Prevenzione e trattamento della fuoriuscita precoce di liquido amniotico e del prolasso delle anse del cordone ombelicale

Dal momento in cui una donna incinta o in travaglio viene ricoverata in ospedale, vengono prescritti riposo a letto e una posizione elevata del bacino. Relativamente spesso, già con le prime contrazioni, e spesso anche prima della loro comparsa, le acque si rompono e le anse del cordone ombelicale prolassano. Quest'ultima condizione è particolarmente pericolosa se l'orifizio cervicale è di piccole dimensioni. Si può tentare di riposizionare un cordone ombelicale prolassato in una presentazione podalica pura. In caso di presentazione podalica, tali tentativi non hanno successo (non è presente una cintura di supporto), quindi non dovrebbero essere eseguiti. Se le anse del cordone ombelicale prolassano quando l'orifizio cervicale si dilata fino a 6-7 cm nelle donne primipare e 5-6 cm nelle donne pluripare, dopo un tentativo fallito di riposizionamento del cordone ombelicale, si deve eseguire un taglio cesareo. Se le anse del cordone ombelicale prolassano alla fine della prima fase del travaglio, è ammissibile un trattamento conservativo. In questo caso, il cordone ombelicale fuoriuscito dalla fessura genitale deve essere avvolto con cura in un panno sterile inumidito con una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio; se il battito cardiaco del feto cambia, è necessario estrarlo.

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Trattamento delle anomalie del travaglio

In caso di rottura prematura del liquido amniotico e assenza di prontezza biologica al parto (cervice immatura, ecc.), la preparazione al parto viene effettuata nell'arco di 2-3 ore: la prostaglandina E2 sotto forma di gel alla dose di 3 mg viene introdotta nel fornice vaginale posteriore e vengono somministrati anche estrogeni: una soluzione di follicolina in olio per iniezione 0,05% - 1 ml o 0,1% - 1 ml per via intramuscolare; per far maturare più rapidamente la cervice e migliorare il flusso sanguigno uteroplacentare e la funzione di trasporto della placenta, si raccomanda la terapia infusionale con sigetina secondo il metodo: sigetina 1% - 20 ml in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o in 500 ml di soluzione di glucosio al 5% viene somministrata per via endovenosa con una frequenza di 8-12 gocce/min, in media per 2-2,5 ore; Contemporaneamente, al fine di sopprimere l'attività contrattile del miometrio, si somministra per via endovenosa, lentamente, una soluzione di diazepam allo 0,5% di 2 ml, preparata in una soluzione isotonica di cloruro di sodio (10 ml alla velocità di 1 ml di farmaco in 1 minuto per evitare diplopia o lievi vertigini che si verificano con la somministrazione rapida del farmaco). È importante ricordare che Seduxen non può essere somministrato in miscela con altri farmaci, poiché precipita rapidamente.

La dose ottimale di estrogeni è stata stabilita in diversi studi ed è pari a 250-300 U/kg di peso corporeo. Per creare un contesto estrogenico, è consigliabile utilizzare farmaci estrogenici contenenti principalmente estradiolo e frazioni di estradiolo: estradiolo dipropionato, estradiolo enatato, etinilestradiolo e altri, ma non si dovrebbe utilizzare la follicolina, che contiene una miscela di estrone, estradiolo ed estriolo, poiché l'estriolo ha un effetto rilassante sul miometrio.

In caso di rottura prematura del liquido amniotico e di prontezza biologica al parto (cervice matura, elevata eccitabilità, ecc.), la stimolazione inizia immediatamente; in caso di cervice immatura, la stimolazione inizia 1 ora dopo la fine della preparazione al parto.

Nel decidere sulla necessità della stimolazione del travaglio, è necessario tenere presente che la durata media del travaglio non deve superare le 16-18 ore per le donne primipare, le 12-14 ore per le donne pluripare, nonché nei casi in cui il travaglio non si verifica entro 12 ore dal rilascio del liquido amniotico (taglio cesareo).

Metodi di stimolazione del travaglio

L'olio di ricino viene somministrato per via orale in dosi da 30 a 60 g e dopo 30 minuti viene prescritto un clistere di lavaggio. Immediatamente dopo aver svuotato l'intestino, la donna in travaglio assume chinino cloridrato 0,15 g ogni 15 minuti, per 4 volte, e successivamente l'ossitocina viene somministrata per via intramuscolare in frazioni di 0,2 ml ogni 20 minuti, per un totale di 5 iniezioni. Se l'effetto non è sufficiente, dopo 2 ore la stimolazione del travaglio viene ripetuta secondo lo stesso schema e alle stesse dosi, ma senza l'uso di olio di ricino e senza un clistere di lavaggio.

Se la stimolazione del travaglio con chinino-ossitocina è insufficiente e la donna in travaglio è stanca, si deve indurre un sonno-riposo farmacologico per 5-6 ore, con la creazione preliminare di un background di estrogeni-vitamine-glucosio-calcio e la somministrazione intravaginale di prostaglandina E sotto forma di gel, che contribuisce ad aumentare il numero di recettori dell'ossitocina nel miometrio. Dopo il completo risveglio della donna in travaglio, si può ripetere la stimolazione del travaglio con chinino-ossitocina oppure somministrare ossitocina o prostaglandina per via endovenosa.

Il rifiuto di utilizzare il chinino negli schemi di stimolazione del travaglio, come suggeriscono alcuni ostetrici moderni, sembra prematuro, poiché, come dimostrato dagli studi di MD Kursky et al. (1988), il chinino nell'intervallo di concentrazione di 10~ ³ -10~ ² M ha aumentato significativamente la velocità di rilascio passivo di Ca2 ⁺ dalle vescicole del sarcolemma, mentre la sigetina nello stesso intervallo di concentrazione non ha influenzato questo processo. Il fatto che il chinino aumenti la velocità di rilascio degli ioni Ca2 ⁺ accumulati per equilibrazione passiva o in un processo ATP-dipendente indica un aumento della permeabilità al calcio delle vescicole di membrana. Il chinino aumenta la permeabilità aspecifica del sarcolemma.

Il metodo ME Barats può essere utilizzato anche per indurre il travaglio. Una soluzione di follicolina in olio iniettabile allo 0,05% - 1 ml o allo 0,1% - 1 ml viene somministrata per via intramuscolare 3 volte a intervalli di 8-12 ore. Dopo 6 ore, alla donna vengono somministrati 60 g di olio di ricino e dopo 1 ora un clistere di lavaggio, dopo un'altra ora 0,15 g di cloridrato di chinino - 8 volte a intervalli di 20 minuti, quindi 0,2 ml di ossitocina per via intramuscolare, 6 iniezioni, ciascuna a distanza di 20 minuti. Si sconsiglia di aprire il sacco amniotico. Si sconsiglia di iniziare l'induzione del travaglio con amniotomia in caso di presentazione podalica, anche se puramente podalica.

Stimolazione del travaglio con ossitocina per via endovenosa

Se la stimolazione del travaglio con il metodo chinino-ossitocina non produce alcun effetto, è consigliabile ricorrere all'ossitocina per via endovenosa con apertura del sacco amniotico. A tale scopo, 5 U di ossitocina vengono diluite in 500 ml di soluzione glucosata al 5%, mescolando accuratamente. La somministrazione endovenosa di ossitocina deve essere iniziata con dosi minime: 8-12 gocce/min. Se non si verifica un aumento dell'attività del travaglio, la dose di ossitocina viene gradualmente aumentata di 4-6 gocce ogni 45 minuti-1 ora, senza superare le 40 gocce/min. Quando si somministra ossitocina per via endovenosa, è necessaria la supervisione costante di un'ostetrica e di un ginecologo. L'ossitocina è controindicata in caso di polidramnios, gravidanze multiple, nefropatia di III grado, preeclampsia, cicatrici postoperatorie sull'utero, pelvi stretta, ecc.

Quando si utilizza l'ossitocina per via endovenosa nella seconda fase del travaglio, si somministra a partire da 8-10 gocce/min con un aumento graduale della dose ogni 5-10 minuti di 5 gocce, portando la velocità di somministrazione dell'ossitocina a non più di 40 gocce/min; la dose totale è di 10 U con 500 ml di soluzione di glucosio al 5%.

Si ritiene che, nel valutare la possibilità di un parto vaginale, l'ostetrico non debba esitare a indurre il travaglio con ossitocina nei casi in cui ciò sia necessario per il trattamento di una fase latente prolungata o di una fase attiva lenta del travaglio. Altre anomalie del travaglio, come l'arresto secondario della dilatazione cervicale o la discesa anomala della parte fetale presentata, costituiscono un'indicazione al taglio cesareo. Gli autori ritengono inoltre che il decorso del travaglio in presentazione podalica debba essere monitorato mediante apparecchiature elettroniche di monitoraggio e, in caso di segni evidenti di sofferenza fetale, sia necessario il taglio cesareo. In presentazione podalica, si osservano spesso lievi decelerazioni variabili durante il travaglio. Sono un indicatore di sofferenza fetale solo nei casi in cui sono più pronunciate, si verificano in un contesto di bassi valori di pH fetale o sono accompagnate da variabilità patologica da battito a battito sulla curva di registrazione FSP. Per determinare il pH di un feto in presentazione podalica, è possibile prelevare un campione di sangue dalle natiche presentate.

Stimolazione del travaglio con prostaglandine

Si utilizza una soluzione di prostaglandina F2 (enzaprost), preparata immediatamente prima della somministrazione secondo il seguente metodo: 0,005 g del farmaco vengono sciolti in 500 ml di una soluzione di glucosio al 5%, ottenendo una concentrazione di enzaprost di 10 μg/ml. La somministrazione della soluzione deve iniziare con dosi minime: 12-16 gocce/min (10 μg/min), seguite da un graduale aumento della frequenza delle gocce di 4-6 gocce ogni 10-20 minuti. La dose massima di enzaprost non deve superare i 25-30 μg/min.

In caso di rottura prematura delle membrane nelle donne con gravidanza prematura, l'induzione del travaglio deve iniziare 4-6 ore dopo la rottura delle membrane.