Diagnosi di presentazione podalica

La diagnosi di presentazione podalica è talvolta difficile. Uno dei segni di presentazione podalica è la posizione elevata del fondo uterino, che raggiunge il livello del processo xifoideo. Si riscontra una testa rotonda, densa e a ballottamento nel fondo dell'utero. Nella parte inferiore dell'utero, sopra l'ingresso della pelvi, si palpa una porzione ampia, morbida, di forma irregolare, a tratti più densa, leggermente mobile, non a ballottamento, che si estende direttamente sul piano dorsale. Il battito cardiaco fetale è solitamente udibile più chiaramente sopra l'ombelico a seconda della posizione.

La posizione e il tipo di presentazione podalica vengono determinati nello stesso modo della presentazione cefalica, cioè lungo la parte posteriore del feto.

A scopo diagnostico, si consiglia di utilizzare la fonocardiografia e l'elettrocardiografia del feto, nonché l'ecografia. Nei casi dubbi, in presenza di gravidanza complicata (polidramnios, obesità, tensione muscolare addominale, tossicosi, ecc.), soprattutto quando si decide per il parto cesareo, al termine della gravidanza, per chiarire la parte presentata e la posizione del feto, è consigliabile eseguire una radiografia addominale per determinarne il peso.

La diagnosi di presentazione podalica del feto durante il travaglio si basa sull'esame vaginale, in particolare in presenza di una dilatazione sufficiente dell'orifizio cervicale (almeno 4-5 cm) e dell'assenza della vescica fetale. La natura della presentazione podalica (gluteo, piede) è determinata dalla posizione delle tuberosità ischiatiche e del coccige, nonché dalla posizione e dal tipo di feto.

L'esame vaginale deve essere eseguito con molta attenzione, poiché un esame superficiale può danneggiare i genitali e l'ano del feto. La presentazione podalica può talvolta essere confusa con la presentazione facciale. Il segno differenziale è la posizione (palpazione) del grande trocantere sulla natica anteriore, che è la prima a discendere nella piccola pelvi. L'esame non deve essere eseguito durante la spinta.

È inoltre molto importante distinguere la gamba presentata dal braccio del feto. In questo caso, è necessario concentrarsi sul pollice, che è posizionato separatamente sulla mano, e sulla presenza o assenza del tubercolo calcaneare. Il ginocchio differisce dal gomito per la sua forma più arrotondata.

Considerando che il peso del feto in presentazione podalica è di notevole importanza quando si decide sulla gestione del travaglio, il peso stimato del feto deve essere determinato per tutte le donne in travaglio con gravidanza a termine secondo AV Rudakov o con metodi hardware (ecografia, risonanza magnetica, pelvimetria con tomografia computerizzata, ecc.).

La gestione dei bambini podalici è cambiata negli ultimi anni. Prima del 1970, la maggior parte dei bambini podalici veniva partorita per via vaginale. Dopo il 1970, la maggior parte dei bambini podalici veniva partorita per via addominale.

Rispetto alla presentazione cefalica, i parti podalici sono complicati da traumi fetali 13 volte in più, da prolasso del cordone ombelicale 5-20 volte in più e da ipossia intrauterina 3-8 volte in più. L'incidenza di prematurità è del 16-33%. Nella presentazione podalica mista, la mortalità perinatale è superiore a quella della presentazione pura a causa della maggiore incidenza di prolasso del cordone ombelicale. Inoltre, nella presentazione mista, i bambini sottopeso nascono 2 volte più spesso rispetto alla presentazione podalica pura. Va considerato che per un medico senza sufficiente esperienza, il parto operativo è più giustificato, poiché un parto non qualificato in presentazione podalica può portare a una maggiore incidenza di traumi fetali, per cui è necessario rafforzare la formazione pratica di giovani ostetrici e ginecologi. La mortalità perinatale nei parti vaginali in presentazione podalica è 5 volte superiore a quella in presentazione cefalica.

Un'analisi dei dati della letteratura degli ultimi 30 anni mostra che le cause principali della perdita perinatale dei bambini sono fondamentalmente 4:

• prematurità con basso peso alla nascita nel 25% di tutti i casi di presentazione podalica (peso fetale inferiore a 2500 g);
• malformazioni congenite: fino al 6% dei neonati presenta malformazioni fetali;
• prolasso dei loop del cordone ombelicale - fino al 10% nelle presentazioni podaliche e fino al 5% nelle presentazioni podaliche pure durante il parto;
• Traumi da parto: paralisi del plesso brachiale, fratture delle clavicole e delle ossa lunghe, lesioni dei tessuti molli, emorragie intraventricolari associate a difficoltà nell'estrazione fetale per via pelvica. Anche il parto vaginale con la testa estesa in utero è associato a una significativa morbilità e mortalità perinatale. Fino a tempi relativamente recenti, gli ostetrici hanno cercato di ridurre la mortalità perinatale migliorando la tecnica di parto podalico, la tecnica di estrazione fetale per via pelvica, eseguendo la versione esterna profilattica della testa sia in condizioni di tocolisi con agonisti alfa-adrenergici che senza, in gravidanza a termine, utilizzando la pelvimetria a raggi X e valutando i fattori di rischio al termine della gravidanza.

Il parto addominale ha risolto il problema della compressione e del prolasso del cordone ombelicale e del trauma del parto, ma non ha eliminato la mortalità perinatale associata a gravi malformazioni congenite o a gravi prematurità. Pertanto, gli ostetrici moderni sono giunti alla conclusione generale che un'attenta selezione delle donne in gravidanza con presentazione podalica per il parto vaginale, così come per il taglio cesareo, presenta un rischio minimo sia per la madre che per il feto e il neonato.

Nella letteratura nazionale sono state studiate le caratteristiche della formazione della predisposizione al parto nelle donne in gravidanza con presentazione podalica del feto in base ai risultati della ginnastica correttiva, ed è stato proposto un metodo completo per la correzione prenatale delle posizioni scorrette e della presentazione podalica del feto. È stata sviluppata una versione di un set di esercizi terapeutici.

Tecnica di versione cefalica profilattica esterna del feto. Condizioni per l'esecuzione dell'operazione:

• termine non inferiore a 35-36 settimane;
• sufficiente mobilità fetale;
• assenza di tensione nell'utero e nella parete addominale;
• diagnosi accurata della posizione del feto.

È importante ricordare che la frequenza della presentazione podalica è proporzionale all'età gestazionale. Fino alla 30a settimana di gravidanza, raggiunge il 35%, mentre alla fine della gravidanza è solo del 3%. Il maggior numero di rotazioni viene eseguito a 34a settimana di gravidanza. Se l'età gestazionale è superiore alle 34 settimane, è necessario eseguire un'ecografia per determinare malformazioni congenite del feto, come anencefalia, idrocefalo e ipotrofia fetale. La versione esterna del feto deve essere eseguita da un ostetrico esperto una o più volte tra la 32a e la 36a settimana di gravidanza.

Sulla base dei dati ecografici, è necessario determinare la natura della presentazione podalica e la posizione della placenta. Dopo la 33a settimana, la posizione del feto rimane stabile nel 95% dei casi. La frequenza di rotazione fetale con successo senza tocolisi prima delle 34 settimane di gravidanza è del 75%, dopo le 34 settimane solo del 45%. La frequenza complessiva di rotazione con successo è di circa il 60%. Pertanto, nelle condizioni moderne, circa il 75% delle donne in gravidanza con presentazione podalica viene partorito con taglio cesareo.

Diversi ostetrici moderni utilizzano la versione ostetrica esterna del feto sulla testa con tocolisi, soprattutto a partire dalla 37a settimana. Prima della versione, viene somministrata un'infusione endovenosa a goccia di agonisti beta-adrenergici (ad esempio, terbutalina alla dose di 5 mcg/min o ritodrina alla dose di 0,2 mg/min). Il rilassamento dell'utero è considerato adeguato se è garantita la palpazione senza impedimenti di parti del feto attraverso la parete uterina. I fattori prognostici più sfavorevoli sono la discesa dei glutei nella cavità pelvica e la rotazione posteriore del dorso fetale.

Preferiamo il seguente metodo di rotazione fetale per ridurre l'incidenza della presentazione podalica: dopo la 30a settimana di gravidanza, due volte al giorno a digiuno (mattina e sera), la gestante viene posta in posizione supina con il bacino sollevato. A tale scopo, viene posizionato un cuscino alto fino a 30 cm sotto l'osso sacro e viene creata una moderata posizione di Trendelenburg con una leggera abduzione delle anche. In questa posizione, la gestante si trova in uno stato di massimo rilassamento, con respirazione profonda e uniforme per 10-15 minuti; la gestante esegue questo esercizio a casa per 2-3 settimane (fino alla 35a settimana di gravidanza). È stata dimostrata un'elevata efficacia del metodo (90%). La semplicità e l'assenza di complicazioni osservabili con la versione esterna profilattica (con o senza tocolisi) ci consentono di raccomandarlo come il più efficace, semplice e accessibile a casa.

Una delle complicanze più frequenti durante la gravidanza con presentazione podalica del feto è la rottura prematura delle membrane causata dall'assenza della cintura di contatto. Pertanto, le donne in gravidanza con presentazione podalica del feto con un decorso normale della gravidanza e senza patologie extragenitali devono essere ricoverate in un reparto di anatomia patologica 7-10 giorni prima del parto. Le donne in gravidanza con una storia ostetrica complicata, con stenosi pelvica di I-II grado, con feto di grandi dimensioni, con patologie extragenitali e altre patologie, e le primipare di età superiore ai 30 anni devono essere ricoverate 2-3 settimane prima del parto.

L'ospedalizzazione prenatale consente di adottare una serie di misure diagnostiche, preventive e terapeutiche in caso di presentazione podalica del feto. Inoltre, in assenza di una predisposizione biologica al parto in una gravidanza a termine, viene effettuata un'adeguata preparazione della gestante e viene elaborato un piano per la gestione più razionale del parto.

Diversi autori suggeriscono che, nella scelta del metodo di parto, naturale o addominale, ci si dovrebbe basare sulla valutazione dell'indice prognostico.

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