Insufficienza placentare e anomalie della forza lavoro

La patologia placentare, inclusa la sua insufficienza, rappresenta il 20-28% delle cause di patologia e mortalità perinatale. L'insufficienza placentare cronica, in presenza di un elevato grado di immaturità e di un'alterazione dei meccanismi compensatori-adattativi, principalmente vascolari, può portare a un'insufficienza placentare assoluta e a numerose complicazioni durante il parto. Allo stesso tempo, la letteratura disponibile non contiene informazioni sulle funzioni specifiche della placenta e sulle alterazioni della sua struttura durante gravidanze e parto complicati.

È stato dimostrato che per i medici che seguono il travaglio, le fasi più importanti sono quelle di compensazione dell'insufficienza placentare (compensata, subcompensata, scompensata). È stato stabilito che a ciascuna fase corrispondono determinati sintomi clinici (complicanze della gravidanza e del travaglio, patologie extragenitali, durata del processo patologico) e vari tipi di effetti farmacoterapeutici.

Le fasi di compensazione sono state sviluppate sulla base dello studio delle reazioni omeostatiche adattative molecolari, cellulari e tissutali della placenta.

I regolatori universali delle reazioni adattative della cellula sono i nucleotidi ciclici. La struttura e la funzione ormonale della placenta sono strettamente correlate al metabolismo di proteine, grassi, carboidrati ed elettroliti. L'integrazione di tutte le reazioni strutturali e metaboliche avviene nella cellula, che rappresenta l'anello finale dei processi biologici. È stato dimostrato che, con il progredire della gravidanza, il contenuto di nucleotidi ciclici AMP e GMP aumenta nella placenta. Con un'attività del travaglio debole, il livello di cAMP diminuisce di oltre 3 volte, indicando la massima riduzione dei meccanismi adattativi. Il livello di cGMP, pari a 15,5 pmol/g di tessuto nel gruppo di controllo, diminuisce di quasi 2 volte con un'attività del travaglio debole (fino a 7,9 pmol/g di tessuto).

Di particolare interesse non sono solo le dinamiche delle variazioni del contenuto di nucleotidi ciclici, ma anche il rapporto tra essi, poiché la maggior parte delle reazioni cellulari è mediata dall'azione combinata di cAMP e cGMP. Il rapporto cAMP/cGMP aumenta anche con l'avanzare della gravidanza. Durante il travaglio normale, questo indicatore è pari a 31,7, e durante il travaglio debole a 32,9, a indicare il mantenimento della regolazione gerarchica della reazione omeostatica adattativa.

Sono stati studiati i meccanismi molecolari della biosintesi proteica nella placenta durante la gravidanza, analizzando il contenuto di ribosomi, il contenuto di glicogeno nella placenta, gli enzimi del ciclo dei pentoso fosfati e i lipidi totali. Lo studio degli enzimi del ciclo dei pentoso fosfati ha rivelato differenze significative nel loro contenuto durante il travaglio normale e la debolezza del travaglio.

L'attività dell'SDH nelle placente del gruppo di controllo di donne in travaglio è piuttosto elevata a causa dell'accumulo di formazano blu lungo la periferia dei villi, sebbene vi siano aree con una predominanza di granuli di formazano rosso. Le membrane basali sono chiaramente delineate. Nei casi di travaglio debole, è stata osservata una significativa diminuzione dell'attività dell'SDH, con la sua conservazione lungo la periferia dei villi e una predominanza di formazano rosso rispetto al controllo.

L'attività enzimatica è rimasta a un livello basso (al di sotto del controllo), venendo rilevata solo alla periferia dei villi.

L'attività del NAD+ nel gruppo di controllo era piuttosto elevata: è stato rilevato un ben definito blu formazano con attività specifica lungo la periferia dei villi nella zona dei punti sinciziali. In caso di debolezza del travaglio, è stata osservata una diminuzione dell'attività del NAD+ con una predominanza del rosso formazano nelle zone di localizzazione abituale.

L'attività del NADP nel gruppo di controllo era caratterizzata dal formazano blu, che delineava chiaramente i villi grazie alla sua posizione periferica. In caso di attività del travaglio debole, si è riscontrata una certa diminuzione dell'attività del NADP, espressa dalla localizzazione focale del formazano rosso.

L'attività del G-6-PD nelle placente del gruppo di controllo di donne in travaglio era piuttosto elevata; il formazano blu finemente disperso era distribuito uniformemente lungo la periferia dei villi. Una significativa diminuzione dell'attività del G-6-PD è stata osservata in caso di attività del travaglio debole; essa era preservata principalmente grazie al formazano rosso, localizzato in cluster separati, alternati ad aree di quasi totale assenza.

Studi sul metabolismo lipidico hanno anche rivelato cambiamenti significativi nei livelli totali di lipidi. La diminuzione dei livelli totali di lipidi indica una disorganizzazione del doppio strato lipidico delle cellule placentari.

Studi istologici e morfometrici delle placente non hanno rivelato alterazioni specifiche legate a un'attività del travaglio debole: le placente delle madri in travaglio erano visivamente indistinguibili da quelle dei controlli. Istologicamente, sono state identificate molteplici aree con disturbi circolatori, sotto forma di una pletora irregolare di vasi di membrane e villi, emorragie perivascolari focali e, in alcuni vasi, stasi, stadi iniziali di formazione di trombi.

In caso di attività del travaglio debole, si verifica una rottura delle reazioni omeostatiche adattative a livello molecolare, cellulare e tissutale che porta a un decorso scompensato dell'insufficienza placentare. Tale rottura si verifica in un breve lasso di tempo (14-18 ore) e, in assenza di un trattamento appropriato, passa quasi immediatamente alla fase di sub- e scompenso. Il passaggio alla fase di scompenso nelle donne sane avviene più lentamente rispetto alla presenza di insufficienza placentare causata da patologia ostetrica e/o extragenitale. Per questo motivo, la terapia dell'insufficienza placentare cronica intrapresa prima dello sviluppo di attività del travaglio debole, in concomitanza con tale patologia, deve essere intensiva e continua e tenere conto dell'effetto negativo dei farmaci tonomotori sull'omeostasi placentare, in conformità con i moderni principi della farmacologia perinatale.

Non vi sono quasi informazioni sulle alterazioni dei parametri biochimici del metabolismo placentare sotto l'influenza di vari farmaci utilizzati nella pratica ostetrica. Gli obiettivi principali dell'utilizzo della terapia farmacologica erano:

• protezione della membrana biologica;
• attivazione o (più spesso) mantenimento di livelli elevati di cAMP e cGMP;
• aumentando l'attività di sintesi proteica delle cellule;
• ripristino dell’equilibrio delle vie metaboliche della bioenergetica (attivazione degli enzimi della glicolisi e stimolazione dell’ossidazione microsomiale).

Per la correzione mirata dei disturbi metabolici nelle cellule causati da danni alle membrane e all'apparato di sintesi proteica, sono stati studiati diversi gruppi di farmaci.

Come modificatori dello scambio di cAMP sono state utilizzate le metilxantine: trental alla dose di 7 mg/kg di peso corporeo ed eufillina alla dose di 4 mg/kg di peso corporeo, che sono inibitori della fosfodiesterasi di cAMP.

Per attivare la biosintesi proteica è stato utilizzato il fenobarbitale alla dose di 40 mg/kg di peso corporeo, che stimola l'attività della RNA polimerasi e aumenta il contenuto di ribosomi nelle cellule, e l'ormone estrogeno estradiolo dipropionato alla dose di 50 mcg/kg di peso corporeo, che ha un effetto anabolizzante e migliora la circolazione sanguigna uteroplacentare.

Per proteggere i lipidi della biomembrana dagli effetti tossici, sono stati utilizzati bioantiossidanti e vitamine (vitamina E ed Essentiale): acetato di alfa-tocoferolo alla dose di 50 μg/kg di peso corporeo ed Essentiale alla dose di 0,5 mg/kg di peso corporeo. Per stimolare la sintesi di cAMP attraverso il sistema dei beta-adrenorecettori cellulari e gli effetti strutturali (miglioramento della microcircolazione) e biochimici da essi mediati, è stato utilizzato Alupent alla dose di 0,01 mg/kg di peso corporeo.

Come risultato del trattamento, il rapporto cAMP/cGMP si è avvicinato alla normalità sullo sfondo dell'uso di metilxantine.

I modificatori della biosintesi proteica (fenobarbital ed estradiolo) hanno un significativo effetto normalizzante, quest'ultimo particolarmente pronunciato per il fenobarbital. Ancora più promettente è l'uso di un nuovo farmaco, lo zixorin (Ungheria), simile nel suo effetto sull'ossidazione microsomiale al fenobarbital, ma privo di effetto ipnotico. È possibile che la base molecolare dell'azione correttiva degli attivatori della sintesi proteica sia la normalizzazione del contenuto totale di ribosomi e del rapporto tra poliribosomi liberi e legati alla membrana.

L'effetto dell'alfa-tocoferolo sul metabolismo placentare è simile a quello dell'estradiolo.

I dati presentati confermano l'opportunità di utilizzare farmaci che agiscono non su una, ma su più vie di regolazione metabolica (Essentiale, Alupent, Fenobarbitale, Euphyllin, Trental, Alfa-tocoferolo) per il trattamento dell'insufficienza placentare.

Studi condotti da molti autori moderni hanno dimostrato l'importanza dei disturbi metabolici del miometrio e della placenta nelle anomalie del travaglio. Anche il fallimento dei meccanismi umorali dei sistemi che assicurano il travaglio porta alle sue anomalie. Allo stesso tempo, l'attività dei sistemi colinergico, simpatico-surrenale e chinino diminuisce, e si nota una netta diminuzione di sostanze biologicamente attive: acetilcolina, noradrenalina e adrenalina, serotonina, istamina e chinino.

Le prostaglandine, gli ormoni steroidei, il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene della madre e del feto, gli elettroliti e i microelementi e l'ossitocina svolgono un ruolo importante nella patogenesi delle anomalie del travaglio.

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