ampiamente comprensibili. Le informazioni principali sono presentate nella monografia di E. Friedman: "Labor: Clinical Evaluation and Management" (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Seconda edizione, New York, 1978). Alla fine della monografia, l'autore cita oltre 20 libri che riflettono i vari tipi di anomalie del travaglio presenti in letteratura.

Classificazione delle cause di debolezza dell'attività lavorativa

Cause della debolezza primaria del travaglio.

A. Insufficienza anatomica e funzionale dell'apparato neuromuscolare dell'utero:

1. stiramento eccessivo dell'utero;
2. trauma alla nascita dell'utero;
3. trauma chirurgico dell'utero;
4. tumori uterini;
5. alterazioni infiammatorie croniche nei tessuti dell'utero.

B. Insufficienza ormonale.

B. Malattie febbrili acute generali.

G. Malattie croniche generali.

D. Altri motivi:

1. diminuzione dell'eccitabilità dei centri nervosi;
2. influenza dei fattori psicogeni;
3. debolezza riflessa del travaglio;
4. avitaminosi.

Cause di debolezza secondaria del travaglio.

A. Cause che determinano il verificarsi della debolezza primaria.

B. Insufficienza funzionale della pressa addominale.

B. Stanchezza della madre durante il travaglio.

G. Gestione non corretta del travaglio:

1. rottura prematura del sacco amniotico;
2. violazione del labbro cervicale;
3. mancato riconoscimento tempestivo di un bacino stretto, di un posizionamento errato della testa o della posizione del feto;
4. inefficace analgesico durante il travaglio.

D. Ostacoli relativi provenienti dal bacino e dai tessuti molli del canale del parto:

1. restringimento anatomico del bacino;
2. rigidità del tessuto cervicale;
3. cambiamenti cicatriziali nei tessuti molli del canale del parto.

E. Vari motivi:

1. compressione delle anse intestinali;
2. uso inappropriato di agenti che inducono il travaglio.

Classificazione delle anomalie dell'attività lavorativa (Yakovlev II, 1961)

La natura delle contrazioni uterine.

Ipertonicità: contrazione spasmodica dei muscoli uterini:

• con spasmo completo dei muscoli uterini - tetania (0,05%);
• spasmo parziale dei muscoli uterini nella zona dell'orifizio uterino esterno all'inizio della prima fase del travaglio; del segmento inferiore dell'utero alla fine della prima e all'inizio della seconda fase del travaglio (0,4%).

Normotono:

• contrazioni non coordinate e asimmetriche dell'utero nelle sue diverse parti, seguite dalla cessazione dell'attività contrattile, le cosiddette contrazioni segmentali (0,47%);
• contrazioni ritmiche, coordinate e simmetriche dell'utero (90%);
• contrazioni normali dell'utero, seguite da debolezza del travaglio, la cosiddetta debolezza secondaria delle contrazioni.

Ipotonia, o vera e propria inerzia dell'utero, la cosiddetta debolezza primaria delle contrazioni:

• con un aumento molto lento dell’intensità delle contrazioni (1,84%);
• senza una marcata tendenza all'aumento dell'intensità delle contrazioni durante tutto il periodo del travaglio (4,78%).

Tra gli indicatori che caratterizzano le condizioni dell'utero in gravidanza e in travaglio, i più importanti sono il tono e l'eccitabilità. Nella maggior parte delle donne in travaglio, l'eziopatogenesi della disfunzione contrattile uterina (indebolimento o completa cessazione delle contrazioni o disorganizzazione della natura di queste ultime) non è l'affaticamento della muscolatura liscia, ma disturbi del sistema nervoso. In alcuni casi, si manifestano disturbi vegetativi-disfunzionali, in altri manifestazioni nevrotiche che causano un disturbo della contrattilità uterina. Il tono è uno stato biofisico della muscolatura liscia dell'utero, uno degli elementi dell'attività contrattile, che svolge la sua funzione grazie alle proprietà elastiche della muscolatura liscia. Il tono caratterizza la predisposizione dell'organo all'attività. Grazie al tono, l'utero ha la capacità di mantenere a lungo uno stato necessario per lo svolgimento di alcune delle sue funzioni. In pratica, si distingue tra normotono, ipotono e ipertono. L'apertura della faringe, cioè il fenomeno della retrazione, dipende, in primo luogo, dal movimento delle fibre muscolari, il cui angolo di inclinazione diventa più ripido, come dimostrato già nel 1911 da N.Z. Ivanov.

In questo caso, se il tono generale a riposo dell'utero è basso, prima che si verifichi la contrazione, le pareti dell'utero devono gradualmente entrare in uno stato di tensione. Se il tono a riposo è alto, la minima contrazione della parte motrice dell'utero si rifletterà sulla cervice, le cui fibre sono tese e ne causano l'apertura.

Pertanto, l'importanza del tono iniziale elevato dell'utero risiede nel rapido trasferimento della forza delle contrazioni uterine dalla parte motoria dell'utero all'orifizio uterino, e l'apertura di quest'ultimo avviene rapidamente. Un'altra importanza del tono consiste nel mantenimento del livello raggiunto di apertura della cervice. Si può supporre che un tono moderatamente elevato sia un momento favorevole per una rapida apertura e un travaglio rapido.

D'altra parte, un tono uterino eccessivamente elevato può portare a complicazioni descritte da Phillips (1938) sotto forma di dolori del travaglio in assenza di contrazioni e da Lorand (1938) con il nome di "debolezza spastica del travaglio". Secondo Wolf, esiste una relazione diretta tra tono a riposo e ampiezza della contrazione: con un aumento del tono a riposo, si verifica una diminuzione dell'ampiezza della contrazione. Pertanto, l'entità dell'ampiezza della contrazione non influisce sul decorso del travaglio se il tono è sufficiente.

Classificazione delle anomalie del travaglio [Caldeyro-Barcia, 1958]

L'autore distingue le seguenti anomalie del travaglio.

1. Anomalie quantitative delle contrazioni uterine. In questo gruppo di donne in travaglio, le onde contrazioni uterine hanno una qualità normale, ovvero presentano una normale coordinazione con un "triplo gradiente discendente".
   • Iperattività. L'utero è considerato iperattivo quando le sue contrazioni hanno un'intensità anormalmente elevata (oltre 50 mmHg) o una frequenza anormalmente elevata (oltre 5 contrazioni in 10 minuti), ovvero quando l'attività uterina - il prodotto di intensità e frequenza - è superiore a 250 mmHg in 10 minuti in unità Montevideo. La frequenza anormalmente elevata delle contrazioni nelle opere di autori stranieri è chiamata tachisistolia e porta a un particolare tipo di utero iperteso.
   • Ipoattività. L'utero è considerato ipoattivo quando le contrazioni hanno un'intensità anormalmente bassa (inferiore a 30 mmHg) o una frequenza anormalmente bassa (meno di 2 contrazioni in 10 minuti). Quando l'attività uterina è inferiore a 100 unità Montevideo, il travaglio procede più lentamente del normale. I medici considerano questa condizione come debolezza del travaglio ipotonica o normotonica (inerzia uterina secondo la terminologia di autori stranieri). Le cause dell'ipoattività uterina non sono ancora ben note.
2. Anomalie qualitative della contrazione uterina.
   • L'inversione dei gradienti può essere generale, interessando tutte e tre le componenti: intensità, durata e diffusione del triplo gradiente discendente. In questo caso, l'onda di contrazione inizia nella parte inferiore dell'utero e si diffonde verso l'alto: onde ascendenti. Sono più forti e durano più a lungo nella parte inferiore dell'utero rispetto a quella superiore e sono completamente inefficaci per la dilatazione della cervice. In alcuni casi, solo una o due delle tre componenti sono reversibili: inversione parziale.
   • Le contrazioni uterine non coordinate si osservano nelle donne in travaglio, in cui l'onda di contrazione non si diffonde a tutto l'utero (forma generalizzata), ma rimane localizzata in una determinata area dell'utero. Caldeyro-Barcia distingue due gradi di contrazioni uterine non coordinate. Ciò è dovuto al fatto che l'utero, secondo l'autore, è funzionalmente suddiviso in numerose zone che si contraggono in modo indipendente e asincrono.

L'incoordinazione uterina è caratterizzata da un aumento del tono uterino da 13 a 18 mm Hg, su cui si sovrappongono piccole contrazioni irregolari ad alta frequenza. Questa cosiddetta fibrillazione uterina è anche nota come "ipertensione con ipossistolia", "forma ipertonica di debolezza del travaglio", "ipertensione essenziale". B. Ipertensione. Ipertonicità dell'utero, quando il tono dell'utero è superiore a 12 mm Hg. Questa anomalia del travaglio si osserva più spesso in caso di travaglio complicato ed è molto pericolosa per il feto. La classificazione quantitativa dell'ipertonicità è la seguente: ipertonicità debole - da 12 a 20 mm Hg, moderata - da 20 a 30 mm Hg, forte - oltre 30 mm Hg. Si osservano anche valori fino a 60 mm Hg.

L'ipertonicità può essere causata da 4 fattori completamente diversi:

• stiramento eccessivo dell'utero (polidramnios), con aumento del suo tono;
• contrazioni uterine non coordinate;
• tachisistolia uterina, quando la frequenza delle contrazioni supera il limite massimo di 5 contrazioni in 10 minuti e il tono uterino supera i 12 mm Hg. Con una frequenza di contrazioni di 7 in 10 minuti, si nota un aumento del tono a 17 mm Hg. La tachisistolia è molto pericolosa per il feto, poiché il flusso sanguigno materno attraverso la placenta si riduce notevolmente, causando asfissia nel feto e una diminuzione dell'intensità delle contrazioni uterine;
• un aumento del “tono di base”, la cosiddetta “ipertensione essenziale”.

Ipotonia uterina, quando il tono dell'utero è inferiore a 8 mmHg. Caldeyro-Barcia ritiene che l'ipotonia durante il travaglio sia molto rara e completamente sicura. L'ipotonia uterina è solitamente associata a ipoattività uterina e porta a un travaglio lento.

3. Distocia cervicale.
   • Distocia cervicale passiva causata da fibrosi cervicale, atresia cervicale, ecc.
   • La distocia cervicale attiva si verifica quando il triplo gradiente discendente viene interrotto (inversione dei gradienti), causando uno spasmo dell'orifizio uterino interno. È stato dimostrato che anche durante il travaglio normale, le contrazioni della parte inferiore dell'utero esercitano una pressione elevata sulla circonferenza maggiore della testa fetale, mentre con un utero "spastico" questa pressione è significativamente maggiore e la dilatazione della cervice è lenta.

Reynolds (1965) descrisse i modelli di attività contrattile uterina (isterogrammi) necessari per una dilatazione cervicale efficace e introdusse il concetto di "triplo gradiente uterino discendente" nel 1948. L'autore introduce in questo concetto la seguente idea: una diminuzione dell'attività fisiologica delle contrazioni con componenti funzionali - l'intensità e la durata delle contrazioni dal fondo al segmento inferiore dell'utero. Nella sua monografia, l'autore fornisce esempi di isterogrammi in travaglio prematuro, quando tutti e tre i livelli (fondo, corpo, segmento inferiore dell'utero) erano attivi, in particolare il segmento inferiore dell'utero, e il corpo presentava la maggiore attività irregolare. Nel cosiddetto "falso travaglio" (nella nostra terminologia - il periodo preliminare patologico, secondo E. Friedman - il periodo preparatorio), l'autore notò forti contrazioni nell'utero, indipendentemente dalla posizione dei sensori sulla parete addominale. Si osserva una forte attività dell'utero nell'area del suo segmento inferiore. Esiste anche un secondo tipo di contrazioni nella patologia indicata, quando il segmento inferiore non era attivo, ma le contrazioni più forti si verificavano nella zona del corpo dell'utero e la durata di queste contrazioni era uguale o superiore a quella delle contrazioni nella zona del fondo dell'utero. Reynolds ha definito questa condizione un "anello di contrazione fisiologico". Secondo l'autore, le contrazioni prolungate nella zona del segmento inferiore dell'utero sono la causa principale dell'assenza di progressione del travaglio, ovvero si verifica una maggiore attività e una maggiore durata delle contrazioni uterine nel segmento inferiore dell'utero.

Secondo la classificazione di Mosler (1968), basata non solo su dati clinici ma anche idrodinamici, tra le anomalie del travaglio si distinguono:

1. distocia ipertensiva (distopia ipertensiva) in presenza di cervice rigida;
2. distocia ipotensiva.

Studi successivi hanno dimostrato che contrazioni uterine anomale potevano essere identificate sia durante il travaglio spontaneo che durante l'induzione e la stimolazione del travaglio con ossitocina per via endovenosa. Queste anomalie erano solitamente associate a una diminuzione della frequenza o delle pause tra le contrazioni, seguita dallo sviluppo di acidosi fetale.

Sulla base delle curve isterografiche, viene proposta la seguente classificazione delle anomalie del travaglio:

• asimmetria della contrazione uterina con prolungamento della fase di rilassamento;
• più di un picco nella contrazione uterina - polisile (queste contrazioni assomigliano alle contrazioni "a due gobbe");
• doppie contrazioni;
• tachisistolia con intervalli brevi o assenti tra le contrazioni;
• tachisistolia con ipertensione uterina;
• tetano uterino.

Tra le classificazioni straniere moderne, la più completa è quella di H. Jung (1974), che ha una base non solo clinica ma anche fisiologica.

L'autore definisce tutte le forme di patologia del travaglio come "distocia uterina". Ciò è dovuto al fatto che, per il normale tipo di contrazioni uterine, sono necessarie condizioni ottimali per l'eccitazione di tutte le cellule del miometrio con la massima velocità di conduzione a una soglia di eccitazione ugualmente elevata, con periodi refrattari simultaneamente inclusi di tutti i muscoli uterini. Queste condizioni ottimali non si verificano soprattutto all'inizio del periodo di apertura e, secondo le osservazioni dell'autore, anche durante il travaglio nel 20-30% dei casi, senza trattamento sostitutivo con agenti regolatori dell'attività uterina.

L'ideale sarebbe suddividere le anomalie del travaglio in base alle cause eziologiche. Questa esperienza ha costituito la base di precedenti pubblicazioni sulla suddivisione della distopia uterina.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960), Cietius (1972) ritengono che la patologia del travaglio (distocia) dipenda eziologicamente maggiormente dal sistema di eccitazione fisiologico e in misura minore dal sistema energetico e lavorativo. II Yakovlev scrisse a questo proposito già nel 1957: "in un gran numero di donne in travaglio, l'eziopatogenesi dei disturbi dell'attività contrattile dell'utero non è l'affaticamento della muscolatura liscia, ma disturbi della funzionalità del sistema nervoso".

Ai fini clinici, N. Jung propone la seguente suddivisione delle forme patologiche dell'attività contrattile uterina:

1. Debolezza dell’attività lavorativa.
2. Travaglio iperattivo: tachisistolia associata a ipertonicità uterina.
3. Travaglio ipertensivo:
   • a causa dello stiramento passivo dell'utero;
   • travaglio ipertonico essenziale;
   • attività ipertonica secondaria del travaglio causata da tachisistolia.
4. Coordinazione compromessa:
   • disturbo del gradiente di eccitazione;
   • contrazioni uterine non coordinate.

Attualmente, è di interesse solo la forma primaria di debolezza dell'attività partoriente, poiché la debolezza secondaria dell'attività partoriente, spesso descritta in precedenza, è stata spiegata semplicemente con l'esaurimento dell'attività motoria dell'utero dovuto all'oggetto del travaglio, ovvero allo stato del canale del parto.

In caso di travaglio prolungato, si può ipotizzare un affaticamento degli organi dovuto alla deplezione dell'apporto energetico extracellulare o a un danno alla funzione di trasporto degli elettroliti nella membrana cellulare con deplezione del potassio extracellulare. In tali casi, secondo Jung, l'ostetrico, nelle condizioni moderne, dovrebbe ricorrere al parto cesareo.

Tra le forme primarie di debolezza del travaglio, spesso definite nella letteratura straniera "ipoattività uterina" o note come "inerzia uterina", è necessario individuare, secondo l'autore, il tipo di contrazioni uterine più frequente, quello fisiologico, che Cietius chiamava "falso travaglio". Nella nostra terminologia, chiamiamo questa condizione periodo preliminare normale o patologico.

In questa variante patologica predominante della disfunzione del travaglio, soprattutto all'inizio del travaglio, il problema riguarda principalmente un disturbo della coordinazione. È inoltre importante notare che all'inizio del travaglio, ogni donna in travaglio può presentare una forma transitoria di debolezza durante il travaglio. Tuttavia, una debolezza che persiste più a lungo o si osserva per l'intera durata della dilatazione dovrebbe essere attribuita a una compromissione della funzione di trasporto degli elettroliti nella membrana o a un'alterazione del metabolismo cellulare. Questo spiega anche la comparsa in letteratura di segnalazioni, tenendo conto dell'approccio eziologico, dei successi della terapia della debolezza durante il travaglio con infusione endovenosa di soluzione di potassio e, d'altra parte, dei successi del trattamento della debolezza durante il travaglio con sparteina (sinonimo di pachicarpina-d-sparteina iodidrato; Pushpa, Kishoien, 1968). Va sottolineato che la sparteina, così come alcuni altri agenti bloccanti gangliari, possiede una delle proprietà più importanti, ovvero la capacità di aumentare il tono e rafforzare le contrazioni uterine. A questo proposito, la sparteina è stata utilizzata per favorire l'attività del travaglio in caso di contrazioni deboli e rottura prematura delle acque, nonché in caso di spinte deboli. Il farmaco non è controindicato nelle donne in travaglio che soffrono di ipertensione, poiché non aumenta la pressione sanguigna.

Attualmente, il metodo di scelta per il trattamento della debolezza durante il travaglio è l'infusione endovenosa a lungo termine di ossitocina o prostaglandine. È importante sottolineare che diversi autori ritengono che le iniezioni sottocutanee e intramuscolari di ossitocina non producano l'effetto desiderato e che il loro utilizzo non sia attualmente giustificato, sebbene molte cliniche nella CSI utilizzino la somministrazione intramuscolare frazionata di ossitocina, soprattutto in combinazione con chinino.

Il travaglio iperattivo, secondo la maggior parte degli autori, si osserva solo quando le singole contrazioni uterine durante il travaglio indicano un'ampiezza delle contrazioni anormalmente elevata - superiore a 50-70 mm Hg alla misurazione della pressione intrauterina o se la frequenza delle contrazioni durante il periodo di apertura raggiunge 4 o più entro 10 minuti. In questo caso, l'attività uterina in 10 minuti raggiunge le 200-250 unità Montevideo. Nella maggior parte dei casi, si osserva anche un aumento della frequenza delle contrazioni con un'ampiezza anormalmente elevata, spiegato dalla dipendenza generale di entrambi i parametri dal potenziale di membrana della cellula del miometrio.

È estremamente importante sottolineare che si osserva una tachisistolia isolata, senza un contemporaneo aumento dell'ampiezza.

Jung sottolinea che, secondo autori più anziani, l'iperattività contrattile dell'utero viene osservata come "Wehenstuim" in caso di minaccia di rottura dell'utero. Tali situazioni si verificano a seguito di un sovradosaggio endogeno o esogeno di ossitocina. Sulla base dei suoi esperimenti fisiologici, l'autore sconsiglia di utilizzare i concetti noti agli autori più anziani come "tetano uterino", poiché la normale contrazione dell'utero è già tetanica. Ciò che oggi si intende per "Wehenstuim" (tedesco) o "tetano uterino" può essere spiegato da una "Uterus-Kontraktur" fisiologicamente eccitabile attraverso la depolarizzazione della membrana cellulare.

Allo stesso modo, la distopia cervicale (Dystokie) con insufficiente elasticità dei tessuti può portare automaticamente a un travaglio iperattivo.

Il travaglio ipertensivo è caratterizzato, innanzitutto, da un elevato tono a riposo. Questa anomalia del travaglio non solo ne prolunga il decorso, ma è anche estremamente pericolosa per le condizioni del feto. H. Jung sottolinea che il vecchio termine "debolezza ipertonica delle contrazioni del travaglio" dovrebbe essere evitato, sulla base di cause fisiopatologiche. Gli ostetrici hanno attualmente un'idea più precisa della causa del travaglio ipertensivo. Il travaglio ipertensivo inizia con un tono a riposo superiore a 12 mm Hg. Studi sull'effetto dello stiramento sulle proprietà elettriche e contrattili del miometrio hanno dimostrato che lo stiramento provoca sempre una diminuzione del potenziale di membrana delle cellule della cervice e del corpo dell'utero, mentre il potenziale di membrana delle cellule del corpo dell'utero è maggiore del potenziale di membrana delle cellule della cervice in tutte le condizioni ormonali e a tutti i gradi di stiramento. Le contrazioni dell'utero si verificano nel corpo grazie all'interazione di meccanismi di autoregolazione e all'influenza regolatrice del sistema nervoso autonomo. I meccanismi di autoregolazione includono il mantenimento di un'eccitabilità ottimale, di un livello ottimale di polarizzazione delle cellule muscolari lisce e della loro contrattilità ottimale. I loro elementi principali sono il livello di saturazione ormonale e il grado di stiramento dell'utero. La membrana è uno degli anelli più importanti della catena regolatoria: ormoni sessuali - membrana eccitabile - elementi contrattili delle cellule del miometrio. Inoltre, studi fisiologici dimostrano che lo stiramento delle fibre porta a una diminuzione del potenziale di membrana e quindi all'interruzione del processo di scambio ionico durante l'eccitazione.

Spesso, sulla base di un tono a riposo elevato, diverse contrazioni di minore ampiezza sono associate a disturbi del ritmo dell'ordine di contrazione. Lo stiramento continuo del miometrio, inoltre, contribuisce a una diminuzione della soglia e a un aumento dell'eccitabilità. Non è quindi un caso che diversi autori, in caso di polidramnios in gravidanza, eseguano il trattamento con amniocentesi, prelevando 1-2 litri di liquido amniotico molto lentamente, nell'arco di 6-12 ore, e con successiva somministrazione di farmaci beta-adrenergici. Con questa misura terapeutica, gli autori hanno ottenuto una notevole diminuzione del tono a riposo.

Studi hanno dimostrato che la risposta del miometrio umano allungato all'impulso di ulteriore allungamento è la base per la sincronizzazione dell'attività contrattile delle cellule muscolari lisce del miometrio durante il travaglio. Il ruolo principale è svolto dalle proprietà meccanorecettrici delle cellule muscolari lisce, che rispondono a qualsiasi impulso di ulteriore allungamento aumentando la tensione. L'aumento della tensione è proporzionale alla forza di allungamento. Durante il travaglio, il tessuto connettivo costituisce circa il 50% del volume del miometrio. Si è scoperto che le proprietà meccanorecettrici del miometrio sono dovute non solo alla risposta delle cellule muscolari lisce all'impulso di ulteriore allungamento, ma dipendono in misura maggiore dalle proprietà elastiche della struttura connettiva dell'utero.

Il travaglio ipertonico essenziale è una forma attiva di ipertonicità muscolare dell'utero e tale anomalia può portare rapidamente a una diminuzione dell'afflusso di sangue all'utero, rappresentando quindi una forma pericolosa di anomalia del travaglio per il feto. Un'altra conclusione da questa posizione è importante. L'aumento a lungo termine del tono uterino causa disturbi metabolici del miometrio, con conseguenti contrazioni dolorose dell'utero nelle donne in gravidanza e durante il travaglio.

Il risultato di un travaglio ipertensivo essenziale può essere il distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, più spesso osservato nella disfunzione vegetativa. Inoltre, l'ipertensione essenziale dell'utero può essere causata da un rilascio riflesso di ossitocina endogena o da un aumento riflesso del tono muscolare basato sul riflesso "testa-collo" identificato da Lindgren e Smyth. Secondo il riflesso descritto, una maggiore stimolazione della dilatazione della cervice attraverso l'afferenza neurogena e attraverso i nuclei paraventricolari e la neuroipofisi può portare a un aumento del rilascio di ossitocina.

L'ipertonicità secondaria dell'utero è causata dalla tachisistolia. L'utero, a causa dell'inizio precoce di una nuova contrazione ad alta frequenza, non ha il tempo di rilassarsi completamente per garantire un normale tono a riposo. Un quadro simile si può osservare con contrazioni non coordinate, poiché quanto prima la fase di rilassamento di una contrazione separata viene interrotta dalle contrazioni successive, tanto più elevato sarà il livello di tono secondario forzato. Ciò non significa che l'altezza del tono sia determinata dalla frequenza delle contrazioni. Esperimenti fisiologici di Jung, dati clinici e isterografici dei nostri studi contraddicono l'uniformità dell'ipertonicità secondaria attraverso la dipendenza dalla frequenza delle contrazioni.

Disturbi della coordinazione. Per un'efficace apertura della cervice e il completamento del travaglio, è necessaria un'onda di contrazione con piena coordinazione delle varie parti dell'utero rispetto al momento della contrazione e la partecipazione contrattile di tutte le fibre del miometrio. Il travaglio normale si svolge con la massima intensità e durata delle contrazioni nella parte inferiore dell'utero, il cosiddetto "triplo gradiente discendente" delle contrazioni uterine secondo Reynolds e Caldeyro-Baicia. Disturbi della coordinazione generale o di singoli elementi del "triplo gradiente discendente" possono portare a molteplici forme patologiche di contrazioni, che possono rallentare il travaglio in misura maggiore o minore.

Esistono due tipi di disturbi del gradiente di eccitazione che deviano dal corso fisiologico delle contrazioni uterine. Il primo tipo di disturbo del gradiente di eccitazione si manifesta con contrazioni più intense e prolungate nel segmento inferiore dell'utero rispetto al suo fondo. L'altro tipo si verifica quando le onde di contrazione hanno una diffusione crescente o crescente. In letteratura si afferma che entrambi questi tipi di disturbi del gradiente di eccitazione portano a una lenta apertura della cervice durante il travaglio, poiché la normale retrazione dei muscoli del fondo dell'utero viene interrotta.

Alcuni medici notano la cosiddetta debolezza secondaria del travaglio quando la cervice si apre a 6-8 cm, associandola alla formazione piuttosto frequente di un "blocco" della cervice durante questa apertura, contemporaneamente alle contrazioni. Ritengono che la perdita della funzione di blocco dei muscoli cervicali sia uno degli anelli importanti nella ristrutturazione prenatale del miometrio. La funzione di questa parte dell'utero è di grande importanza per il mantenimento della gravidanza e il decorso fisiologico del travaglio. Molti ostetrici chiamano il processo di perdita della funzione di blocco dei muscoli cervicali "maturazione della cervice". N. S. Baksheev ritiene che questo termine sia inappropriato e non rifletta l'essenza fisiologica di questo processo. Gli studi di Lindgren hanno dimostrato che tale ipertonicità dell'utero nel suo segmento inferiore ("blocco") si osserva nell'1-2% delle donne in travaglio e può essere eliminata in caso di decorso lento del travaglio utilizzando agenti inalatori del gruppo contenente alogeni (fluorotano). Alcuni autori, in tale situazione ostetrica e con dilatazione dell'orifizio uterino di 8 cm o più, raccomandano la dilatazione digitale dell'orifizio uterino con successivo parto chirurgico - estrazione con ventosa del feto, in anestesia con barbiturici-fluorotano (alotano). È altrettanto importante sottolineare la grande difficoltà di formulare una diagnosi corretta da parte di un ostetrico quando si determina una violazione del gradiente di contrazione, poiché anche l'uso dell'isterografia interna con determinazione dell'entità della pressione intrauterina in questa situazione ostetrica non è indicativo.

Indubbiamente, nelle forme patologiche delle contrazioni del travaglio, soprattutto all'inizio del periodo di dilatazione, la violazione della coordinazione delle contrazioni è di particolare importanza.

Durante il travaglio normale, l'onda di contrazioni si diffonde, interessando tutte le parti dell'utero, a partire dal "pace-maker", localizzato prevalentemente nell'angolo tubarico sinistro del fondo uterino, fino a raggiungere l'intero utero. Tuttavia, si verificano tipiche alterazioni delle condizioni di eccitazione e differenze locali di eccitabilità, che portano a contrazioni indipendenti l'una dall'altra in diverse parti dell'utero, sia nel luogo che nel momento della loro comparsa. In questo caso, alcune contrazioni possono originarsi dal "pace-maker", prevalente nell'angolo tubarico sinistro. Tuttavia, possono essere rilevate a causa dei numerosi focolai miometrici potenzialmente eccitabili in altre parti del miometrio.

Nella spiegazione dei vari quadri clinici e isterografici, è importante sapere che l'interruzione del coordinamento delle contrazioni uterine può verificarsi con la partecipazione di due diversi centri di eccitazione. Tutte le altre varianti di interruzione del coordinamento devono essere considerate tra la forma sopra descritta e centri di eccitazione e contrazione multipli e indipendenti. In questo caso, l'attività bioelettrica evocata è accompagnata nel 60% dei casi da contrazione locale e nel 40 % si diffonde a seconda del tipo di pacemaker.

Questa forma si manifesta clinicamente con contrazioni molto frequenti con piccole ampiezze locali. Nella maggior parte di questi centri scoordinati, le contrazioni del travaglio sono definite da alcuni autori "sfarfallio muscolare" ("muscle-flimraern"). È noto che il normale decorso del travaglio viene significativamente compromesso quando il coordinamento è compromesso. Tuttavia, i medici sono ben consapevoli di casi in cui una donna spesso partorisce spontaneamente senza regolare la terapia. Il lavoro di Jung fornisce un isterogramma che mostra un'immagine tra il ritmo principale delle contrazioni e un ritmo secondario subordinato, proveniente da un altro centro di eccitazione. In questo caso, l'eccitazione del ritmo principale primario passa nella fase refrattaria del ritmo secondario. Un esame dettagliato dei quadri isterografici, si può osservare che il ritmo principale scorre parallelo agli intervalli di contrazione del ritmo secondario. È chiaro che un tale decorso del travaglio con una frequenza ottimale delle contrazioni e delle loro ampiezze, anche nonostante la presenza di minori disturbi del ritmo, può fornire un'immagine di un periodo di dilatazione "normale". Ecco perché negli ultimi anni si è ampiamente discusso il tema dell'introduzione del monitoraggio cardiaco e del monitoraggio isterografico nella pratica clinica ostetrica durante il travaglio normale e particolarmente complicato.

Le cause dei disturbi dell'attività contrattile dell'utero possono essere:

• stress nervoso e mentale eccessivo, emozioni negative;
• insufficienza dei meccanismi neuroumorali che regolano l'attività lavorativa dovuta a malattie infettive acute e croniche, malattie del sistema nervoso e disturbi del metabolismo lipidico;
• anomalie dello sviluppo e tumori dell'utero (a sella, unicorne, setto uterino, mioma uterino, ecc.);
• alterazioni patologiche della cervice e del corpo dell'utero;
• la presenza di un ostacolo meccanico all'avanzamento del feto (bacino stretto, tumori, ecc.);
• polidramnios, gravidanza multipla, oligoidramnios;
• gravidanza post-termine;
• uso irrazionale di farmaci uterotonici.

Il gruppo di donne in gravidanza ad “alto rischio” di sviluppare anomalie del travaglio dovrebbe includere pazienti con:

• malattie infettive acute frequenti nell'infanzia e nell'età adulta;
• malattie infettive e allergiche croniche (tonsillite cronica, pielonefrite, ecc.);
• inizio tardivo e precoce del menarca;
• disfunzione mestruale;
• infantilismo generale e genitale;
• disturbi della funzione riproduttiva (storia di infertilità);
• storia di aborti;
• malattie infiammatorie degli organi genitali;
• endocrinopatie, disturbi del metabolismo lipidico (in particolare obesità di III-IV grado);
• decorso complicato di parti precedenti (anomalie del travaglio, ecc.);
• decorso complicato della gravidanza in corso (rischio di aborto spontaneo, tossicosi, frequenti malattie intercorrenti);
• posizione inferiore della placenta;
• l'età della neomamma è compresa tra i 19 e i 30 anni;
• assenza di segni di predisposizione del corpo della donna incinta al parto (immaturità della cervice, test dell'ossitocina negativo, ecc.).

Classificazione delle anomalie dell'attività lavorativa [Chernukha EA et al., 1990]

1. Periodo preliminare patologico.
2. Debolezza dell'attività del travaglio (ipoattività o inerzia dell'utero):
   • primario;
   • secondario;
   • debolezza della spinta (primaria, secondaria).
3. Attività del travaglio eccessivamente intensa (iperattività uterina).
4. Lavoro coordinato:
   • disordinazione;
   • ipertonicità del segmento inferiore dell'utero (gradiente inverso);
   • distocia circolare (anello di contrazione);
   • contrazioni convulsive (tetania uterina).