Rottura uterina durante il travaglio

La rottura uterina è una lesione dell'integrità della parete uterina in qualsiasi sua parte durante la gravidanza o il parto.

Nel Regno Unito, la rottura uterina è una complicanza relativamente rara (1:1500 nati), soprattutto se confrontata con altri Paesi (1:100 in alcune parti dell'Africa). La mortalità materna è del 5%, quella fetale del 30%. Nel Regno Unito, circa il 70% delle rotture uterine è dovuto alla rottura delle cicatrici di un precedente taglio cesareo (le cicatrici postoperatorie delle incisioni del segmento uterino inferiore si rompono molto meno frequentemente di quelle delle incisioni del corpo uterino classico). Altri fattori predisponenti includono il travaglio complicato nelle donne pluripare, in particolare con l'uso di ossitocina; una storia di chirurgia cervicale; parto con forcipe alto, versione ostetrica interna ed estrazione pelvica.

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Fattori di rischio per la rottura uterina

Il gruppo di donne incinte che potrebbero subire la rottura uterina durante la gravidanza e il parto include:

• donne in gravidanza con cicatrice sull'utero, dopo un intervento chirurgico all'utero (taglio cesareo, enucleazione dei linfonodi miomatosi con sutura del letto, enucleazione dei linfonodi con coagulazione del letto dopo intervento endoscopico, sutura della parete uterina dopo perforazione, tubectomia per gravidanza tubarica intramurale);
• donne incinte dopo aborti multipli, in particolare quelli complicati da processi infiammatori dell'utero;
• donne incinte pluripare;
• incinta di un feto di grande peso corporeo;
• donne in gravidanza con inserzione patologica della testa (frontale, alta e dritta);
• donne in gravidanza con posizione fetale anomala (trasversale, obliqua);
• donne incinte con bacino stretto;
• donne incinte con una combinazione di bacino ristretto e grande massa fetale;
• donne incinte a cui sono stati prescritti farmaci che contraggono l'utero (ossitocina, prostaglandine) a causa di una cicatrice sull'utero sullo sfondo di cambiamenti morfologici nella parete dell'utero e dell'intera vescica fetale, polidramnios, gravidanze multiple, precedenti aborti multipli, parto;
• donne in gravidanza con alterazioni anatomiche della cervice dovute alla formazione di cicatrici dopo diatermocoagulazione, criodistruzione, chirurgia plastica;
• Donne in gravidanza con tumori uterini che bloccano l'uscita dalla pelvi. Se le donne in gravidanza con una cicatrice sull'utero hanno avuto un parto naturale.
• Canale del parto: è obbligatorio un controllo manuale della cavità uterina per verificarne l'integrità subito dopo il rilascio della placenta. Durante la revisione dell'utero, viene prestata particolare attenzione all'esame della parete sinistra dell'utero, dove le rotture vengono spesso trascurate durante l'esame manuale della cavità uterina.

Segni e sintomi della rottura uterina

Nella maggior parte delle donne, la rottura uterina si verifica durante il travaglio. Solo occasionalmente può verificarsi prima del travaglio (di solito a causa della divergenza della cicatrice di un precedente taglio cesareo). Alcune donne avvertono un leggero indolenzimento e sensibilità a livello dell'utero, mentre altre avvertono un dolore intenso. Anche l'intensità del sanguinamento vaginale varia. Può anche essere lieve (se la maggior parte del sangue viene rilasciata nella cavità addominale). Altre manifestazioni di rottura uterina includono tachicardia inspiegabile e improvviso sviluppo di shock nella madre, cessazione delle contrazioni uterine, scomparsa della parte presentata dalla pelvi e sofferenza fetale. Nel periodo postpartum, la rottura uterina è indicata da un sanguinamento prolungato o persistente nonostante un utero ben contratto, sanguinamento continuo nonostante la sutura delle rotture cervicali; la rottura uterina deve essere presa in considerazione se la madre sviluppa improvvisamente uno stato di shock.

I sintomi clinici di una rottura uterina imminente con sproporzione tra il feto e la pelvi natale (pelvi clinicamente contratta) sono: eccessiva attività del travaglio, insufficiente rilassamento dell'utero dopo le contrazioni, contrazioni fortemente dolorose, ansia della donna in travaglio, sindrome dolorosa persistente tra le contrazioni nel segmento inferiore dell'utero, dolore durante la palpazione del segmento inferiore dell'utero, assenza o eccessiva configurazione della testa fetale, anomalie nell'inserimento e nella presentazione della testa (inclusa la presentazione occipitale posteriore), rottura prematura e precoce delle membrane, aumento dell'intervallo anidro, attività potente improduttiva con dilatazione completa o quasi completa dell'orifizio uterino, spinta involontaria sullo sfondo di una testa fetale posizionata in alto, edema della cervice, della vagina e dei genitali esterni, tumore congenito sulla testa fetale che riempie gradualmente la cavità pelvica, minzione difficile; con travaglio prolungato: comparsa di sangue nelle urine; un utero a forma di clessidra, deterioramento delle condizioni del feto, secrezione sanguinolenta dalla cavità uterina, sintomo positivo della sindrome di Henkel-Wasten.

Le rotture uterine istopatiche sono caratterizzate dall'assenza di sintomi evidenti e da un decorso "silente". I sintomi clinici di una rottura uterina minacciosa, in presenza di alterazioni morfologiche del miometrio (istopatica), includono un periodo preliminare patologico, debolezza del travaglio, nessun effetto della stimolazione del travaglio, travaglio eccessivo dopo debolezza delle forze del travaglio in risposta alla terapia di stimolazione del travaglio, possibile sindrome dolorosa, comparsa di dolore costante e indolenzimento locale dopo le contrazioni nell'area della cicatrice sull'utero o sul segmento inferiore, dolore costante di localizzazione non chiara dopo le contrazioni che si irradia all'osso sacro, rottura prematura delle membrane, infezioni durante il parto (corioamnionite, endomiometrite), ipossia intrapartum, morte fetale prenatale.

I sintomi clinici della rottura uterina includono l'interruzione del travaglio, cambiamenti nei contorni e nella forma dell'utero, sindrome dolorosa (dolore di varia natura: indolenzimento, crampi nella parte inferiore dell'addome e nell'osso sacro, dolore acuto che si manifesta al culmine delle spinte, sullo sfondo di spinte prolungate e improduttive con apertura completa dell'orifizio uterino, con cambiamento della posizione del corpo, dolore distensivo nell'addome; dolore nella regione epigastrica con rottura dell'utero nel fondo, spesso accompagnato da nausea e vomito). 

Durante la palpazione addominale si nota un dolore acuto generale e locale; gonfiore, dolore acuto durante la palpazione e lo spostamento dell'utero, comparsa di una formazione fortemente dolorosa lungo il bordo dell'utero o sopra il pube (ematoma), sintomo di un fondo uterino bloccato, nascita del feto nella cavità addominale (palpazione delle sue parti attraverso la parete addominale), sintomi di irritazione peritoneale, sanguinamento esterno, interno o combinato, aumento dei sintomi di shock emorragico, morte intrauterina del feto.

I sintomi della rottura uterina, diagnosticata nel primo periodo postpartum, includono sanguinamento dal canale del parto, assenza di segni di distacco della placenta, forte dolore in tutte le aree addominali, forte dolore alla palpazione dell'utero, nausea, vomito, un sintomo di ostruzione del fondo uterino, sintomi di shock emorragico di varia entità. Palpando la costola dell'utero, si riscontrano formazioni (ematomi). Si osserva ipertermia.

Classificazione delle rotture uterine

1. Per patogenesi:

Rottura spontanea dell'utero:

• in caso di alterazioni morfologiche del miometrio;
• in caso di impedimento meccanico alla nascita del feto;
• con una combinazione di cambiamenti morfologici nel miometrio e ostruzione meccanica alla nascita del feto. 

Rottura forzata dell'utero:

• pulito (durante interventi vaginali per il parto, traumi esterni);
• misto (con diverse combinazioni di intervento macroscopico, alterazioni morfologiche del miometrio e ostruzione meccanica della nascita del feto).

2. Secondo il decorso clinico:

• Rischio di rottura uterina.
• Minaccia di rottura uterina.
• Si è verificata la rottura dell'utero.

3. In base alla natura del danno:

• Rottura incompleta dell'utero (non penetra nella cavità addominale).
• Rottura completa dell'utero (con penetrazione nella cavità addominale).

4. Per localizzazione:

Rottura del segmento inferiore dell'utero:

• rottura della parete anteriore;
• rottura laterale;
• rottura della parete posteriore;
• separazione dell'utero dalle cavità vaginali.

Rottura del corpo dell'utero.

• rottura della parete anteriore;
• rottura della parete posteriore.

Rottura del fondo dell'utero.

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Tattiche di gestione della rottura uterina durante il parto

Se si sospetta una rottura uterina durante il travaglio, si deve eseguire una laparotomia, il bambino deve essere rimosso tramite taglio cesareo e l'utero deve essere rivisto durante questa operazione.

Alla madre viene somministrata una soluzione per via endovenosa. Lo shock viene trattato con una trasfusione di sangue urgente (6 sacche). Vengono effettuati i preparativi per la laparotomia. La decisione sul tipo di intervento da eseguire spetta all'ostetrico capo; se la rottura è di piccole dimensioni, si può procedere con la sutura (eventualmente con contemporanea legatura delle tube); se la rottura interessa la cervice o la vagina, potrebbe essere necessaria un'isterectomia. Durante l'intervento, è necessario prestare particolare attenzione all'identificazione degli ureteri per evitare di suturarli o legarli. Vengono prescritti antibiotici postoperatori, ad esempio ampicillina, 500 mg ogni 6 ore per via endovenosa e netilmicina, 150 mg ogni 12 ore per via endovenosa (se la paziente non presenta patologie renali).

Per le donne incinte appartenenti al gruppo a rischio, durante il monitoraggio della gravidanza viene elaborato un piano per il parto (che potrebbe cambiare durante il processo di monitoraggio) e prima delle 38-39 settimane di gravidanza viene presa una decisione in merito al metodo di parto (addominale o attraverso il canale del parto naturale).

In caso di alterazioni istopatiche del miometrio (cicatrice sull'utero), le donne che non hanno le stesse indicazioni per il primo taglio cesareo possono partorire attraverso il canale del parto naturale; anamnesi di un taglio cesareo, il precedente taglio cesareo è stato eseguito nel segmento inferiore dell'utero, parti precedenti sono avvenuti attraverso il canale del parto naturale; presentazione occipitale normale del feto; alla palpazione attraverso il fornice vaginale anteriore, l'area del segmento inferiore è uniforme e indolore; all'ecografia, il segmento inferiore ha una forma a V e uno spessore superiore a 4 mm, l'ecoconduttività è la stessa delle altre aree del miometrio; in caso di complicazioni esiste la possibilità di un parto operativo d'urgenza, è possibile il monitoraggio del travaglio; è stato ottenuto il consenso al parto attraverso il canale del parto naturale.

In questi casi il parto viene effettuato sotto attenta osservazione delle condizioni della partoriente (sintomi di una rottura imminente con alterazioni istopatiche del miometrio).

Nelle donne con inferiorità anatomica e funzionale della cicatrice uterina, il parto viene eseguito tramite taglio cesareo a 40 settimane, se il canale del parto è maturo.

I sintomi di inferiorità anatomica e funzionale della cicatrice includono: dolore nel segmento inferiore, dolore durante la palpazione del segmento inferiore attraverso il fornice vaginale anteriore, la sua eterogeneità durante l'ecografia (spessore del segmento inferiore inferiore a 4 mm, diversa conduttività e spessore del suono, forma a palloncino). 

Le donne in gravidanza a rischio di rottura uterina durante il travaglio vengono attentamente monitorate per l'andamento del travaglio e le condizioni del feto. In caso di complicazioni, le strategie di gestione del travaglio vengono riviste a favore del parto operativo.

Se si manifestano segni di una minacciosa rottura uterina, è necessario interrompere il travaglio (tocolitici, analgesici narcotici o non narcotici), trasportare la gestante in sala operatoria e concludere immediatamente il travaglio chirurgicamente (il parto attraverso il canale del parto naturale è possibile se il feto si presenta sul piano della parte ristretta o esce dalla piccola pelvi).

Una caratteristica speciale del taglio cesareo in questi casi è l'asportazione dell'utero dalla cavità pelvica per un'ispezione dettagliata dell'integrità delle sue pareti.

Il trattamento di una rottura uterina che si è verificata consiste in quanto segue: la donna in travaglio viene trasportata immediatamente in sala operatoria; se le condizioni della donna sono molto gravi, la sala operatoria viene allestita in sala parto; viene somministrata d'urgenza la terapia antishock con mobilizzazione delle vene centrali, vengono eseguite laparotomie e interventi adeguati alla lesione. Vengono esaminati gli organi pelvici e la cavità addominale, la cavità addominale viene drenata, viene somministrata una terapia infusionale-trasfusionale adeguata all'entità della perdita ematica e vengono corretti i disturbi dell'emocoagulazione.

L'intervento chirurgico viene eseguito secondo le seguenti modalità: sutura della rottura, amputazione sopravaginale o escissione dell'utero con o senza tube di Falloppio. Il volume dell'intervento dipende dalle dimensioni e dalla sede della rottura, dai segni di infezione, dalla durata del periodo successivo alla rottura, dall'entità della perdita ematica e dalle condizioni della donna.

Le indicazioni per la chirurgia conservativa degli organi sono la rottura incompleta dell'utero, la piccola rottura completa, la rottura lineare con margini netti, l'assenza di segni di infezione, l'intervallo anidro breve, la funzione contrattile dell'utero preservata.

Le indicazioni per l'amputazione sopravaginale dell'utero sono rotture recenti del corpo dell'utero con bordi schiacciati e irregolari, moderata perdita di sangue senza segni di sindrome DIC e infezione.

L'estirpazione dell'utero viene eseguita in presenza di rottura del suo corpo o del segmento inferiore che si è esteso alla cervice con bordi schiacciati, trauma del fascio vascolare, rottura della cervice con passaggio al suo corpo e anche in caso di impossibilità di determinare l'angolo inferiore della ferita.

In caso di corioamnionite, endometrite e presenza di infezioni croniche, si procede all'estirpazione dell'utero insieme alle tube di Falloppio.

In tutti i casi di trattamento chirurgico per rottura uterina o durante taglio cesareo per minaccia di rottura uterina, viene eseguito il drenaggio della cavità addominale. Al termine dell'intervento, è obbligatoria la revisione di vescica, intestino e ureteri.

Se si sospetta una lesione alla vescica, vengono iniettati nella vescica 200 ml di una soluzione colorata con un agente di contrasto per determinare se è penetrato nella ferita, monitorando la quantità di soluzione rimossa (con una vescica intatta: 200 ml).

Se si sospetta una lesione ureterale, si somministra blu di metilene per via endovenosa e il suo flusso nella cavità addominale o nella vescica viene monitorato mediante cistoscopia.

In caso di grave emorragia, si esegue la legatura delle arterie iliache interne. In caso di trauma maggiore e significativa emorragia, la legatura delle arterie iliache interne viene eseguita prima della parte principale dell'intervento.

In assenza di uno specialista esperto in grado di eseguire la legatura delle arterie iliache interne, e del tempo necessario a questo scopo, l'operazione inizia con la pinzatura dei vasi principali lungo il bordo dell'utero.

Il drenaggio della cavità addominale viene effettuato attraverso un'apertura nel fornice posteriore dell'utero dopo la sua estirpazione e attraverso controaperture a livello delle ossa iliache, quando si formano ematomi retroperitoneali e il peritoneo sovrastante non è suturato.

Nel periodo postoperatorio vengono effettuate terapia antishock, infusione-trasfusione, terapia antibatterica e prevenzione delle complicanze tromboemboliche.