Regolazione dell'attività lavorativa nelle sue anomalie

Uso di antispastici

L'emergere della scienza nazionale sull'uso degli antispastici nella pratica ostetrica risale a settant'anni fa. Già nel 1923, l'accademico A.P. Nikolaev propose di utilizzare un antispasmodico raccomandato dal Professor V.F. Snegirev per la dismenorrea – la canapa indiana – per alleviare il dolore durante il travaglio. Qualche tempo dopo, come sottolinea A.P. Nikolaev (1964), la belladonna e la spazmalgina si diffusero.

Attualmente, esistono numerosi antispastici nazionali ed esteri altamente efficaci. Allo stesso tempo, dall'infinita quantità di farmaci diversi studiati e utilizzati negli ultimi anni, solo pochi possono essere proposti al momento, che hanno superato la prova della pratica diffusa grazie alla loro efficacia, innocuità sia per la madre che per il bambino e facilità d'uso. Ad esempio, la suddetta canapa indiana, che secondo la concezione moderna appartiene al gruppo dei tranquillanti ("fantasie"), non ha alcuna importanza dal punto di vista terapeutico, ma è importante dal punto di vista tossicologico.

Dopo aver ampiamente discusso e proposto una serie di antispastici per l'uso nella pratica ostetrica, gli scienziati hanno successivamente cercato simultaneamente di delineare la gamma di condizioni in ostetricia in cui l'uso di antispastici è più appropriato. Tuttavia, l'uso eccessivo di antispastici non può essere considerato giustificato. Ciò è particolarmente vero per quei farmaci che sono anche analgesici piuttosto efficaci (promedolo, farmaci del gruppo della morfina, ecc.) e possono portare alla depressione del centro respiratorio nei neonati se questi farmaci vengono somministrati meno di un'ora prima della nascita.

Pertanto, si può ritenere che in molte donne in travaglio l'uso di antispastici sia uno dei metodi di gestione razionale del travaglio. Diversi narcotici, analgesici, antispastici e le loro combinazioni, in relazione all'effetto protettivo sull'attività motoria dell'utero, acquisiscono un valore profilattico in alcuni tipi di insufficienza partoriente
e nella prevenzione di un travaglio prolungato.

Allo stato attuale, esistono significative opportunità per risolvere il problema della prevenzione del travaglio prolungato e della correzione tempestiva della disfunzione contrattile uterina utilizzando moderni antispastici, come il promedolo e altre sostanze.

Per la prima volta nella letteratura ostetrica russa, la questione dell'accelerazione del travaglio normale è stata sollevata da A.P. Nikolaev, K.K. Skrobansky, M.S. Malinovsky ed E.I. Kvater.

KK Skrobansky (1936) riconobbe l'idea di accelerare il travaglio come estremamente preziosa, ma raccomandò di attuarla solo con metodi delicati e non traumatici disponibili nell'ostetricia moderna.

AP Nikolaev (1959), attribuendo grande importanza all'uso di antispastici nella pratica ostetrica, ritiene che essi costituiscano la base del sollievo farmacologico dal dolore durante il travaglio.

Fondamentalmente la prescrizione di antispastici è indicata:

• donne in travaglio che hanno subito una preparazione psicoprofilattica completa, ma che mostrano segni di debolezza, squilibrio del sistema nervoso; quelle che hanno subito una preparazione incompleta o insoddisfacente; infine, donne in travaglio preparate con segni di ipoplasia generale o insufficiente sviluppo dei genitali, donne molto giovani e anziane. In questi casi, gli antispastici vengono utilizzati all'inizio della fase culminante del periodo di dilatazione allo scopo di prevenire i dolori del travaglio e solo parzialmente eliminarli, ovvero a scopo terapeutico;
• Donne in travaglio che non hanno seguito un corso di psicoprofilassi, sia come antidolorifico autonomo per il dolore già sviluppato, sia come mezzo, il cui utilizzo funge da base per un effetto più efficace e completo di altri antidolorifici. In questi casi, gli antispastici dovrebbero essere utilizzati, di norma, quando la cervice è dilatata di 4 cm o più. In entrambi i casi, questi farmaci hanno un effetto positivo pronunciato e contribuiscono notevolmente a rendere il travaglio meno doloroso, soprattutto perché molti di essi, come il promedolo, oltre alle proprietà antispasmodiche presentano anche proprietà analgesiche più o meno pronunciate e parzialmente narcotiche.

Gli antispastici più diffusi negli anni '60 erano quelli del tipo lidol, che oggi non vengono più prodotti, e al loro posto è stato sintetizzato un farmaco più efficace, il promedolo, che ha un'efficacia maggiore (2-5 volte) e non ha effetti collaterali tossici.

All'estero, vengono ancora utilizzati analoghi del Lidol: dolantin, petidina, demerol, dolasal. La petidina si è diffusa in modo particolare. La ricerca dimostra che non ci sono differenze affidabili nello stato mentale delle donne che si sono sottoposte a una preparazione psicoprofilattica al parto e di quelle che non l'hanno fatto. Ciò può probabilmente essere spiegato, da un lato, da una preparazione psicoprofilattica non sufficientemente approfondita (2-3 colloqui). D'altro canto, naturalmente, il fatto che il potere dell'influenza verbale non sia sempre sufficiente a modificare la natura delle reazioni emotive e mentali delle donne in gravidanza e in travaglio nella direzione desiderata può avere una certa importanza.

Inoltre, abbiamo identificato una relazione tra lo stato psicosomatico di una donna incinta e di una donna in travaglio e la natura dell'attività contrattile dell'utero. Sulla base di ciò, è necessario studiare più ampiamente le possibilità di correggere la funzione contrattile dell'utero con anticolinergici centrali, come la spasmolitina, che ha un effetto antispasmodico e tranquillante, nonché derivati della serie benzodiazepinica (sibazon, fenazepam, nozepam), che possono rappresentare una misura preventiva contro le anomalie del travaglio.

Alcuni medici raccomandano l'uso di più farmaci come tifen e aprofen. In questo caso, l'effetto antispasmodico e analgesico più rapido e completo si ottiene combinando aprofen (soluzione all'1% - 1 ml) con promedol (1-2 ml di soluzione al 2%), quando i farmaci sopra menzionati e le loro combinazioni vengono iniettati direttamente nello spessore del labbro posteriore della cervice.

L'introduzione di farmaci nel dosaggio specificato quando la cervice è distante 2,5-3 dita (5-6 cm) di solito assicura una dilatazione "delicata", leggermente dolorosa e piuttosto rapida (fino alla completa dilatazione) entro 1-3 ore. Il vantaggio dell'introduzione di farmaci direttamente nello spessore della cervice, e in particolare nel suo labbro posteriore, è che quest'ultimo è molto ricco di interocettori sensibili. L'irritazione degli interocettori della cervice induce in modo riflesso l'ipofisi posteriore a rilasciare ossitocina nel sangue (fenomeno di Ferposson, 1944). Di conseguenza, questo metodo di introduzione di sostanze antispasmodiche non solo non indebolisce l'attività contrattile dell'utero, ma addirittura la potenzia. Inoltre, quando si introducono farmaci nel labbro posteriore della cervice, il loro assorbimento avviene molto rapidamente e completamente, poiché in questo punto è presente una ricca rete di vasi venosi e le sostanze che vi penetrano non vengono distrutte dal fegato, bypassando la circolazione portale.

A questo proposito, è importante considerare i dati sulla neuroendocrinologia periferica del sistema nervoso autonomo cervicale. Vengono discussi i dati sulla connessione tra il ganglio cervicale anteriore simpatico e l'ipotalamo mediobasale, nonché nuovi dati sperimentali che mostrano come il sistema nervoso autonomo periferico della regione cervicale moduli l'attività degli organi endocrini. Gli autori presentano dati sull'influenza dell'innervazione simpatica sulla secrezione di ormoni adenoipofisari, tiroidei e paratiroidei e sull'influenza del sistema nervoso parasimpatico sulla secrezione di ormoni tiroidei e paratiroidei. Questo tipo di regolazione apparentemente si applica anche ai nervi autonomi regionali delle ghiandole surrenali, delle gonadi e delle isole pancreatiche. Pertanto, i nervi autonomi cervicali formano una via parallela attraverso la quale il cervello comunica con il sistema endocrino.

Gli antispastici somministrati per via intramuscolare o, come di consueto, sottocutanea forniscono un sufficiente sollievo dal dolore durante il travaglio o costituiscono un'ottima base (background) per altri farmaci e misure, se il loro utilizzo è necessario.

Sulla base dei dati disponibili in letteratura sull'uso efficace della ialuronidasi in ostetricia, si osserva un pronunciato effetto antispasmodico e analgesico della lipasi. Allo stesso tempo, la combinazione di lipasi con novocaina, aprofene e promedolo fornisce nella maggior parte dei casi un eccellente e valido effetto antispasmodico e analgesico. L'effetto così favorevole dell'uso combinato di ialuronidasi (lidasi) con aprofene e promedolo nel facilitare e accelerare l'apertura della cervice e, allo stesso tempo, nel ridurre il dolore durante il travaglio, consente all'autore di raccomandare questo metodo per l'uso nella pratica clinica.

Un passo avanti dal punto di vista teorico e metodologico è stato l'uso dell'applicazione combinata di promedolo, tekodin, vitamina B1 e cardiazolo durante il parto normale. In questo schema, la vitamina B1 viene utilizzata come mezzo per normalizzare i processi del metabolismo dei carboidrati e della sintesi dell'acetilcolina necessari per il normale decorso del parto. Il risultato di queste proprietà della vitamina B1 è la sua capacità di migliorare l'attività contrattile dell'utero (corpo), che, con il contemporaneo rilassamento dei muscoli cervicali sotto l'influenza del promedolo, porta ad un'accelerazione del travaglio. Il cardiazolo stimola i centri vasomotori e respiratori del feto e, migliorando la circolazione sanguigna della donna durante il travaglio, accelera il flusso sanguigno nei vasi della placenta, migliorando così l'afflusso di sangue e lo scambio gassoso del feto. L'autore raccomanda di utilizzare questo metodo solo durante il parto normale.

Nei singoli casi di parto, l'uso di supposte di varia composizione non ha perso la sua importanza. Il ruolo principale nella composizione delle supposte è solitamente svolto da agenti antispasmodici e analgesici. Nella pratica clinica, un tempo, le supposte più utilizzate erano quelle raccomandate dall'accademico K. K. Skrobansky (supposta n. 1), che avevano la seguente composizione: estratto di belladonna - 0,04 g, antipirina - 0,3 g, pantopon - 0,02 g, burro di cacao - 1,5 g. Alcuni autori hanno sostituito l'antipirina con l'amidopirina, che aveva un effetto più elevato. La composizione delle supposte è progettata per un effetto versatile: antispasmodico - belladonna o atropina, promedolo, prevenzione dell'indebolimento del travaglio o stimolazione - proserina, chinino, pachicarpina e un effetto sedativo generale.

L'uso delle supposte sopra menzionate ha dimostrato la loro semplicità e praticità d'uso, rapidità d'azione, efficacia in termini di riduzione della durata del travaglio, intensificazione dell'attività del travaglio e innocuità per la madre e il feto. Già dopo 10-15 minuti, e spesso dopo 5-6 minuti dall'inserimento della supposta nel retto, la donna in travaglio si calma, il suo comportamento diventa più ordinato, l'attività del travaglio è notevolmente regolata e talvolta intensificata, si verifica un sollievo dal dolore con un leggero stato di sonnolenza tra le contrazioni. I vantaggi della somministrazione rettale dei farmaci rispetto alla somministrazione orale sono i seguenti:

• quando si somministrano farmaci per via interna, è impossibile evitare la modifica e la distruzione dei farmaci utilizzati sotto l'effetto del succo gastrico;
• Le sostanze medicinali introdotte nel retto possono esercitare il loro effetto più rapidamente e con maggiore efficacia grazie alle condizioni particolarmente favorevoli di assorbimento attraverso la mucosa rettale (ricca rete venosa).

Queste sentenze rimangono ancora oggi rilevanti. Una parte ben nota degli effetti negativi dei farmaci è associata all'uso ingiustificatamente ampio delle vie di somministrazione parenterali, in cui è impossibile eliminare completamente impurità meccaniche, apteni e persino antigeni che penetrano nell'organismo. Particolarmente sfavorevoli sono le somministrazioni endovenose, in cui non vi è alcuna filtrazione biologica del farmaco.

La somministrazione di farmaci per via orale è associata al loro passaggio attraverso numerosi organi. Prima di entrare nel flusso sanguigno, i farmaci devono passare attraverso lo stomaco, l'intestino tenue e il fegato. Anche nel caso di somministrazione orale di soluzioni a stomaco vuoto, entrano nella circolazione sistemica in media dopo 30 minuti e, passando attraverso il fegato, vengono in una certa misura distrutti e adsorbiti in esso, e possono anche danneggiarlo. L'assunzione di polveri e soprattutto compresse per via orale aumenta la probabilità di un effetto irritante locale sulla mucosa gastrica.

La somministrazione rettale (supposte o soluzioni) allo scopo di ottenere un effetto sistemico è confermata solo per quei farmaci che possono essere assorbiti nel retto inferiore attraverso le vene emorroidarie inferiori che confluiscono nel sistema venoso generale. Le sostanze che entrano nel flusso sanguigno sistemico attraverso il retto superiore passano attraverso le vene emorroidarie superiori e raggiungono prima il fegato attraverso la vena porta. È difficile prevedere quale via verrà assorbita dal retto, poiché dipende dalla distribuzione del farmaco in quest'area. Di norma, sono necessarie le stesse dosi di farmaco assunte per via orale o dosi leggermente maggiori.

I vantaggi sono che se il farmaco irrita la mucosa gastrica, può essere utilizzato in supposte, ad esempio eufillina, indometacina.

Gli svantaggi risiedono principalmente nell'impatto psicologico sul paziente, poiché questa via di somministrazione può risultare antipatica o eccessivamente gradita. Con somministrazioni ripetute del farmaco, la mucosa intestinale può irritarsi o addirittura infiammarsi. L'assorbimento può essere insufficiente, soprattutto in presenza di feci nel retto.

Si ritiene che sia del tutto razionale utilizzare il metodo di accelerazione del travaglio basato sulla riduzione della durata della prima fase del travaglio mediante la prescrizione di farmaci che accelerano e facilitano i processi di dilatazione cervicale. Inoltre, è consigliabile puntare all'uso simultaneo di antidolorifici. Nella scelta del percorso che un ostetrico dovrebbe intraprendere per facilitare e accelerare i processi di dilatazione cervicale, i medici raccomandano di utilizzare l'opzione di ridurre il tono del sistema nervoso parasimpatico con diversi farmaci (belladonna, promedolo, ecc.). A loro avviso, ciò comporta inevitabilmente un decorso accelerato e facilitato della dilatazione cervicale e, senza dubbio, richiede una minore attività contrattile dell'utero. La soluzione più appropriata è considerata l'uso combinato di agenti che garantiscano la massima compliance cervicale possibile con farmaci che aumentino l'attività contrattile dei muscoli uterini.

Per ridurre la durata normale del travaglio, alcuni medici consigliano di utilizzare il seguente schema per accelerarlo:

• Alla donna in travaglio vengono somministrati 60 ml di olio di ricino e dopo 2 ore viene praticato un clistere di pulizia. Un'ora prima del clistere di pulizia, viene somministrato chinino a 0,2 g ogni 30 minuti, per un totale di 5 volte (ovvero 1 g in totale);
• dopo l'evacuazione tra le ultime due dosi di chinino, alla donna in travaglio vengono somministrati per via endovenosa 50 ml di una soluzione di glucosio al 40% e 10 ml di una soluzione di cloruro di calcio al 10% (secondo Khmelevsky);
• Dopo l'ultima dose di chinino in polvere, alla donna in travaglio vengono somministrati 100 mg di vitamina B1 per via intramuscolare e, se necessario, altri 60 mg dopo 1 ora (secondo Shub). L'azione della vitamina B1 si basa apparentemente sulla capacità di questa vitamina di normalizzare il metabolismo dei carboidrati ed eliminare l'affaticamento muscolare che si verifica a seguito dell'accumulo di acido lattico e piruvico; inoltre, la vitamina B1 inibisce la colinesterasi e promuove la sensibilizzazione alla sintesi di acetilcolina.

Il secondo schema per accelerare il travaglio fisiologico prevede l'uso di follicolina, pituitrina, carbacolo e chinino. Si compone di quanto segue:

• alla donna in travaglio vengono somministrate per via intramuscolare 10.000 UI di follicolina;
• dopo 30 minuti, vengono somministrati per via orale 0,001 g di carbacolo (un derivato stabile dell'acetilcolina) con zucchero;
• Dopo 15 minuti si somministrano per via intramuscolare 0,15 ml di pituitrina e per via orale 0,15 g di cloridrato di chinino;
• un'ora dopo l'inizio della stimolazione, vengono somministrati per via orale contemporaneamente 0,001 g di carbacolina e 0,15 g di chinino;
• Dopo 15 minuti si somministrano carbacolina e chinino nello stesso dosaggio e, dopo altri 15 minuti, si somministra per via intramuscolare per la seconda volta 0,15 ml di pituitrina.

In accordo con il concetto di innervazione predominante della cervice da parte del sistema nervoso parasimpatico, sono state ripetutamente espresse opinioni sulla possibilità di rilassarla utilizzando atropina durante il travaglio, riducendone così la durata. Tuttavia, queste idee sono puramente schematiche. Studi clinici successivi hanno dimostrato che l'atropina non ha un effetto antispasmodico durante il travaglio.

In caso di periodo prenatale prolungato e travaglio prolungato, al fine di normalizzare i centri vegetativi superiori, è stato utilizzato un complesso di misure terapeutiche e profilattiche, tra cui, insieme alla creazione di un regime terapeutico e protettivo, la somministrazione di agenti colinolitici - colinolitici centrali in combinazione con ATP, acido ascorbico, orotato di potassio ed estrogeni - nell'attesa di normalizzare l'attività del collegamento simpatico del sistema simpatico-surrenale. Ciò, secondo gli autori, contribuisce allo sviluppo autonomo del travaglio in questo gruppo di donne in gravidanza e in travaglio.

Quando si prescrivono farmaci stimolanti, tra cui l'ossitocina è uno dei più efficaci, è necessario (!) combinarli con la prescrizione di antispastici durante il travaglio conclamato. Questo vale anche per il travaglio non coordinato, che si manifesta principalmente con contrazioni asincrone dell'utero (corpo), ipertonicità del suo segmento inferiore e altri sintomi, in cui è necessario un uso più ampio di antispastici, tenendo conto degli effetti specifici dei farmaci sul feto. Indubbiamente, l'uso di antispastici, soggetto a rigorose indicazioni per la loro prescrizione durante la gravidanza e il travaglio nelle donne con travaglio anormale, è altamente consigliabile.

È importante la ricerca di sostanze che abbiano sia effetti gangliolitici che antispasmodici, poiché il lavoro di numerosi autori ha dimostrato la scarsa efficacia durante il travaglio degli antispastici del gruppo M-anticolinergici (atropina, platifillina, scopolamina), ancora oggi utilizzati da alcuni ostetrici.

La ricerca ha dimostrato in modo convincente che alcuni effetti dei nervi parasimpatici non vengono affatto eliminati dall'atropina: l'effetto del nervo pelvico sull'utero e su altri organi. Secondo l'autore, ciò può essere spiegato dal fatto che le terminazioni nervose rilasciano acetilcolina all'interno della cellula innervata o, comunque, così vicino al recettore colinergico che l'atropina non riesce a penetrare nel "sito d'azione" e a competere con successo con l'acetilcolina per il recettore ("Teoria della prossimità"). Questi dati sperimentali sono stati confermati dall'uso di atropina durante il travaglio, dove, secondo l'isterografia interna, dopo l'introduzione di atropina non è stata osservata alcuna variazione nella frequenza, intensità e tono delle contrazioni uterine, né è stata rilevata alcuna coordinazione delle contrazioni uterine. Pertanto, per l'ostetricia scientifica e pratica sono necessari nuovi farmaci con effetto antispasmodico, ovvero in grado di eliminare quegli effetti dei nervi parasimpatici che non vengono eliminati dall'atropina. È importante prestare attenzione a un'altra circostanza: alcune sostanze che in ambito sperimentale hanno un effetto antispasmodico spesso risultano inefficaci in ambito clinico.

Il valore degli antispastici risiede nel fatto che contribuiscono a ridurre la tensione principale del muscolo uterino durante la pausa tra le contrazioni, e grazie a ciò, l'attività contrattile dell'utero viene svolta in modo più economico e produttivo. Inoltre, è consigliabile utilizzare una combinazione di antispastici durante il travaglio, ma con diversi punti di applicazione.

I metodi più diffusi in ostetricia domestica sono metodi combinati che utilizzano alcuni antispastici del gruppo dei bloccanti gangliari (aprofene, diprofene, gangleron, kvateron, pentamina, ecc.) con agenti ossitotici (ossitocina, prostaglandine, pituitrina, chinino, ecc.) sia prima che dopo l'uso di agenti uterotropici. La maggior parte degli studi clinici e sperimentali ha dimostrato l'opportunità di tale somministrazione di agenti ossitotici e antispastici. Talvolta è consigliabile somministrare per via endovenosa, contemporaneamente a una leggera dilatazione digitale dell'orifizio uterino, antispastici, in particolare ad azione miotropica (no-shpa, papaverina, halidor, baralgin), per ottenere un effetto antispastico pronunciato.

Utilizzando antispastici sono stati notati diversi effetti positivi:

• riducendo la durata complessiva del travaglio;
• riduzione dell'incidenza del travaglio prolungato;
• eliminazione in un gran numero di casi di travaglio non coordinato, distopia cervicale e travaglio eccessivo;
• riduzione della frequenza dei parti operativi, dell’asfissia fetale e neonatale;
• riduzione della frequenza delle emorragie nel placenta e nel primo periodo postpartum.

In presenza di debole attività del travaglio in donne in travaglio con marcata agitazione psicomotoria, utilizziamo una combinazione di dinesina alla dose di 100 mg per via orale, kvateron 30 mg per via orale e promedolo 20 mg per via sottocutanea. La combinazione di questi farmaci viene utilizzata quando si instaura un'attività del travaglio regolare e l'orifizio uterino è dilatato di 3-4 cm. Si noti che non è stata riscontrata alcuna relazione tra la durata media del travaglio prima e dopo l'introduzione della combinazione di dinesina, kvateron e promedolo nei dosaggi da noi utilizzati e il grado di dilatazione dell'orifizio uterino all'inizio dell'introduzione degli antispastici. Più significativa è la presenza di un'attività del travaglio regolare, piuttosto che il grado di dilatazione dell'orifizio uterino. Nella metà delle partorienti, la combinazione di questi farmaci è stata effettuata sullo sfondo della terapia stimolante il travaglio, mentre nel % delle partorienti, questi farmaci, che hanno un effetto anticolinergico centrale e periferico, sono stati utilizzati subito dopo la fine dell'introduzione dei farmaci stimolanti il travaglio.

L'analisi clinica condotta ha dimostrato che, nonostante l'introduzione di queste sostanze, la stimolazione del travaglio è stata efficace in tutti i casi. Non è stato osservato alcun indebolimento del travaglio nemmeno nei casi in cui l'introduzione di dinesina, kvateron e promedolo è stata preceduta dalla stimolazione farmacologica del travaglio. Queste osservazioni cliniche sono confermate da studi isterografici. È inoltre estremamente importante che, dopo l'introduzione di antispastici, si osservi una netta dominanza del fondo uterino rispetto alle sezioni sottostanti e che la sua attività contrattile non sia compromessa. Allo stesso tempo, è stata anche rilevata una caratteristica: 1 ora dopo l'introduzione dei farmaci specificati, le contrazioni uterine nel segmento inferiore acquisiscono un carattere più regolare, ovvero si manifesta un tipo di contrazioni uterine più coordinate. Non è stato osservato alcun effetto negativo di questa combinazione di sostanze sulle condizioni del feto e del neonato. Nelle condizioni e nel comportamento dei neonati, sia al momento della nascita che nei giorni successivi, non sono state osservate deviazioni nel loro sviluppo. Anche la cardiotocografia non ha rivelato alcuna deviazione nelle condizioni del feto.

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