Arresto secondario della dilatazione cervicale

L'arresto secondario della dilatazione cervicale può essere registrato quando, durante il periodo di massimo innalzamento della curva di Friedman nella fase attiva del travaglio, la dilatazione si arresta per 2 ore o più.

Diagnostica

La diagnosi di arresto secondario della dilatazione cervicale richiede almeno due esami vaginali, a distanza di 2 ore l'uno dall'altro, che confermino l'assenza di dilatazione durante questo periodo. L'arresto deve essere registrato durante la fase di massima ascesa della curva di dilatazione cervicale, per evitare confusione con una fase latente prolungata (un'anomalia che si verifica quando la fase di massima ascesa non è ancora iniziata) o un ritardo prolungato (un'anomalia che si verifica quando la fase di massima ascesa è terminata).

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Frequenza

L'anomalia più comune osservata durante la fase attiva del travaglio è l'arresto secondario della dilatazione cervicale, che si riscontra nel 6,8% delle primipare e nel 3,5% delle pluripare. Secondo E. Friedman et al. (1978), si osserva con una frequenza leggermente maggiore: 11,7% nelle primipare e 4,8% nelle pluripare. In ogni caso, questa anomalia del travaglio è più comune nelle primipare e spesso si verifica in situazioni in cui si osservano contemporaneamente diverse anomalie del travaglio.

Motivi

Nell'arresto secondario della dilatazione cervicale, il fattore eziologico è la discrepanza tra le dimensioni del feto e quelle della pelvi materna in circa il 50% dei casi. Una frequenza così elevata di discrepanza richiede una valutazione rigorosa del rapporto tra le dimensioni del feto e quelle della pelvi materna in ciascun caso in cui venga rilevata questa anomalia del travaglio. Un altro fattore eziologico è la posizione errata della testa fetale, nonché un'anestesia eccessiva e un'anestesia regionale. Molto spesso, si osserva una combinazione di due o più di questi fattori, inclusa la discrepanza.

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Previsione

L'elevata frequenza di discrepanza dimensionale feto-pelvica nelle donne in travaglio con arresto secondario della dilatazione cervicale ci obbliga a parlare con cautela della prognosi di queste condizioni. Utilizzando la pelvimetria, è possibile determinare la presenza di una discrepanza dimensionale assoluta nel 25-30% delle donne con questa anomalia del travaglio. Dopo un tentativo piuttosto attivo di normalizzare il decorso di quest'ultima, si scopre che un altro 10-15% delle donne in travaglio (la maggior parte delle quali presenta una discrepanza borderline tra le dimensioni pelviche fetali e materne) non riscontra l'effetto del trattamento e richiede l'interruzione del travaglio tramite taglio cesareo. Le restanti donne in travaglio (circa il 55%) concludono il travaglio attraverso il canale del parto naturale.

La gestione del travaglio inizia con la determinazione del rapporto tra le dimensioni del feto e quelle del bacino della madre, per confermare la presenza di una discrepanza ed escludere una stimolazione del travaglio non necessaria e potenzialmente pericolosa.

La tecnica clinica più importante utilizzata per valutare il rapporto tra il feto e la pelvi materna (i metodi esistenti per valutare la sproporzione tra feto e pelvi materna - radiografia pelvica, ecografia, risonanza magnetica nucleare, ecc. - non sono sufficientemente sensibili) è il test proposto da Gillis e Muller. Per eseguirlo, l'ostetrico esegue un esame vaginale prima della contrazione o al suo inizio. Quando la contrazione raggiunge il suo apice, si tenta di spingere la parte presentata del feto nella piccola pelvi premendo con la mano libera sul fondo dell'utero. Contemporaneamente, con la mano inserita in vagina, si tenta di determinare la possibile discesa della parte presentata del feto nella piccola pelvi della donna in travaglio con una pressione a spinta della mano libera del medico sulla parete addominale nella zona del fondo dell'utero. Se la parte presentata si muove molto poco o non si muove affatto, la probabilità di una discrepanza tra le dimensioni del feto e quelle del bacino materno è molto alta. Se la parte presentata si sposta facilmente nella piccola pelvi, la discrepanza è improbabile.

Nelle donne in travaglio con arresto secondario del travaglio e mobilità fetale limitata durante il test di Gillies-Muller, si raccomanda di eseguire una valutazione mediante pelvimetria a raggi X, che consente di diagnosticare una discrepanza assoluta tra le dimensioni del feto e quelle della pelvi materna ed escludere ulteriori tentativi di parto vaginale in circa 1/3 delle donne in travaglio con arresto secondario della dilatazione cervicale. Un altro 1/3 delle donne in travaglio presenta valori borderline e 1/3 non presenta discrepanza nelle dimensioni. Se la discrepanza clinica viene confermata, è necessario eseguire il parto cesareo senza ulteriori ritardi.

Se le dimensioni del bacino e della testa fetale corrispondono (test di Gillis-Muller positivo, pelvimetria), è necessaria la stimolazione del travaglio mediante isterografia interna, elettrocardiografia fetale diretta e determinazione del pH attuale tramite la testa fetale. La maggior parte di queste donne in travaglio presenta una ridotta attività uterina e un uso ragionevole dell'ossitocina consente di eliminare i disturbi associati all'interruzione del travaglio, oltre a garantire un parto normale del feto.

Alcune donne in travaglio con arresto secondario della dilatazione cervicale e risultati pelvimetrici normali o borderline (sia con il test di Gillis-Muller che con l'esame radiografico) hanno un'attività del travaglio piuttosto buona (contrazioni ogni 2-2,5 minuti per 60 secondi; pressione al culmine della contrazione superiore a 50 mm Hg). Esistono opinioni contrastanti sulla gestione di queste donne in gravidanza.

Alcuni ostetrici ritengono che l'attività uterina sia abbastanza soddisfacente in questa patologia e che la stimolazione aggiuntiva sia indesiderabile e talvolta persino pericolosa. Secondo altri, l'attività uterina è ridotta perché non porta a un'apertura sufficiente della cervice; in assenza di sproporzione tra le dimensioni del bacino e della testa fetale in queste donne in travaglio, una stimolazione attenta (!) è possibile in molti casi, poiché l'uso di ossitocina nelle donne in travaglio con un'attività del parto sufficientemente efficace può essere pericoloso e deve essere eseguito con estrema cautela.

Il trattamento deve essere iniziato con ossitocina 0,5 mUI/min e, se un'attenta valutazione non rivela segni di iperstimolazione o una condizione fetale a rischio, la dose può essere aumentata periodicamente di 0,5 mUI/min a intervalli di 20 minuti. In tali casi, non si deve superare la dose massima di 0,5 mUI/min.

Nella gestione del travaglio, sorge spontanea la domanda: per quanto tempo e in quale quantità somministrare l'ossitocina per aumentare l'attività del travaglio? Quasi tutte le donne in travaglio sperimentano un effetto entro 6 ore di stimolazione, sebbene l'85% presenti una reazione positiva già nelle prime 3 ore. Una reazione positiva in risposta alla stimolazione è caratterizzata dalla comparsa di un aumento della curva di dilatazione cervicale. Pertanto, un periodo di 3 ore di normale attività uterina (dopo l'arresto) crea condizioni sufficienti per la ripresa del travaglio nelle donne in travaglio con arresto secondario della dilatazione cervicale che ricevono il trattamento con ossitocina.

Se dopo un periodo di stimolazione di 3 ore e un travaglio più attivo non si verifica un'ulteriore dilatazione della cervice, ulteriori tentativi di parto vaginale sono ingiustificati e il parto deve essere completato con un taglio cesareo.

Con un buon effetto della stimolazione con ossitocina, l'aumento della curva di dilatazione cervicale dopo l'interruzione può essere uguale o addirittura superiore a quello precedente. In questi casi, la prognosi è favorevole e ci sono tutte le possibilità per un parto vaginale.

Se non si verifica alcuna risposta all'ossitocina o l'aumento della curva di dilatazione cervicale è inferiore rispetto a prima dell'arresto, la situazione deve essere seriamente rivalutata, poiché in molti casi la discrepanza tra le dimensioni pelviche fetali e materne non è stata rilevata durante la prima valutazione. La manovra di Gillies-Muller deve essere ripetuta e le radiografie e i risultati della pelvimetria devono essere analizzati attentamente per determinare la fonte dell'errore. Di norma, viene solitamente rilevata una sproporzione tra la pelvi e la testa fetale e deve essere eseguito un taglio cesareo.

Esistono alcune differenze nella natura e nell'esito dell'arresto secondario della dilatazione cervicale a seconda del momento del suo sviluppo durante il travaglio. Infatti, l'arresto precoce è spesso associato a una discrepanza tra le dimensioni del feto e quelle del bacino materno e richiede un intervento chirurgico molto più spesso rispetto all'arresto che si verifica nella fase attiva del travaglio. Inoltre, quando si verifica una buona risposta alla stimolazione con ossitocina durante l'arresto precoce, l'aumento della curva di dilatazione cervicale dopo l'arresto è solitamente maggiore di quello osservato prima, e vi sono ottime probabilità di parto vaginale. In altre parole, l'arresto precoce è raramente suscettibile di correzione, ma i casi in cui si verifica una buona risposta all'ossitocina hanno una prognosi favorevole.

Se la dilatazione cervicale si arresta nuovamente, il parto dovrà essere completato con un taglio cesareo, a meno che non sia possibile stabilire la presenza di fattori diversi dall'incompatibilità (anestesia epidurale, sovradosaggio di sedativi) che potrebbero aver causato nuovamente l'arresto.

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