Test ormonali per l'aborto di gravidanza

Lo scopo degli studi ormonali nelle pazienti con aborto spontaneo abituale è quello di determinare le cause della formazione dell'aborto spontaneo abituale e la gravità dei disturbi ormonali per selezionare la terapia adeguata.

Considerati i cambiamenti significativi nei livelli degli ormoni sessuali durante le fasi del ciclo, abbiamo condotto gli studi nei giorni 7-8 della fase I del ciclo e nei giorni 21-23 del ciclo (4° giorno dell'aumento della temperatura basale).

La produzione di estradiolo è caratterizzata da un aumento bifasico del suo contenuto nel sangue durante il ciclo mestruale. Nella fase follicolare precoce, il contenuto di estradiolo non supera i 367 nmol/l (100 pg/ml). Il massimo aumento del suo livello si osserva alla vigilia dell'ovulazione, che riflette l'attività funzionale del follicolo maturo. Nei giorni successivi, si osserva una diminuzione del contenuto di estradiolo a 422,0 nmol/l (115 pg/ml); nella fase luteinica del ciclo, il contenuto di estradiolo aumenta gradualmente fino a raggiungere valori leggermente inferiori al livello ormonale alla vigilia dell'ovulazione.

Il secondo aumento della concentrazione di estradiolo tra il 21° e il 22° giorno del ciclo è un riflesso dell'attività ormonale del corpo luteo dell'ovaio in via di sviluppo. Alla vigilia delle mestruazioni, il contenuto di estradiolo scende al livello caratteristico della fase follicolare precoce del ciclo.

Il contenuto di progesterone nella fase follicolare del ciclo non supera i 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). Il primo aumento affidabile dei livelli di progesterone a 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) si osserva durante l'ovulazione. Nei giorni successivi alla fase luteinica precoce, la concentrazione di progesterone aumenta costantemente, raggiungendo il suo valore massimo a metà della fase luteinica, per poi diminuire gradualmente verso le mestruazioni.

Un livello di progesterone nel plasma sanguigno nella seconda fase del ciclo di 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) indica l'ovulazione, ma solo un livello di progesterone superiore a 31,8 nmol/l (10 ng/ml) indica una piena funzionalità del corpo luteo. Un livello di progesterone a metà della fase luteale inferiore a 31,8 nmol/l indica la presenza di una fase luteale incompleta. Tuttavia, con un basso livello di progesterone nel sangue periferico, una biopsia endometriale eseguita in questo momento indica spesso una normale trasformazione secretoria dell'endometrio. I ricercatori spiegano questa situazione con il fatto che il progesterone viene secreto in modalità pulsatile e il suo livello nel sangue periferico non corrisponde al suo livello nell'endometrio. Inoltre, i livelli di progesterone nel sangue periferico di donne con normale funzione riproduttiva e di pazienti con aborto spontaneo coincidono in un'ampia percentuale.

Se si sospetta che la paziente abbia una fase luteinica incompleta, è necessario determinarne la causa. A tal fine, viene eseguito uno studio ormonale per escludere l'iperandrogenismo.

Per rilevare l'iperandrogenismo, vengono determinati i livelli di cortisolo nel plasma sanguigno, i livelli di DHEAS, 17-idrossiprogesterone, testosterone e prolattina. Questi esami sono necessari in caso di irsutismo e altri segni di virilizzazione, mestruazioni irregolari, ciclo lungo, oligomenorrea, anamnesi di gravidanze non sviluppate, morte fetale intrauterina di origine sconosciuta, gravidanze rare.

È interessante notare che il livello più alto di cortisolo si osserva nelle prime ore del mattino, un fattore da tenere in considerazione nella prescrizione di glucocorticoidi. Se è necessario sopprimere il livello di androgeni in caso di disfunzione della corteccia surrenale, è consigliabile prescrivere i glucocorticoidi nelle ore serali, in modo che il picco della loro azione coincida con il picco di secrezione di cortisolo. Se i glucocorticoidi vengono prescritti per malattie autoimmuni e non è necessario sopprimere la produzione di androgeni, è preferibile prescriverli nelle ore mattutine, in quanto la loro azione si verificherà con minori effetti collaterali.

Per rilevare l'iperandrogenismo surrenalico, viene determinato il livello di deidroepiandrosterone solfato (DHEAS) e 17-idrossiprogesterone (17OP). Per rilevare l'iperandrogenismo ovarico, viene testato il livello di testosterone. Se non è possibile determinare i livelli di androgeni nel sangue, è possibile testare il livello di escrezione di 17KS nelle urine. Nell'interpretazione dei risultati, i dati ottenuti devono essere confrontati con i parametri standard di un dato laboratorio. Quando si determinano gli indicatori di 17KS, è necessario ricordare alla paziente la procedura per la raccolta giornaliera delle urine e la necessità di seguire una dieta che escluda tutti i prodotti di colore rosso-arancio per 3 giorni prima del test.

Quando si determinano valori di 17KS superiori alla norma nelle donne con aborto spontaneo, è necessario eseguire un test al desametasone per la diagnosi differenziale dell'iperandrogenismo ovarico o surrenalico. Il test si basa sul fatto che l'introduzione di farmaci glucocorticoidi (prednisolone, desametasone) che inibiscono la secrezione di ACTH porta a una rapida e significativa riduzione dell'escrezione di 17KS nelle urine in caso di iperandrogenismo surrenalico. Considerando che le donne con aborto spontaneo hanno un ciclo bifasico e che il contenuto di progesterone varia significativamente a seconda della fase del ciclo, il test al desametasone dovrebbe essere eseguito a metà della fase I, ovvero tra il 5° e il 7° giorno del ciclo, quando viene rilevato principalmente l'iperandrogenismo surrenalico. Vengono utilizzati due test: piccolo e grande. Con il test piccolo, il desametasone viene prescritto a una dose di 0,5 mg ogni 6 ore per 3 giorni. Tre giorni prima del test e il 2°-3° giorno dopo la somministrazione di desametasone, viene determinata l'escrezione giornaliera di 17KS.

Il test principale consiste nella prescrizione di desametasone alla dose di 2 mg ogni 6 ore per 3 giorni (8 mg/die). La procedura è la stessa del test minore. Un test positivo al desametasone rileva una riduzione del contenuto di 17KS di oltre 2 volte (del 50% o più) rispetto al valore iniziale, come si osserva nella sindrome adrenogenitale.

In caso di test positivo, l'ultima dose del farmaco non viene modificata fino al test del livello di 17KS effettuato il 22° giorno del ciclo e il 7° giorno del ciclo mestruale successivo. Dopo il test, viene determinata la dose finale del farmaco per normalizzare il livello di 17KS, altrimenti il farmaco viene annullato. Sotto l'effetto del test, in caso di iperandrogenismo ovarico o sindrome di Cushing, il livello di 17KS non diminuisce praticamente o diminuisce in modo insignificante. Va notato ancora una volta che l'aborto spontaneo è caratterizzato da forme latenti di iperandrogenismo, con lievi manifestazioni cliniche di iperandrogenismo al di fuori della gravidanza, con un livello di 17KS normale, il che complica la diagnosi. Per determinare la capacità di riserva delle ghiandole surrenali e la natura della loro disfunzione, viene eseguito un test con ACTH a rilascio prolungato (Synacte-depot 40 mg) nella fase follicolare precoce del ciclo. In risposta alla stimolazione con ACTH nei pazienti con forme lievi di iperandrogenismo di origine surrenale, si osserva un aumento inadeguato dell'escrezione di androgeni: 17KS in media del 100%, DHEA del 190% e pregnanetriolo del 160%.

Nelle donne sane del gruppo di controllo, è stato osservato un aumento del 17KS del 46%, del DHEA del 72% e del pregnanetriolo del 54%. Pertanto, l'eccesso di androgeni nelle donne con insufficienza enzimatica delle ghiandole surrenali è diverso e dipende dal grado di espressione e dal tipo di difetto enzimatico. Nelle pazienti con forme classiche di sindrome adrenogenitale, si riscontra una carenza di enzimi, mentre nelle forme latenti di sindrome adrenogenitale, la sintesi di cortisolo è bloccata in misura minore e può essere rilevata in una risposta inadeguata alla stimolazione con ACTH. Un aumento del livello di androgeni può essere causato sia da una produzione eccessiva di androgeni sia da una compromissione del loro metabolismo e del loro legame in periferia. Le sindromi classiche sono caratterizzate da un'eccessiva secrezione di androgeni attivi. Nelle forme latenti e miste, i livelli eccessivi di androgeni sono spesso causati da alterazioni del metabolismo e dall'influenza di vari fattori sull'attività dei sistemi enzimatici, che causano la manifestazione di un quadro clinico atipico e complicano la diagnosi e la terapia.

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