Monitoraggio degli indicatori oggettivi delle condizioni delle donne in travaglio di parto

Dinamica degli indicatori del sistema cardiorespiratorio

È noto che durante la gravidanza e il parto si verifica una ristrutturazione funzionale dell'apparato cardiorespiratorio, che riflette il crescente carico sugli organi respiratori e circolatori ed è più pronunciata nelle donne in gravidanza, la cui gravidanza e il cui parto si svolgono sullo sfondo di patologie ostetriche ed extragenitali.

La determinazione degli indici di funzionalità respiratoria e circolatoria deve essere eseguita in condizioni il più possibile vicine al metabolismo basale: in posizione semilaterale e non prima di 6 ore dall'eventuale terapia farmacologica. Si raccomanda di esaminare le donne utilizzando analizzatori di gas. Per la valutazione dell'emodinamica, è consigliabile utilizzare il principio di Fick indiretto con respirazione a ricircolo. L'emodinamica centrale viene valutata utilizzando il metodo della reografia integrale con un dispositivo RG-1-01 modificato.

È necessario determinare la frequenza respiratoria (FR), il volume respiratorio minuto (MRV), il volume corrente (TV), la capacità vitale predetta (PVC), il volume respiratorio minuto predetto (PMRV) secondo Dembo-Antoni, il rapporto percentuale tra MRV e PMRV, la differenza tra MR e PMRV, lo spazio morto funzionale (FDS) dall'equazione di Bohr, la ventilazione alveolare minuto (MAV), il volume alveolare (AV), l'efficienza respiratoria (RE) e l'efficienza ventilatoria (VE). È necessario valutare la forma del capnogramma, le dimensioni del plateau alveolare, l'indice di Van Meurton, l'angolazione del capnogramma, la velocità di washout della CO2 dallo spazio morto, il rapporto tra i valori di inspirazione/espirazione, determinare il punto di inizio della fase alveolare di espirazione, misurare la concentrazione frazionaria di CO2 nell'aria espirata (FeCO2), nell'aria alveolare (FAS02) e al momento della cessazione della diffusione durante la respirazione. respirazione (ФуС02). È necessario calcolare la pressione parziale di CO2 nella pelvi alveolare (РАС02), nel sangue arterioso (РаС02) e venoso (РУС02).

I principali fattori che determinano la circolazione sanguigna e la sua efficienza sono: il volume ematico circolante (CBV); la gittata cardiaca (volume cardiaco minuto - MOV); la resistenza periferica totale (TPR). Gli indicatori elencati subiscono variazioni significative durante la gravidanza.

Durante una gravidanza normale, si verificano cambiamenti caratteristici nel sistema circolatorio. L'aumento del peso corporeo della donna incinta, l'aumento della pressione intra-addominale dovuto alla crescita dell'utero, la posizione più elevata del diaframma e il conseguente cambiamento della posizione del cuore, nonché la formazione del "terzo circolo" utero-placentare, richiedono al sistema circolatorio una significativa ristrutturazione e un adattamento alle nuove condizioni operative.

Durante la gravidanza, si verifica un aumento della frequenza respiratoria (FR) di 1/3, che non è determinante per la ventilazione. Al contrario, un aumento della VR di 1/3 è determinante per l'adattamento del sistema respiratorio durante la gravidanza. La presenza di iperventilazione durante la gravidanza è associata a un aumento della MV, dell'AO e del rapporto MV/DMV. L'iperventilazione si ottiene principalmente aumentando la VR e, in misura minore, la FR. La ventilazione necessaria è garantita da una combinazione ottimale di VR, FR, AO e FMP. Il VMA aumenta del 70%. Nelle donne in gravidanza, le parti inferiori dei polmoni sono coinvolte nella respirazione, dove il rapporto ventilazione-perfusione migliora. L'iperventilazione e l'alcalosi respiratoria sono caratteristiche tipiche della gravidanza.

Emodinamica: si sviluppa un aumento compensatorio della frequenza cardiaca, il ritorno venoso del sangue diminuisce e il sangue si deposita. Si crea una circolazione sanguigna di tipo eucinetico. L'iperventilazione serve in queste condizioni a mantenere il carico volumetrico sulle sezioni sinistre del cuore. Nel sistema emodinamico, l'indicatore più informativo è la pressione arteriosa sistolica sul braccio destro, che riflette la gittata cardiaca e l'aumento del tono delle grandi arterie.

Nelle donne in travaglio dopo un parto addominale, gli indici di respirazione esterna e funzionalità circolatoria al 1°, 2° e 3° giorno rimangono iperventilazione con volume respiratorio al minuto superiore di quasi 1,5 volte, alcalosi respiratoria, ipocapnia con insufficiente compensazione respiratoria dell'acidosi metabolica dovuta a una ventilazione irregolare (respirazione) pronunciata. Le alterazioni emodinamiche nelle donne in travaglio che hanno partorito con taglio cesareo mirano a formare una circolazione sanguigna di tipo ipodinamico con volume respiratorio al minuto superiore di 1,5-2 volte.

In gravidanza fisiologica, il primo giorno del periodo postoperatorio è tipico un aumento del coefficiente di utilizzo dell'ossigeno pari a due volte. Il valore del volume respiratorio minuto indica una significativa iperventilazione (7-8 l/min), pressoché uguale al livello preoperatorio. Si osserva una circolazione sanguigna di tipo ipodinamico con aumento del carico di resistenza (la resistenza periferica totale è superiore del 79% rispetto alla gravidanza).

Il 2° giorno dopo il taglio cesareo si verifica la stabilizzazione di quasi tutti gli indicatori dell'apparato cardiorespiratorio, ad eccezione della resistenza vascolare periferica totale, che diminuisce significativamente (del 58%) rispetto al 1° giorno del periodo postoperatorio; viene mantenuto il tipo ipodinamico della circolazione sanguigna.

In 3° giornata si evidenziano segni di insufficienza respiratoria parenchimatosa latente associati a peggioramento del rapporto ventilazione-perfusione; si mantiene un circolo ematico di tipo ipodinamico con aumento del volume sistolico (del 43%) e aumento (del 35%) delle resistenze periferiche totali rispetto alla 2° giornata postoperatoria.

Pertanto, il taglio cesareo porta a un indebolimento della regolazione del sistema cardiorespiratorio nelle donne in travaglio nel periodo postoperatorio precoce. Nella maggior parte delle donne con gravidanza in corso, il legame con la regolazione emodinamica è più suscettibile a scompenso; in quasi tutte le donne in travaglio con diabete mellito, il legame con lo scambio gassoso; nella maggior parte delle donne che hanno sofferto di tossicosi tardiva della gravidanza, sono probabili disturbi sia nel legame con la regolazione della circolazione sanguigna che in quello con la regolazione della ventilazione.

Questi dati sono importanti per il rispetto dei principi della terapia infusionale-trasfusionale volti a correggere le funzioni dell'apparato cardiorespiratorio, nella determinazione dei volumi e della composizione adeguati delle soluzioni somministrate e dei loro rapporti ottimali.

Monitoraggio degli indicatori del bilancio idrico

Il bilancio idrico è il rapporto tra la quantità di acqua che entra nell'organismo e la quantità che ne viene escreta. Il bilancio idrico è strettamente correlato al bilancio elettrolitico. L'assunzione media giornaliera di liquidi è di 2,5 litri, di cui 1,2-1,5 litri derivanti dall'assunzione di liquidi e 0,8-1 litro dagli alimenti. Circa 0,3 litri di acqua si formano nell'organismo durante i processi di ossidazione. In condizioni patologiche, il bilancio idrico è talvolta gravemente alterato. Ciò porta a uno stato di disidratazione (disidratazione) dell'organismo se la perdita di liquidi supera l'apporto, o, al contrario, a un'iperidratazione se si assumono più liquidi di quanti se ne escretino.

Per la pratica ostetrica, è importante considerare la quantità totale di liquidi che può essere somministrata a una donna incinta durante il travaglio. La quantità totale di liquidi somministrata a una donna in travaglio ogni ora, inclusi destrosio (glucosio) per infusione e soluzione di ossitocina (se è prevista l'induzione del travaglio), dovrebbe essere in media di 75-150 ml/ora. Alle donne con patologie cardiache o renali dovrebbero essere somministrate quantità minori di liquidi; potrebbe essere consigliabile l'inserimento di un catetere venoso centrale per un monitoraggio più attento dell'assunzione di liquidi.

Elettroliti. È importante notare che, sia dal punto di vista fisiologico che clinico, lo scambio di acqua e sodio nell'organismo è strettamente correlato. Durante la gravidanza, il peso corporeo aumenta in parte a causa dell'accumulo di grasso (nelle prime fasi della gravidanza) e principalmente a causa dell'acqua. La quantità totale di acqua al termine di una gravidanza normale aumenta di 7,5 litri, senza edema. È necessario prestare molta attenzione alla patogenesi dei disturbi del metabolismo acqua-sale in alcune complicanze della gravidanza (tossicosi tardiva, ecc.). Durante la gravidanza, la ritenzione idrica nell'organismo si combina con un aumento del contenuto di sodio, mantenendo così un nuovo livello di pressione osmotica caratteristico della gravidanza. Durante la gravidanza, il meccanismo viene stimolato sia in termini di aumento dell'escrezione di sodio che della sua conservazione. Le alterazioni del metabolismo del sodio durante la gravidanza sono strettamente associate all'iperventilazione. Pertanto, con la tossicosi tardiva della gravidanza, il flusso ematico renale e la filtrazione glomerulare si riducono e acqua e sodio vengono trattenuti. Durante una gravidanza normale, la maggior parte dell'acqua si trova all'esterno delle cellule.

Metabolismo del potassio. La regolazione del bilancio del potassio è estremamente importante per il mantenimento dell'omeostasi. In condizioni normali, una persona assume 60-100 mmol di potassio con il cibo al giorno; di questa quantità, da 5 a 10 mmol vengono escreti con le feci, meno di 5 mmol con la sudorazione e il resto con le urine. Le riserve totali di potassio nell'organismo sono di circa 40-45 mmol/kg di peso corporeo. Di questa quantità, il 90% del potassio si trova nello spazio intracellulare ed entra facilmente in scambio con il 2% situato negli spazi fluidi extracellulari; il restante 8% del potassio si trova nel tessuto osseo e non partecipa ai processi metabolici rapidi. La concentrazione normale di potassio nel fluido extracellulare varia da 3,6 a 5 mmol/l. La concentrazione intracellulare di questo ione è compresa tra 140 e 160 mmol/l.

Ipercalcemia. L'aumento della concentrazione sierica di calcio può essere definito come un aumento della concentrazione sierica di calcio al di sopra del limite superiore della norma (livello raccomandato). I limiti superiori di concentrazione di calcio raccomandati dai diversi laboratori variano leggermente tra loro e i valori più comunemente citati sono compresi tra 8,5 e 10,5 mg% (2,15-2,60 mmol/L).

Il calcio è presente nel flusso sanguigno in tre forme: ionizzata, legata alle proteine e complessa. La frazione complessa rappresenta circa il 10% del calcio totale ed è un composto di calcio con fosfato, bicarbonato, citrato e altri ioni. La frazione legata alle proteine rappresenta circa il 40%, con l'albumina come principale proteina legante. La frazione ionizzata rappresenta circa il 50% del contenuto totale di calcio nel siero sanguigno. È considerata fisiologicamente attiva, il che non solo è sotto il controllo dei meccanismi umorali, ma influenza anche la secrezione di ormoni.

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