ecografia fetale

L'ecografia (USS) è un metodo di esame altamente informativo e innocuo che consente il monitoraggio dinamico del feto. L'USS viene eseguita in caso di sospetto di gravidanza multipla, polidramnios, gravidanza ectopica e non in via di sviluppo, mola idatiforme, sindrome da ritardo di crescita fetale e malformazioni congenite, nonché di patologia placentare (attacco anomalo, distacco prematuro e insufficienza placentare). I periodi più ottimali per l'esame sono il primo trimestre, 16-20 e 28-34 settimane di gravidanza. In caso di gravidanza complicata, l'USS può essere eseguita in qualsiasi momento.

Il monitoraggio dello sviluppo della gravidanza è possibile fin dalle prime fasi. Nella terza settimana di gravidanza, un ovulo fecondato con un diametro di 5-6 mm viene visualizzato nella cavità uterina. Nella quarta-quinta settimana, un embrione viene rilevato come una struttura lineare ecopositiva lunga 6-7 mm. La testa dell'embrione viene identificata tra l'ottava e la nona settimana come una formazione anatomica separata di forma rotonda e un diametro medio di 10-11 mm. La crescita embrionale è irregolare. I tassi di crescita più elevati si osservano alla fine del primo trimestre di gravidanza. L'indicatore più accurato dell'età gestazionale nel primo trimestre è la lunghezza vertice-sacro.

La valutazione dell'attività vitale dell'embrione nelle fasi precoci si basa sulla registrazione dell'attività cardiaca e motoria. L'utilizzo del metodo M consente di registrare l'attività cardiaca dell'embrione a partire dalla 4a-5a settimana. La frequenza cardiaca aumenta gradualmente da 150-160 battiti al minuto a 5a-6a settimana a 175-185 battiti al minuto a 7a-8a settimana, per poi diminuire a 150 battiti al minuto entro la 12a settimana. L'attività motoria viene rilevata a partire dalla 7a-8a settimana. Sono presenti 3 tipi di movimenti: movimenti degli arti, del tronco e movimenti combinati. L'assenza di attività cardiaca e motoria indica la morte dell'embrione. L'esame ecografico nel primo e secondo trimestre di gravidanza consente di diagnosticare gravidanze non vitali, anembrioni, vari stadi di aborto spontaneo, mola idatiforme, gravidanza ectopica, anomalie dello sviluppo uterino e gravidanze multiple. L'ecografia ha un innegabile vantaggio nelle donne in gravidanza affette da fibromi uterini e formazioni ovariche patologiche.

Durante la valutazione dello sviluppo fetale nel secondo e terzo trimestre di gravidanza, l'attenzione si concentra principalmente sui seguenti parametri fetometrici: diametro biparietale della testa, diametro medio del torace e dell'addome e lunghezza del femore. Il diametro biparietale della testa fetale viene determinato con la migliore visualizzazione della struttura a M dalla superficie esterna del contorno superiore dell'osso parietale alla superficie interna del contorno inferiore. Il diametro medio del torace e dell'addome viene misurato rispettivamente a livello delle valvole cardiache fetali e nel punto in cui la vena ombelicale entra nella cavità addominale. Per determinare la lunghezza del femore, il sensore deve essere spostato all'estremità pelvica del feto e, modificando l'angolazione e il piano di scansione, ottenere la migliore immagine della sezione longitudinale della coscia. Durante la misurazione della coscia, i cursori vengono posizionati tra le sue estremità prossimale e distale.

L'esame ecografico è uno dei metodi più accurati per diagnosticare la sindrome da ritardo di crescita fetale. La diagnosi ecografica della sindrome si basa sul confronto dei parametri fetometrici ottenuti durante l'esame con i parametri standard per una data epoca gestazionale. Il metodo ottimale e allo stesso tempo affidabile per determinare il peso fetale previsto mediante ecografia è una formula basata sulla misurazione delle dimensioni biparietali della testa e della circonferenza addominale del feto.

Le capacità delle moderne apparecchiature ecografiche consentono di valutare con elevata precisione l'attività di vari organi e sistemi del feto, nonché di diagnosticare prenatalmente la maggior parte delle malformazioni congenite.

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Placentografia ecografica

L'ecografia placentologica aiuta a stabilire la posizione della placenta, il suo spessore e la sua struttura. La placenta si trova principalmente sulle superfici anteriori o posteriori della cavità uterina, con una transizione verso una delle sue pareti laterali. In una percentuale minore di casi, la placenta è localizzata nel fondo dell'utero. La localizzazione della placenta nelle diverse fasi della gravidanza è variabile. È stato stabilito che la frequenza di una placentazione bassa prima delle 20 settimane di gravidanza è dell'11%. Successivamente, di norma, si verifica una "migrazione" della placenta dal segmento inferiore al fondo dell'utero. Pertanto, è consigliabile valutare definitivamente la posizione della placenta solo alla fine della gravidanza.

Nelle gravidanze non complicate, lo stadio I della struttura placentare viene rilevato principalmente a partire dalla 26a settimana di gravidanza, lo stadio II a partire dalla 32a settimana e lo stadio III a partire dalla 36a settimana. La comparsa di segni ecografici di vari stadi della struttura placentare prima del tempo stabilito è considerata un "invecchiamento" precoce della placenta.

Determinazione del profilo biofisico del feto

Sulla base dei dati ecografici e della registrazione dell'attività cardiaca fetale, molti autori utilizzano il concetto di "profilo biofisico fetale", che include l'analisi di 6 parametri: i risultati del test non stress (NST) durante la cardiotocografia e 5 indicatori determinati durante l'ecografia in tempo reale [movimenti respiratori fetali (FRM), attività motoria (MA), tono fetale (T), volume del liquido amniotico (AFV), grado di maturità placentare (DPM).

Il punteggio massimo è di 12 punti. L'elevata sensibilità e specificità del test di funzionalità biofisica fetale sono spiegate dalla combinazione di marcatori di patologie acute (NST, movimenti respiratori, attività motoria e tono fetale) e croniche (volume del liquido amniotico, grado di maturità placentare) del feto intrauterino. Un NST reattivo, anche in assenza di dati aggiuntivi, indica una prognosi favorevole, mentre in caso di NST non reattivo, la valutazione di altri parametri biofisici del feto è di primaria importanza.

Le indicazioni per la determinazione del BFP fetale includono il rischio di sviluppare insufficienza placentare, ritardo di crescita intrauterino, ipossia fetale e asfissia neonatale. Le donne in gravidanza con gestosi OPG, quelle che soffrono di una minaccia a lungo termine di interruzione di gravidanza, con diabete mellito e malattia emolitica del feto sono soggette a visita medica. La valutazione del BFP fetale può essere utilizzata per prevedere complicanze infettive nella rottura prematura delle membrane. La determinazione del BFP fetale per ottenere informazioni oggettive è possibile fin dall'inizio del terzo trimestre di gravidanza.

Studio Doppler del flusso sanguigno nel sistema madre-placenta-feto. Nella pratica ostetrica, la più diffusa è l'analisi qualitativa delle curve di velocità del flusso sanguigno, i cui indicatori non dipendono dal diametro del vaso e dal valore dell'angolo di insonazione. In questo caso, l'importanza principale è data agli indicatori che determinano il rapporto delle velocità del flusso sanguigno nelle diverse fasi del ciclo cardiaco: il rapporto sistolico-diastolico (SDR), l'indice di pulsazione (IP), l'indice di resistenza (IR).

SDO= MSK/KDSK, PI= (MSK-KDSK)/SSK, IR= (MSK-KDSK)/MSK,

Dove MSV è la velocità massima del flusso sanguigno sistolico, KDSV è la velocità di flusso sanguigno diastolico terminale e MV è la velocità media del flusso sanguigno. Un aumento della resistenza vascolare, che si manifesta principalmente con una diminuzione della componente di flusso sanguigno diastolico, porta a un aumento dei valori numerici degli indici sopra indicati.

L'utilizzo di moderne apparecchiature ecografiche ad alta risoluzione consente di valutare il flusso sanguigno nella maggior parte dei vasi fetali (aorta, tronco polmonare, vena cava inferiore e superiore, dotto arterioso, arterie carotidi comuni, interne ed esterne, arterie cerebrali anteriori, medie e posteriori, arterie renali, vene epatiche e ombelicali, nonché arterie degli arti superiori). Di fondamentale importanza pratica è lo studio della circolazione sanguigna nelle arterie uterine e nei loro rami (arcuata, radiale), nonché nell'arteria ombelicale. L'analisi del flusso sanguigno nell'aorta fetale con curve di velocità del flusso sanguigno patologiche (BFC) nell'arteria ombelicale consente di valutare la gravità di eventuali disturbi della geodinamica fetale.

Il meccanismo che garantisce la costanza del flusso sanguigno uterino durante la progressione della gravidanza si basa sulla riduzione della resistenza preplacentare al flusso sanguigno. Ciò si ottiene attraverso il processo di invasione del trofoblasto, che consiste nella degenerazione dello strato muscolare, nell'ipertrofia delle cellule endoteliali e nella necrosi fibrinoide dei tratti terminali delle arterie spirali, che di solito si completa entro la 16a-18a settimana di gravidanza. Il mantenimento di un'elevata resistenza delle arterie uterine, causato dall'interruzione o dall'assenza dell'invasione del trofoblasto, è il principale substrato morfologico per i disturbi della circolazione utero-placentare.

Normalmente, le CSC nelle arterie uterine dopo 18-20 settimane di gravidanza sono caratterizzate dalla presenza di curve bifasiche con un'elevata velocità di flusso diastolico. Durante la seconda metà della gravidanza non complicata, i valori numerici degli indici che riflettono la resistenza della parete vascolare rimangono abbastanza stabili, con una certa diminuzione entro la fine della gravidanza. In una gravidanza non complicata, i valori dell'SDO nelle arterie uterine dopo 18-20 settimane non superano 2,4. I segni caratteristici delle CSC patologiche nelle arterie uterine sono una diminuzione della componente diastolica del flusso ematico e la comparsa di un'incisura dicrotica nella fase diastole precoce. Allo stesso tempo, si osserva un aumento affidabile dei valori di SDO, IR e PI.

Normalmente, nella seconda metà di una gravidanza non complicata, si osserva una diminuzione affidabile degli indicatori di resistenza vascolare nell'arteria ombelicale (UA), espressa in una diminuzione dei valori numerici di SDO, IR e PI. Fino a 14-15 settimane di gravidanza, il flusso diastolico non viene solitamente visualizzato (con un filtro di frequenza di 50 Hz), mentre dopo 15-16 settimane viene registrato costantemente.

Una diminuzione degli indici di resistenza vascolare nell'AP durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza indica una diminuzione della resistenza vascolare della placenta, causata dall'intensa crescita del suo letto terminale, dovuta allo sviluppo e alla vascolarizzazione dei villi terminali della placenta. In gravidanza non complicata, i valori di SDO nell'AP non superano 3,0.

Il metodo più recente basato sull'effetto Doppler è il Color Doppler Mapping (CDM). L'alta risoluzione del metodo facilita la visualizzazione e l'identificazione dei vasi più piccoli del letto microcircolatorio. L'utilizzo del CDM consente di studiare il flusso sanguigno nei rami dell'arteria uterina (fino alle arterie spirali), nei rami terminali dell'arteria ombelicale e nello spazio intervilloso, consentendo di studiare le caratteristiche della formazione e dello sviluppo dell'emodinamica intraplacentare e, quindi, di diagnosticare tempestivamente le complicanze associate alla formazione di insufficienza placentare.

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Parametri fetali normali all'ecografia

La colonna vertebrale fetale è visualizzata come formazioni ecopositive separate corrispondenti ai corpi vertebrali. È possibile identificare tutte le sezioni della colonna vertebrale, inclusi l'osso sacro e il coccige.

Per l'esame del cuore fetale, si utilizza una sezione a quattro camere, ottenuta mediante scansione rigorosamente trasversale del torace a livello delle cuspidi. In questo caso, i ventricoli destro e sinistro, gli atri destro e sinistro, i setti interventricolari e interatriali, le cuspidi delle valvole mitrale e tricuspide e la valvola dell'orifizio ovale sono visualizzati in modo piuttosto chiaro. È importante notare che dalla fine del secondo trimestre e per tutto il terzo trimestre di gravidanza, si osserva una predominanza funzionale del ventricolo destro rispetto al sinistro, associata alle peculiarità della circolazione sanguigna intrauterina.

La registrazione dei movimenti respiratori fetali aiuta a determinarne la maturità (maturità dei muscoli respiratori e del sistema nervoso che li regola). A partire dalla 32a-33a settimana, i movimenti respiratori fetali diventano regolari e si verificano a una frequenza di 30-70 movimenti/min. I movimenti respiratori sono movimenti simultanei del torace e della parete addominale. Nelle gravidanze complicate, il numero di movimenti respiratori aumenta a 100-150/min, o diminuisce a 10-15/min; in questo caso, si notano singoli movimenti convulsivi, segno di ipossia intrauterina cronica.

L'uso dell'ecografia consente l'identificazione precisa di stomaco, reni, ghiandole surrenali e vescica urinaria del feto. In una gravidanza normale, la produzione di urina del feto è di 20-25 ml/ora.

A partire dalla 18a-20a settimana di gravidanza, è possibile determinare il sesso del feto. L'affidabilità della determinazione del sesso maschile si avvicina al 100%, mentre quella del sesso femminile arriva al 96-98%. L'identificazione del feto femminile si basa sulla visualizzazione delle labbra vaginali, rappresentate da due creste in sezione trasversale, mentre quella del feto maschile si basa sulla determinazione dello scroto con testicoli e/o pene.