Fase latente prolungata del travaglio

La fase latente del travaglio è il tempo che intercorre tra l'inizio del travaglio e l'inizio della fase attiva (il sollevamento della curva che indica l'apertura della cervice). La durata media della fase latente nelle donne primipare è di 8,6 ore, nelle donne pluripare di 5,3 ore.

Una fase latente prolungata può essere presa in considerazione nei casi in cui la sua durata è di 20 ore nelle donne primipare e di 14 ore nelle donne pluripare.

La diagnosi è complicata dal momento dell'inizio del travaglio e dall'inizio della fase attiva. In molti casi, è difficile distinguere tra falso travaglio e fase latente del travaglio. Inoltre, a volte è difficile stabilire se si tratti di una fase latente prolungata o di un arresto secondario precoce della dilatazione cervicale.

Il problema della diagnosi differenziale tra la fase latente del travaglio e il falso travaglio non gioca un ruolo decisivo finché l'ostetrico evita interventi attivi come l'amniotomia o la stimolazione del travaglio. La gestione dell'attesa non arreca danno né al bambino né alla madre. Al contrario, l'intervento può portare a una serie di complicazioni e, di conseguenza, a morbilità perinatale e materna.

Il segno più indicativo dell'inizio del travaglio dovrebbe essere il distendersi e l'apertura della cervice.

Più importante è la diagnosi differenziale tra una fase latente prolungata e un arresto secondario precoce della dilatazione cervicale. La prima condizione non è pericolosa, mentre la seconda è associata a un rischio significativo di discrepanza pelvica fetale. Di solito non ci sono problemi di diagnosi se la gestante è stata tenuta sotto osservazione per diverse ore in ospedale, a seguito della quale è stato registrato un netto aumento della curva di dilatazione cervicale. I problemi sorgono solitamente nei casi in cui le gestanti vengono ricoverate con una cervice dilatata di 3-4 cm, con un pronunciato appianamento della cervice, contrazioni regolari, ma nessuna ulteriore dilatazione si verifica nelle ore successive. Queste gestanti possono avere un arresto secondario della dilatazione cervicale o una fase latente prolungata. Poiché in tali circostanze è impossibile una diagnosi differenziale, è meglio ipotizzare la peggiore (arresto secondario della dilatazione cervicale) e iniziare le necessarie misure diagnostiche e terapeutiche.

Frequenza: Una fase latente prolungata si osserva nell'1,45% delle donne primipare e nello 0,33% delle donne multipare.

Cause. Il fattore eziologico più comune (circa il 50% dei casi) che causa una fase di latenza prolungata nelle donne primipare è l'uso precoce ed eccessivo di sedativi e antidolorifici durante il travaglio. In questi casi, il ripristino del normale travaglio si verifica solitamente dopo la cessazione dell'effetto di questi farmaci. La seconda causa di complicanze nelle donne primipare è l'insufficiente maturità della cervice all'inizio del travaglio. La cervice rimane densa, non liscia e non aperta.

La causa più comune di una fase di latenza prolungata nelle donne che hanno partorito per la prima volta è lo sviluppo di un falso travaglio. Se si osserva in circa il 10% delle primipare con diagnosi iniziale di fase di latenza prolungata, nelle pluripare con la stessa diagnosi si osserva in oltre il 50% dei casi. La differenza nella frequenza del falso travaglio indica quanto sia difficile stabilire l'inizio del travaglio nelle donne che hanno partorito per la prima volta.

Nel 75% delle donne in travaglio con questa anomalia, il travaglio normale prosegue dopo la fase latente, concludendosi in un travaglio normale. In un numero minore di donne, dopo la fase latente prolungata, si sviluppa un'altra anomalia: la cessazione secondaria della dilatazione cervicale (nel 6,9% delle donne in travaglio) o una fase attiva prolungata (nel 20,6%). In presenza di altre anomalie del travaglio, la prognosi è sfavorevole, poiché il taglio cesareo è necessario molto spesso (in circa il 100% dei casi). Infine, in circa il 10% delle donne in travaglio con fase latente prolungata si verifica un falso travaglio.

Gestione del travaglio durante una fase di latenza prolungata del travaglio

Esistono due approcci per gestire le donne in gravidanza con una fase di latenza prolungata: 1) mantenere il riposo e 2) stimolare il travaglio con ossitocina. Entrambi i metodi forniscono risultati pressoché identici, contribuendo a eliminare i disturbi del travaglio esistenti in circa l'85% dei casi.

Nella scelta del metodo di gestione, è necessario tenere conto del grado di stanchezza e di ansia della donna durante il travaglio, causa principale di questa complicazione (sovradosaggio di sedativi, cervice immatura), nonché della preferenza per l'uso di uno o dell'altro metodo sia da parte della madre che dell'ostetrico.

Se si decide di scegliere il metodo di gestione del riposo (sonno terapeutico), alla donna incinta devono essere somministrati 0,015 g di morfina per via intramuscolare, seguiti dalla somministrazione di secobarbital.

Morfina. Un'ampia esperienza nell'uso clinico della morfina ha dimostrato che il farmaco presenta indubbi vantaggi. La morfina fornisce un profondo sollievo dal dolore senza amnesia, non causa sensibilizzazione miocardica alle catecolamine, non interrompe il flusso sanguigno e la sua regolazione nel cervello, nel cuore, nei reni e non ha effetti tossici su fegato, reni e altri organi. La somministrazione intramuscolare e sottocutanea di morfina garantisce la durata ottimale della sua azione, mentre dopo la sua somministrazione endovenosa, l'emivita (T½ ₎ è di soli circa 100 minuti. La morfina si lega parzialmente alle proteine plasmatiche. La soglia dell'effetto analgesico del farmaco si sviluppa a una concentrazione di morfina libera nel plasma sanguigno di 30 ng/ml. La morfina viene escreta dall'organismo principalmente attraverso i reni, principalmente sotto forma di glucuronide. Gli esperimenti hanno dimostrato che l'attività della morfina può variare di 7 volte a seconda dell'ora del giorno e della fase del ciclo mestruale.

La morfina e altri farmaci simili alla morfina possono attraversare la placenta. È stato riscontrato che dopo la somministrazione intramuscolare di 2 mg di morfina per 10 kg di peso corporeo alla madre, il rapporto tra le concentrazioni del farmaco nel feto e nella madre aumenta nell'arco di circa mezz'ora. Nella madre, la massima concentrazione plasmatica di morfina è stata raggiunta 1 ora dopo questa iniezione. La morfina penetra nel latte materno solo in piccole quantità e, a dosi terapeutiche, non ha un effetto significativo sul bambino.

Il promedoloè un analogo sintetico nazionale della meperidina, 5-6 volte meno attivo della morfina, disponibile in vari metodi di somministrazione. Il promedolo è più sicuro per il feto. Tuttavia, è importante ricordare che dopo l'assunzione di promedolo (meperidina) durante il travaglio, il feto può sviluppare effetti dannosi, a seconda del momento di somministrazione del farmaco alla madre. Pertanto, durante il travaglio, gli analgesici narcotici devono essere somministrati solo nella prima metà della prima fase del travaglio o se il parto è previsto entro l'ora successiva. Inoltre, il promedolo ha un effetto stimolante del travaglio e un effetto benefico sulla circolazione sanguigna nell'utero gravido, il che lo rende un farmaco di scelta in una clinica ostetrica.

Il secobarbital sodico (Seconal) è un barbiturico a breve durata d'azione. Una singola dose di 100-200 mg del farmaco produce un effetto ipnotico. È disponibile in compresse da 100 mg, elisir da 4 mg/ml e iniezioni da 250 mg. Il secobarbital produce un effetto ipnotico a breve durata d'azione (meno di 4 ore).

Il trattamento con questi farmaci è efficace: la stragrande maggioranza delle donne si addormenta entro 1 ora dall'inizio del travaglio e si sveglia 4-5 ore dopo, con travaglio attivo o senza alcun segno. Ciò può verificarsi a causa dell'inibizione da parte degli oppioidi del rilascio di ossitocina dall'ipofisi posteriore sotto l'effetto di oppiacei simili alla morfina e di peptidi oppioidi, come gli analoghi della beta-endorfina e dell'encefalina.

Questo trattamento comporta due potenziali rischi. Il primo è la prescrizione errata di una dose elevata di farmaci narcotici a una donna già in travaglio attivo, che potrebbe partorire un bambino con segni di soppressione delle funzioni vitali poco dopo il trattamento. Per evitare ciò, è necessario valutare attentamente lo stato del travaglio prima di prescrivere la terapia farmacologica. In tal caso, è necessario avvisare il pediatra prima del parto, in modo che possa essere preparato a iniziare un trattamento appropriato per il neonato, se necessario.

Il secondo problema è la somministrazione di piccole dosi di farmaci, che spesso risultano inefficaci e peggiorano il decorso della complicanza in atto. Le dosi raccomandate sopra sono adeguate per la maggior parte delle donne e possono essere ridotte solo nelle donne di bassa statura e basso peso corporeo. Nelle donne di peso maggiore, la dose di morfina può raggiungere i 20 mg per via sottocutanea. Se si osservano contrazioni uterine 20 minuti dopo la somministrazione di morfina, è necessario somministrare ulteriori 10 mg e, in caso di sovrappeso della donna in travaglio, 15 mg di morfina.

Quando si decide di iniziare la stimolazione del travaglio con ossitocina, questa viene somministrata per via endovenosa per flebo; il travaglio deve essere monitorato. Se il travaglio è già iniziato, potrebbero non essere necessarie dosi elevate del farmaco per avviare la fase attiva. L'ossitocina deve essere somministrata a partire da 0,5-1,0 mUI/min, aumentando gradualmente la dose a intervalli di 20-30 minuti. Nella maggior parte delle donne in travaglio con fase latente, l'effetto si osserva con dosi di ossitocina non superiori a 8 mUI/min. Si raccomanda di diluire 10 U di ossitocina in 1000 ml di soluzione di destrosio al 5%. La somministrazione deve essere eseguita utilizzando un profumatore specifico, aumentando gradualmente la dose ogni 20 minuti fino allo sviluppo di un travaglio adeguato.

Un errore terapeutico da evitare in caso di fase latente prolungata è l'apertura del sacco amniotico per accelerare il travaglio. Secondo E. Friedman (1978), l'amniotomia non ha successo in questo caso.

Inoltre, poiché la prognosi per una fase di latenza prolungata è piuttosto favorevole e il trattamento di questo disturbo è solitamente efficace, eseguire un taglio cesareo in questi casi non è giustificato, a meno che non vi siano altre indicazioni oltre a un'anomalia del travaglio. Non c'è buon senso nell'eseguire un taglio cesareo in una fase di latenza prolungata.

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