Malattia emolitica del neonato

La malattia emolitica del neonato e del feto è un'anemia emolitica isoimmune che si verifica quando il sangue della madre e del feto è incompatibile con gli antigeni eritrocitari, ovvero gli eritrociti fetali, e nel corpo della madre vengono prodotti anticorpi contro di essi. La malattia emolitica del neonato viene diagnosticata in circa lo 0,6% dei bambini. La mortalità perinatale è del 2,5%.

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Quali sono le cause della malattia emolitica del neonato?

Il conflitto immunitario alla base della malattia emolitica del neonato può verificarsi se la madre è antigene-negativa e il feto è antigene-positivo. Quando si sviluppa la GBPN da fattore Rh, gli eritrociti della madre sono Rh-negativi e quelli del feto sono Rh-positivi, ovvero contengono il fattore O. Il conflitto (sviluppo della GBPN) si verifica solitamente durante gravidanze ripetute, poiché è necessaria una precedente sensibilizzazione.

La malattia emolitica del neonato dovuta a incompatibilità di gruppo si sviluppa con il gruppo sanguigno 0(1) della madre e il gruppo sanguigno A(II) o, meno frequentemente, B(III) del feto. Il conflitto può manifestarsi già durante la prima gravidanza. La GBPN può verificarsi anche a causa dell'incompatibilità di altri sistemi antigenici rari: Kell, Lutheran, ecc.

Come si sviluppa la malattia emolitica del neonato?

Affinché si sviluppi la malattia emolitica del neonato, gli eritrociti fetali antigene-positivi devono entrare nel flusso sanguigno di una donna incinta antigene-negativa. In questo caso, non è tanto il trasferimento transplacentare degli eritrociti fetali ad essere di grande importanza, quanto la quantità di sangue fetale che entra nel corpo della madre. I fattori che contribuiscono all'isoimmunizzazione, in particolare per il fattore Rh, includono:

• precedenti aborti medici e non medici;
• precedenti aborti spontanei (uno o più);
• precedente gravidanza ectopica;
• nascite precedenti (premature e a termine);
• metodi diagnostici invasivi (amniocentesi, cordocentesi, villocentesi);
• minaccia di interruzione di gravidanza.

La malattia è causata dall'emolisi (distruzione) dei globuli rossi, causata dall'incompatibilità del sangue della madre e del feto in termini di fattore Rh, gruppo sanguigno e altri fattori sanguigni, che si verifica nel 3°-4° mese di sviluppo intrauterino e aumenta bruscamente dopo la nascita.

Quando gli eritrociti fetali antigene-positivi entrano nel flusso sanguigno di una donna antigene-negativa, il suo organismo produce anticorpi anti-Rhesus o anti-gruppo. Se gli anticorpi appartengono alla classe IgG, passano attraverso la placenta nel flusso sanguigno fetale, si legano agli eritrociti fetali antigene-positivi, causandone l'emolisi.

Il sistema antigenico Rh è costituito da sei antigeni principali: C, c, D, d, E ed e. Gli eritrociti Rh-positivi contengono il fattore D, mentre gli eritrociti Rh-negativi non lo contengono, sebbene in essi siano spesso presenti altri antigeni del sistema Rh. Gli eritrociti fetali che contengono l'antigene D e che entrano nel flusso sanguigno di una donna incinta Rh-negativa portano, durante la prima gravidanza, alla sintesi di anticorpi Rh, appartenenti alle immunoglobuline di classe M, che non penetrano la placenta. Successivamente, vengono prodotte immunoglobuline di classe G, in grado di superare la barriera placentare. A causa del numero ridotto di eritrociti fetali e dei meccanismi immunosoppressivi, la risposta immunitaria primaria in una donna incinta è ridotta. Per questo motivo, il conflitto con l'incompatibilità Rh durante la prima gravidanza è praticamente inesistente e il bambino nasce sano. Durante gravidanze ripetute è possibile che si sviluppi un conflitto e che il bambino nasca con una malattia emolitica neonatale.

Gli antigeni A e B si trovano sulla superficie esterna della membrana plasmatica degli eritrociti. Gli anticorpi isoimmuni anti-gruppo A e anti-gruppo B appartengono alla classe IgG, a differenza degli anticorpi di gruppo naturale - il calamo - che appartengono alla classe IgM. Gli anticorpi isoimmuni possono combinarsi con i corrispondenti antigeni A e B e fissarsi su altri tessuti, compresi quelli placentari. Per questo motivo, la malattia emolitica del neonato secondo il sistema AB0 può svilupparsi già durante la prima gravidanza, ma solo in circa il 10% dei casi.

Quando entrambe le opzioni di conflitto possono essere realizzate, si verifica più spesso un conflitto secondo il sistema AB(0).

Ma il fattore Rh non è l'unica causa della malattia. Può verificarsi a causa di incompatibilità del sangue e di altri fattori. Inoltre, la malattia emolitica del feto può verificarsi a causa di una discrepanza tra il sangue della madre e quello del feto nei principali gruppi sanguigni del sistema AB0. Gli antigeni A e B, ereditati dal padre, possono indurre la madre con gruppo sanguigno 0 a formare agglutinine incomplete, che, a differenza delle normali agglutinine α e β, possono attraversare la barriera placentare e causare emolisi degli eritrociti fetali. Il conflitto dovuto a discrepanza nel sistema AB0 si verifica nel 10% dei casi ed è solitamente benigno. È importante notare che la discrepanza tra il sangue del feto e quello della madre non sempre porta allo sviluppo della malattia. Ad esempio, l'incompatibilità Rh si verifica nel 5-10% delle gravidanze e il conflitto Rh nello 0,8%.

Patogenesi della forma edematosa della malattia emolitica del neonato

La forma edematosa, o idrope fetale, si verifica se l'emolisi inizia in utero, approssimativamente tra la 18a e la 22a settimana di gravidanza, è intensa e porta allo sviluppo di grave anemia fetale. Di conseguenza, si verifica una grave ipossia fetale, che causa gravi disturbi metabolici e danni alla parete vascolare. L'aumentata permeabilità della parete vascolare porta al passaggio di albumina e acqua dal sangue fetale all'interstizio tissutale. Allo stesso tempo, la sintesi di albumina nel fegato del bambino diminuisce, aggravando l'ipoproteinemia.

Di conseguenza, si forma una sindrome edematosa generalizzata in utero, si sviluppa ascite, si accumula liquido nelle cavità pleuriche, nella cavità pericardica, ecc. Una riduzione della funzione di drenaggio del sistema linfatico aggrava lo sviluppo di ascite e l'accumulo di liquido in altre cavità del corpo. L'ipoproteinemia, ovvero l'accumulo di liquido nelle cavità, in combinazione con il danno alla parete vascolare, porta allo sviluppo di insufficienza cardiaca.

A causa della metaplasia eritroide negli organi e della fibrosi epatica marcata, si formano epato- e splenomegalia. L'ascite e l'epato-splenomegalia causano l'ipertrofia del diaframma, che porta a ipoplasia polmonare. L'aumentata quantità di bilirubina indiretta che si forma durante l'emolisi viene escreta dal sangue e dai tessuti del feto attraverso la placenta nel corpo della madre, quindi non si verifica ittero alla nascita.

Patogenesi della forma itterica della malattia emolitica del neonato

La forma itterica della malattia si sviluppa se l'emolisi inizia poco prima del parto. A seguito della distruzione dei globuli rossi, la concentrazione di bilirubina indiretta (non coniugata) aumenta rapidamente e significativamente, il che porta alle seguenti alterazioni:

• accumulo di bilirubina indiretta nelle sostanze lipidiche dei tessuti, che provoca una colorazione giallastra della pelle e della sclera - ittero, e anche a seguito dell'accumulo di bilirubina indiretta nei nuclei della base dell'encefalo, che porta al suo danneggiamento con lo sviluppo di necrosi neuronale, gliosi e formazione di encefalopatia da bilirubina (ittero nucleare);
• un aumento del carico sulla glucuroniltransferasi epatica, che porta all'esaurimento di questo enzima, la cui sintesi inizia nelle cellule epatiche solo dopo la nascita e, di conseguenza, l'iperbilirubinemia viene mantenuta e intensificata;
• un aumento dell'escrezione di bilirubina coniugata (diretta), che può portare a un'interruzione dell'escrezione della bile e allo sviluppo di una complicazione: la colestasi.

Come nella forma edematosa, si sviluppa epatosplenomegalia.

Patogenesi della forma anemica della malattia emolitica

La forma anemica si sviluppa quando piccole quantità di anticorpi materni entrano nel flusso sanguigno del feto poco prima della nascita. In questo caso, l'emolisi non è intensa e il fegato del neonato rimuove attivamente la bilirubina indiretta. L'anemia è predominante e l'ittero è assente o minimamente espresso. L'epatosplenomegalia è caratteristica.

Sintomi della malattia emolitica del neonato

La malattia emolitica del neonato e del feto si presenta in tre forme cliniche: anemica, itterica ed edematosa. Tra queste, la più grave e prognosticamente sfavorevole è la forma edematosa.

Segni clinici comuni a tutte le forme di malattia emolitica del neonato: pallore cutaneo e mucose visibili a causa dell'anemia, epatosplenomegalia. Oltre a ciò, le forme edematosa, itterica e anemica presentano caratteristiche specifiche.

Forma edematosa

La forma più grave di malattia emolitica del neonato. Il quadro clinico, oltre ai sintomi sopra descritti, è caratterizzato da una sindrome edematosa diffusa: anasarca, ascite, idropericardio, ecc. Sono possibili emorragie cutanee, sviluppo di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID) a causa di ipossia e disturbi emodinamici con insufficienza cardiopolmonare. Si osservano dilatazione dei margini cardiaci e toni cardiaci ovattati. Spesso, dopo la nascita, si sviluppano disturbi respiratori sullo sfondo di ipoplasia polmonare.

Forma di ittero della malattia emolitica

Questa è la forma più comune di malattia emolitica del neonato. Oltre alle manifestazioni cliniche generali, che includono pallore cutaneo e mucose visibili, si osservano solitamente anche ingrossamento molto moderato e moderato della milza e del fegato e ittero, prevalentemente di colore giallo caldo. Alla nascita, il liquido amniotico, le membrane del cordone ombelicale e la vernice caseosa possono essere colorati.

È tipico che l'ittero si manifesti precocemente: si manifesta alla nascita o nelle prime 24-36 ore di vita del neonato.

A seconda della gravità dell'ittero, si distinguono tre gradi della forma itterica della malattia emolitica del neonato:

• lieve: l'ittero compare entro la fine del primo o l'inizio del secondo giorno di vita del bambino, il contenuto di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale non supera i 51 μmol/l, l'aumento orario della bilirubina è fino a 4-5 μmol/l, l'ingrossamento del fegato e della milza è moderato, rispettivamente inferiore a 2,5 e 1,0 cm;
• moderato: l'ittero si manifesta immediatamente alla nascita o nelle prime ore dopo la nascita, la quantità di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale supera i 68 μmol/l, l'aumento orario della bilirubina arriva fino a 6-10 μmol/l, il fegato è ingrossato fino a 2,5-3,0 cm e la milza a 1,0-1,5 cm;
• Grave: diagnosticata in base ai dati ecografici della placenta, alla densità ottica della bilirubina nel liquido amniotico ottenuta tramite amniocentesi, alla quantità di emoglobina e al valore dell'ematocrito del sangue ottenuto tramite cordocentesi. Se il trattamento viene iniziato tardivamente o è inadeguato, la forma itterica può essere accompagnata dallo sviluppo delle seguenti complicanze.

Ittero nucleare

Si notano sintomi indicativi di danni al sistema nervoso. Inizialmente, sotto forma di intossicazione da bilirubina (letargia, sbadigli anomali, perdita di appetito, rigurgito, ipotonia muscolare, scomparsa della fase II del riflesso di Moro), e poi di encefalopatia da bilirubina (posizione corporea forzata con opistotono, grido "a cervello", protrusione della grande fontanella, scomparsa del riflesso di Moro, convulsioni, sintomi oculomotori patologici - il sintomo del "tramonto", nistagmo, ecc.).

Sindrome da addensamento biliare, in cui l'ittero assume una tinta verdastra, il fegato aumenta leggermente di volume rispetto ai giorni precedenti, compare una tendenza all'acolia e aumenta la saturazione del colore delle urine.

Forma anemica della malattia emolitica del neonato

La forma meno comune e più lieve della malattia. Su uno sfondo di pallore cutaneo, si notano letargia, difficoltà di suzione, tachicardia, epatosplenomegalia, toni cardiaci attutiti e soffio sistolico.

Oltre ai cambiamenti nel corpo del feto, si verificano anche cambiamenti nella placenta. Questo si manifesta con un aumento della sua massa. Se il rapporto normale tra la massa della placenta e quella del feto è di 1:6, in caso di conflitto Rh è di 1:3. L'aumento della placenta è dovuto principalmente al suo edema.

Ma questa non è l'unica patologia associata al conflitto Rh. Oltre a quanto sopra, il conflitto Rh è caratterizzato da morte prenatale del feto e ripetuti aborti spontanei.

Inoltre, a causa dell'elevata attività anticorpale, possono verificarsi aborti spontanei nelle prime fasi della gravidanza.

Le donne che hanno sperimentato un conflitto Rh hanno maggiori probabilità di sviluppare tossicosi da gravidanza, anemia e compromissione della funzionalità epatica.

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Classificazione

A seconda del tipo di conflitto si distingue la malattia emolitica del neonato:

• in caso di incompatibilità dei globuli rossi materni e fetali secondo il fattore Rh;
• in caso di incompatibilità secondo il sistema ABO (incompatibilità di gruppo);
• in caso di incompatibilità dovuta a fattori sanguigni rari.

In base alle manifestazioni cliniche si distinguono:

• forma edematosa (anemia con idropisia);
• forma itterica (anemia con ittero);
• forma anemica (anemia senza ittero e idropisia).

A seconda della gravità, la forma itterica è classificata in lieve, moderata e grave.

Inoltre, si distingue tra forme complicate (kernittero, sindrome da ispessimento biliare, sindrome emorragica, danni ai reni, alle ghiandole surrenali, ecc.) e non complicate della malattia emolitica del neonato.

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Diagnosi della malattia emolitica del neonato

La diagnosi della malattia emolitica del neonato si basa sull'esame immunologico della gestante, sull'ecografia, sull'ecografia Doppler del flusso sanguigno fetoplacentare e uteroplacentare, su metodi di esame elettrofisiologico, sull'esame del liquido amniotico (durante l'amniocentesi), sulla cordocentesi e sull'esame del sangue fetale.

Uno studio immunologico consente di determinare la presenza di anticorpi, nonché le variazioni della loro quantità (aumento o diminuzione del titolo). L'ecografia consente di misurare il volume della placenta, determinarne un aumento dello spessore, rilevare polidramnios, un aumento delle dimensioni del fegato e della milza del feto, un aumento delle dimensioni dell'addome del feto rispetto alle dimensioni della testa e del torace, e ascite nel feto. La dopplerometria consente di rilevare un aumento del rapporto sistolico-diastolico e dell'indice di resistenza nell'arteria ombelicale e un aumento della velocità del flusso sanguigno nell'arteria cerebrale media del feto. I metodi elettrofisiologici (cardiotocografia con determinazione dell'indicatore di condizione fetale) consentono di rilevare un ritmo monotono nelle forme moderate e gravi della malattia e un ritmo "sinusoidale" nella forma edematosa di GBP. L'esame del liquido amniotico (durante l'amniocentesi) consente di determinare un aumento della densità ottica della bilirubina nel liquido amniotico. Infine, la cordocentesi e gli esami del sangue fetale possono rilevare una diminuzione dell'ematocrito, una diminuzione dell'emoglobina, un aumento della concentrazione di bilirubina, eseguire un test di Coombs indiretto e determinare il gruppo sanguigno fetale e la presenza del fattore Rh.

Poiché la prognosi della malattia dipende dal contenuto di bilirubina, al fine di sviluppare ulteriori strategie mediche, un neonato con sospetta malattia emolitica neonatale deve prima sottoporsi a un esame del sangue biochimico per determinare la concentrazione di bilirubina (totale, indiretta, diretta), proteine, albumina, AST, ALT, e quindi condurre un esame per determinare l'eziologia dell'iperbilirubinemia. A tal fine, il neonato viene sottoposto a un esame del sangue generale, alla determinazione del fattore Rh in caso di possibile sensibilizzazione Rh e del gruppo sanguigno in caso di possibile sensibilizzazione ABO, alla determinazione del titolo anticorpale e alla reazione di Coombs diretta.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della malattia emolitica del neonato viene effettuata con altre anemie. Queste includono le anemie ereditarie causate dai seguenti disturbi:

• alterazione della morfologia degli eritrociti (microsferocitosi, ellissocitosi, stomatocitosi);
• carenza di enzimi dei globuli rossi (glucosio-6-fosfato deidrogenasi, glutatione reduttasi, glutatione perossidasi, piruvato chinasi);
• anomalia della sintesi dell'emoglobina (α-talassemia).

Per escludere queste malattie è necessario raccogliere attentamente l'anamnesi sulla presenza di altri portatori di questa patologia in famiglia e condurre i seguenti studi:

• determinazione della morfologia degli eritrociti;
• determinazione della stabilità osmotica e del diametro degli eritrociti;
• determinazione dell'attività degli enzimi eritrocitari;
• determinazione del tipo di emoglobina.

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Trattamento della malattia emolitica del neonato

Innanzitutto, se parliamo di conflitto Rh, è necessario diagnosticare la malattia durante il periodo di sviluppo intrauterino del feto, valutarne la gravità e, di conseguenza, la prognosi e proseguire il trattamento fino al raggiungimento della vitalità del feto. Tutti i metodi terapeutici e preventivi utilizzati durante questo periodo della vita fetale si dividono in non invasivi e invasivi.

Metodi non invasivi

I metodi non invasivi includono la plasmaferesi e la somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa alla donna incinta.

La plasmaferesi nelle donne in gravidanza viene eseguita a scopo di disintossicazione, ri-correzione e immunocorrezione.

Controindicazioni alla plasmaferesi:

• gravi danni al sistema cardiovascolare;
• anemia (emoglobina inferiore a 100 g/l);
• ipoproteinemia (inferiore a 55 g/l);
• ipocoagulazione;
• stato di immunodeficienza;
• anamnesi di reazioni allergiche a preparati proteici e colloidali, anticoagulanti.

L'immunoglobulina per somministrazione endovenosa viene utilizzata per inibire la produzione di anticorpi materni e bloccare gli anticorpi associati al fattore Rh durante il loro trasporto placentare. L'immunoglobulina per somministrazione endovenosa viene utilizzata alla dose di 0,4 g per chilogrammo di peso corporeo della gestante. Questa dose viene distribuita in 4-5 giorni. I cicli di somministrazione devono essere ripetuti ogni 3 settimane fino al parto. Questo metodo di trattamento non è considerato generalmente accettato, poiché nei casi gravi della malattia la prognosi per il feto migliora solo leggermente.

Metodi invasivi

I metodi invasivi includono la cordocentesi e la trasfusione intrauterina di globuli rossi. Queste procedure vengono eseguite solo in caso di sensibilizzazione Rh; attualmente, questo è l'unico metodo patogenetico per il trattamento della malattia emolitica fetale.

Indicazioni per la cordocentesi:

• anamnesi ostetrica gravata (decesso di bambini pregressi per forme gravi di malattia emolitica del neonato);
• titolo anticorpale elevato (1:32 e superiore);
• l'ecografia mostra segni di malattia emolitica del feto;
• elevati valori di densità ottica della bilirubina nel liquido amniotico ottenuto mediante amniocentesi (zona 3 della scala di Lily).

Periodo in cui viene eseguita la cordocentesi: dalla 24a alla 35a settimana di gravidanza.

L'indicazione alla trasfusione intrauterina di globuli rossi in caso di riscontro di fattore Rh positivo nel feto è una diminuzione dei valori di emoglobina ed ematocrito superiore al 15% rispetto ai valori normali determinati a una determinata età gestazionale. Per la trasfusione intrauterina di globuli rossi, vengono utilizzati esclusivamente globuli rossi "lavati" di gruppo sanguigno 0(1) Rh-negativo. La trasfusione intrauterina di globuli rossi viene eseguita secondo le indicazioni da 1 a 3 volte.

Il trattamento della malattia emolitica del neonato, a differenza della terapia per la malattia emolitica del feto, comprende, innanzitutto, il trattamento dell'iperbilirubinemia, in secondo luogo, la correzione dell'anemia e, infine, la terapia della sindrome volta a ripristinare le funzioni di vari organi e apparati. Tutti i neonati affetti da questa malattia non vengono allattati al seno, ma vengono alimentati artificialmente nei primi 5-7 giorni di vita, poiché gli anticorpi possono penetrare nel latte materno ed essere assorbiti nell'intestino del neonato, causando un aumento dell'emolisi.

Trattamento dell'iperbilirubinemia

Il trattamento dell'iperbilirubinemia prevede l'uso di una terapia conservativa e chirurgica. Si inizia con un trattamento conservativo e, a valori critici di bilirubina, si associa un trattamento chirurgico: trasfusione di sangue sostitutiva (scambio di sangue, RBT).

La terapia conservativa include la fototerapia (PT) e l'uso di immunoglobuline per via endovenosa. La terapia infusionale, raccomandata dall'Associazione Russa degli Specialisti in Medicina Perinatale (RASPM), viene eseguita nei casi in cui sia impossibile alimentare adeguatamente il bambino. Il fenobarbitale è attualmente praticamente inutilizzato a causa del fatto che l'insorgenza dell'effetto è significativamente ritardata dal momento del suo utilizzo e, a causa del suo utilizzo, si verifica un aumento della sindrome da depressione del sistema nervoso centrale.

Fototerapia

Il meccanismo d'azione della fototerapia si basa sul fatto che quando viene effettuata su aree irradiate della pelle e dello strato di grasso sottocutaneo a una profondità di 2-3 mm, a seguito di processi di fotoossidazione e fotoisomerizzazione, si forma un isomero idrosolubile della bilirubina indiretta, la lumirubina, che entra poi nel flusso sanguigno e viene escreto con la bile e l'urina.

Indicazioni per la fototerapia:

• ingiallimento della pelle alla nascita;
• elevata concentrazione di bilirubina indiretta.

Principi della fototerapia:

• dose di radiazioni - non inferiore a 8 μW/(cm2xnm);
• deve essere mantenuta la distanza tra la sorgente e il paziente specificata nelle istruzioni del dispositivo;
• il bambino dovrebbe essere messo in un'incubatrice;
• gli occhi e i genitali del bambino devono essere protetti;
• La posizione del bambino sotto le lampade FT deve essere cambiata ogni 6 ore.

Valori minimi di concentrazione di bilirubina indiretta (μmol/l) a cui è indicata la fototerapia

Peso corporeo, g	Età
	24 ore	48 ore	72 ore	4-7 giorni
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

La fototerapia viene eseguita in modo continuativo con pause per l'alimentazione del bambino per 3-5 giorni. La fototerapia deve essere interrotta quando il contenuto di bilirubina indiretta scende sotto i 170 μmol/l.

Durante la fototerapia possono verificarsi diverse reazioni ed effetti collaterali.

Complicanze ed effetti collaterali della fototerapia

Manifestazioni	Meccanismo di sviluppo	Eventi
Sindrome della pelle abbronzata	Induzione della sintesi di melanina	Osservazione
Sindrome del bambino di bronzo	Accumulo di prodotti di fotoossidazione della bilirubina diretta	Annulla FT
Diarrea	Attivazione della funzione secretoria intestinale	Osservazione
Intolleranza al lattosio	Lesioni sierose dell'epitelio villoso	Monitoraggio, se necessario - cancellazione del FT
Emolisi	Danni ai globuli rossi circolanti dovuti alla fotosensibilità	Cancellazione del FT
Ustioni cutanee	Radiazione eccessiva della lampada	Cancellazione del FT
Esicosi	Aumento della perdita di liquidi	Aumenta la quantità di liquidi che beve il tuo bambino
Eruzioni cutanee	Aumento della produzione e del rilascio di istamina durante la fotosensibilità	Monitoraggio, se necessario - cancellazione del FT

Se compaiono segni di colestasi, come dimostrato da un aumento della frazione di bilirubina diretta del 20-30% o più, da un aumento dell'attività di AST e ALT, della fosfatasi alcalina e della concentrazione di colesterolo, la durata della fototerapia deve essere limitata a 6-12 ore/giorno o annullata del tutto per evitare lo sviluppo della sindrome del “bambino di bronzo”.

Uso delle immunoglobuline

L'immunoglobulina per via endovenosa viene utilizzata per bloccare i recettori Fc, prevenendo l'emolisi. È necessaria la somministrazione precoce di immunoglobuline (nelle prime 2 ore di vita), possibile solo con la diagnosi prenatale della malattia. La somministrazione tardiva di immunoglobuline è possibile, ma meno efficace.

Vengono utilizzate immunoglobuline standard per somministrazione endovenosa: sandoglobin, ISIVEN (Italia), polyglobin Np (Germania), ecc.

Possibili schemi di somministrazione delle immunoglobuline:

• 1 g/kg ogni 4 ore;
• 500 mg/kg ogni 2 ore;
• 800 mg/kg al giorno per 3 giorni.

Indipendentemente dalla dose e dalla frequenza, è stato ottenuto un effetto positivo comprovato (95%), che si è manifestato in una significativa riduzione della frequenza delle SPC e della durata della fototerapia.

Terapia infusionale

La terapia infusionale viene eseguita nei casi in cui non sia possibile nutrire adeguatamente il bambino durante la fototerapia. Il volume giornaliero di liquidi somministrato al bambino deve essere aumentato del 10-20% (nei bambini con peso corporeo estremamente basso, del 40%) rispetto al fabbisogno fisiologico.

Durante l'esecuzione della terapia infusionale è necessario monitorare il peso corporeo del bambino, valutare la diuresi, i livelli degli elettroliti, la glicemia e l'ematocrito.

La terapia infusionale prevede principalmente la trasfusione di soluzione di glucosio al 10%4. La terapia infusionale viene somministrata per via endovenosa o intragastrica attraverso un sondino gastrico. La somministrazione intragastrica di liquidi può essere iniziata dal 3°-4° giorno di vita; per prevenire lo sviluppo di colestasi, è possibile aggiungere al flebo una soluzione di solfato di magnesio al 25% alla velocità di 5 ml/kg, no-shpa - 0,5 ml/kg, soluzione di cloruro di potassio al 4% - 5 ml/kg. Con la somministrazione intragastrica di liquidi, non è necessario ridurre il volume degli alimenti.

Terapia chirurgica - trasfusione di sangue sostitutiva

Si distingue tra ZPK precoce (nei primi 2 giorni di vita) e tardiva (a partire dal 3° giorno di vita).

Un'indicazione per l'IPC tardiva è una concentrazione di bilirubina indiretta pari a 308-340 μmol/l (per un neonato a termine).

Indicazioni per la trasfusione di scambio tardiva nei neonati in base al peso alla nascita

Peso corporeo, g	Concentrazione di bilirubina indiretta, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * I valori minimi di bilirubina sono un'indicazione per l'inizio di un trattamento appropriato nei casi in cui l'organismo del bambino è esposto a fattori patologici che aumentano il rischio di encefalopatia da bilirubina (anemia; punteggio di Apgar al 5° minuto inferiore a 4 punti; PaO2 inferiore a 40 mm Hg per più di 1 ora; pH del sangue arterioso inferiore a 7,15 per più di 1 ora; temperatura rettale inferiore a 35 °C; concentrazione di albumina inferiore a 25 g/l; peggioramento dello stato neurologico sullo sfondo di iperbilirubinemia; malattia infettiva generalizzata o meningite).

Alla comparsa dei primi sintomi di intossicazione da bilirubina è indicata la somministrazione immediata di ZPK, indipendentemente dalla concentrazione di bilirubina.

Selezione dei farmaci per la trasfusione di sangue sostitutiva

In caso di conflitto Rh isolato, si utilizzano globuli rossi Rh-negativi dello stesso gruppo del sangue e del plasma del bambino, ma è possibile utilizzare plasma di gruppo sanguigno AB(IV). In caso di conflitto di gruppo isolato, si utilizzano globuli rossi di gruppo 0(1), che coincide con il fattore Rh dei globuli rossi del bambino, e plasma AB(IV) o dello stesso gruppo del gruppo sanguigno del bambino. Se si può sviluppare sia incompatibilità Rh che incompatibilità ABO, così come dopo trasfusioni di sangue intrauterine per ZPK, si utilizzano globuli rossi Rh-negativi del gruppo sanguigno 0(1) e plasma AB(IV) o dello stesso gruppo del gruppo sanguigno del bambino.

In caso di malattia emolitica del neonato con conflitto di fattori sanguigni rari, viene utilizzato il sangue di un donatore che non presenta un fattore di “conflitto”.

Calcolo del volume di farmaci per la trasfusione di sangue sostitutiva

Il volume totale è di 1,5-2 BCC, ovvero per un neonato a termine circa 150 ml/kg e per un neonato prematuro circa 180 ml/kg.

Il rapporto tra massa eritrocitaria e plasmatica dipende dalla concentrazione iniziale di emoglobina prima dell'intervento. Il volume totale è costituito dalla massa eritrocitaria necessaria per correggere l'anemia e dal volume di massa eritrocitaria e plasmatica necessari per raggiungere il volume di ZPK. Il volume di massa eritrocitaria necessario per correggere l'anemia si calcola utilizzando la seguente formula:

Volume della massa dei globuli rossi (ml) = (160 - emoglobina del bambino in g/l) x 0,4 x peso del bambino in kg.

Il volume di massa eritrocitaria necessario per correggere l'anemia deve essere sottratto dal volume totale; il volume rimanente viene reintegrato con massa eritrocitaria e plasma in un rapporto di 2:1. Il seguente rapporto di massa eritrocitaria, a seconda della concentrazione di emoglobina del bambino, corrisponde approssimativamente a quanto sopra.

Massa dei globuli rossi	Plasma
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb <120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb <100 g/l = 4	1

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Tecnica di trasfusione di sangue sostitutiva

La ZPK viene eseguita attraverso uno dei grandi vasi (vena ombelicale, vena succlavia). Prima della ZPK, viene prelevato un campione di sangue per determinare la concentrazione di bilirubina e la compatibilità del sangue del donatore e del ricevente. La ZPK viene eseguita "a pendolo", ovvero prelevando e introducendo alternativamente una porzione di sangue a una velocità fino a 5-7 ml per chilogrammo di peso del bambino. Prima della ZPK, è possibile somministrare plasma a una velocità di 5 ml/kg. La ZPK inizia con il prelievo di sangue. Prima e durante la ZPK, il catetere viene lavato con una soluzione di eparina sodica.

Se la concentrazione iniziale di emoglobina è inferiore a 80 g/l, la ZPK inizia con la correzione dell'anemia, ovvero con l'introduzione della sola massa eritrocitaria sotto il controllo del contenuto di emoglobina. Dopo aver raggiunto una concentrazione di emoglobina di 160 g/l, vengono introdotti la massa eritrocitaria e il plasma. A tale scopo, la massa eritrocitaria può essere diluita con plasma, oppure possono essere introdotte alternativamente due siringhe di massa eritrocitaria e una di plasma.

Al termine della ZPK, viene effettuato un nuovo prelievo di sangue per determinare la concentrazione di bilirubina. Dopo la ZPK, si prosegue con la terapia conservativa.

La ZPK può essere accompagnata dallo sviluppo di effetti collaterali immediati e ritardati.

Complicanze della trasfusione di scambio

Manifestazioni		Eventi
Cuore	Aritmia	Controllo dell'attività cardiaca
	Sovraccarico volumetrico
	Insufficienza cardiaca
Vascolare	Tromboembolia, embolia gassosa	Aderenza alla tecnica trasfusionale del sangue
	Trombosi	Lavaggio del catetere con soluzione di eparina sodica
Coagulazione	Sovradosaggio di eparina sodica	Monitoraggio della dose di eparina sodica
	Trombocitopenia	Monitoraggio della conta piastrinica
Elettrolita	Iperkaliemia	A scopo profilattico, per ogni 100 ml trasfusi (massa eritrocitaria e plasma in totale), somministrare 1-2 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10%.
	Ipocalcemia
	Ipernatriemia	Controllare
	Acidosi	Controllo degli impianti di depurazione
Infettivo	Virale	Controllo dei donatori
	Batterico	Per prevenire complicazioni dopo la ZPK e per tutto il tempo in cui il catetere si trova in un vaso di grandi dimensioni, viene prescritta una terapia antibatterica.
Altro	Distruzione meccanica delle cellule donatrici	Controllare
	Enterocolite necrotizzante	Osservazione, rilevazione dei sintomi clinici, terapia appropriata
	Ipotermia	Controllo della temperatura corporea, riscaldamento
	Ipoglicemia	A scopo profilattico, per ogni 100 ml trasfusi (massa eritrocitaria e plasma in totale), somministrare 2 ml di soluzione glucosata al 10%4
Malattia del trapianto contro l'ospite		Trasfondere prodotti sanguigni esposti a radiazioni
		Non utilizzare grandi volumi per ZPK

L'anemia tardiva si sviluppa 2-3 settimane dopo l'IPC. Di solito è di natura iporigenerativa e ipoeritropoietica. Per correggerla, si utilizza l'eritropoietina ricombinante (epoetina alfa per via sottocutanea 200 UI/kg una volta ogni tre giorni per 4-6 settimane).

Se durante il trattamento con eritropoietina ricombinante viene rilevata una carenza di ferro, nella terapia vengono inclusi preparati di ferro alla dose di 2 mg/kg per via orale, in base al ferro utilizzato.

Prevenzione

La prevenzione è pensata per le donne con gruppo sanguigno Rh negativo. Non esiste una prevenzione dell'incompatibilità di gruppo.

Per prevenire lo sviluppo di sensibilizzazione Rh, a tutte le donne con gruppo sanguigno Rh negativo deve essere somministrata una dose di immunoglobulina anti-D-Rhesus nelle prime 72 ore (preferibilmente il primo giorno) dopo il parto se il neonato ha gruppo sanguigno Rh positivo o in caso di aborto, sia spontaneo che involontario.

Per prevenire tutte le conseguenze negative del conflitto Rh e di altri fattori sanguigni, è necessario determinare il gruppo sanguigno della futura mamma e, se risulta essere Rh-negativa, è necessario scoprire se questa donna ha ricevuto trasfusioni di sangue Rh-positivo (e, in generale, se ha ricevuto trasfusioni di sangue); scoprire lo stato della gravidanza in corso (se ci sono stati precedenti aborti artificiali o spontanei, morte intrauterina del feto, parto prematuro o morte del neonato poco dopo la nascita per ittero). È importante anche conoscere il fattore Rh del padre del nascituro.

A scopo preventivo, oltre a quanto sopra, si utilizza l'immunoglobulina anti-Rhesus. Questo viene fatto dopo la nascita di un bambino Rh positivo o dopo il primo aborto artificiale. Viene somministrata alla madre per via intramuscolare, una sola volta, entro e non oltre 72 ore dal parto. Questa specifica prevenzione del conflitto Rh è possibile solo nelle donne non sensibilizzate (la sensibilizzazione è un aumento della sensibilità), ovvero in quelle che non hanno ricevuto trasfusioni di sangue Rh positivo, non hanno avuto aborti o aborti spontanei e, in generale, si tratta della prima gravidanza.

Oltre alla profilassi specifica, viene effettuata anche una profilassi aspecifica. Questa include vari farmaci che riducono la sensibilizzazione dell'organismo e ne aumentano le difese immunobiologiche. A volte, per lo stesso scopo, una donna incinta viene trapiantata con un lembo cutaneo del marito.

Previsione

Nella forma edematosa di GBPIN, la prognosi è la meno favorevole, a causa della gravità delle condizioni del bambino alla nascita. Nella forma itterica, la prognosi dipende dal grado di danno al sistema nervoso centrale e dalla gravità dell'encefalopatia bilirubinica. Nella forma anemica, la prognosi è la più favorevole.

La mortalità perinatale nella GBPN è del 2,5%. Lo sviluppo mentale e psicomotorio dei bambini che hanno sofferto di una condizione come la malattia emolitica neonatale corrisponde alla norma nella stragrande maggioranza dei casi. Ritardi nello sviluppo fisico sono osservati nel 4,9% dei bambini. Patologia del sistema nervoso centrale è riscontrata in circa l'8% dei bambini.

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