Gestione della fase luteale incompleta al di fuori della gravidanza

I test diagnostici funzionali hanno rivelato una fase luteale incompleta.

L'infezione come causa di endometrite cronica, che può essere accompagnata da una fase luteinica incompleta, è esclusa. Non sono presenti aderenze intrauterine, ma possono essere presenti ipoplasia uterina, infantilismo genitale e malformazioni uterine senza insufficienza istmo-cervicale. Possono essere presenti o meno caratteristiche del cariotipo. Non esiste compatibilità secondo il sistema HLA. Non sono presenti patologie autoimmuni (anticoagulante lupico, anti-CG, ecc.). Contemporaneamente alla fase luteinica incompleta, il contenuto di progesterone a metà della fase luteinica del ciclo è ridotto.

La terapia ormonale ciclica può essere utilizzata per preparare alla gravidanza. Prescrivere solo progestinici nella seconda fase del ciclo non sarà sufficiente, poiché il ridotto livello di progesterone è spesso dovuto al basso livello di estrogeni nella prima fase del ciclo, dovuto alla formazione di un follicolo difettoso. Attualmente, è consigliabile utilizzare Femoston per la terapia ormonale ciclica. Femoston è un farmaco bifasico combinato contenente 17β-estradiolo micronizzato (2 mg) come componente estrogenica e didrogesterone (Duphaston) 10 mg come componente progestinica. Il didrogesterone (Duphaston) non ha effetto androgenico né anabolizzante, garantisce la piena attività secretoria dell'endometrio, aiuta a mantenere l'effetto benefico degli estrogeni sul profilo lipidico del sangue e non ha un effetto negativo sul metabolismo dei carboidrati. La dose di Femoston è di 1 compressa continuativamente per 28 giorni del ciclo. Il farmaco è controindicato durante la gravidanza a causa della sua componente estrogenica, ma se si verifica una gravidanza, non c'è nulla di cui preoccuparsi, poiché una dose di Duphaston da 10 mg non interrompe il processo di ovulazione e questo farmaco può essere utilizzato durante la gravidanza.

A differenza di molti farmaci ormonali, Femoston non altera l'emostasi e non provoca complicazioni trombofiliche.

In assenza di Femoston o a causa del suo elevato costo, può essere utilizzata la terapia ormonale combinata con microfollin e progesterone.

L'uso di Duphaston come monofarmaco per la NLF (attivo per via orale, può essere utilizzato fino alla 20a settimana di gravidanza) è per via orale. Sicuro e ben tollerato, in quanto isomero spaziale del progesterone naturale.

Microfollin (etinilestradiolo) è un farmaco estrogenico sintetico (le compresse contengono 50 mcg) prescritto dal 5° giorno del ciclo mestruale alla dose di 50 mcg al giorno. Dal 15° al 18° giorno del ciclo, si aggiunge progesterone a 1 compressa di Microfollin da 10 mg per via intramuscolare (soluzione oleosa di progesterone 0,5% - 2,0%) e dal 18° al 26° giorno del ciclo, solo progesterone a 10 mg al giorno. Invece del progesterone iniettabile, è possibile utilizzare Dufaston a 10 mg 2 volte al giorno negli stessi giorni o Utrogestan 100 mg 2 volte al giorno.

Utrozhestan è un farmaco completamente identico al progesterone naturale. La forma micronizzata offre la massima biodisponibilità sia per via orale che intravaginale. Durante la gravidanza, la forma vaginale è la più utilizzata (1 capsula 2-3 volte al giorno) grazie al suo elevato assorbimento, al passaggio primario attraverso l'endometrio, all'elevata efficacia e alla facilità d'uso. Utrozhestan, come il progesterone endogeno, ha la capacità di controllare i livelli di androgeni, un fattore di fondamentale importanza nella differenziazione sessuale del feto.

Utrozhestan non ha attività antigonadotropa, non influenza il profilo lipidico, la pressione sanguigna e il metabolismo dei carboidrati; grazie al suo marcato effetto antialdosteronico, non causa ritenzione idrica. I principali metaboliti di Utrozhestan sono indistinguibili dai metaboliti del progesterone endogeno.

Attualmente, l'uso di Norcolut non è consigliabile per la preparazione alla gravidanza, è meno attivo in termini di trasformazione secretoria, influisce sull'emostasi, causando ipercoagulazione e tendenza alla trombosi e ha effetti negativi sull'embrione se il concepimento avviene durante il ciclo di trattamento.

La terapia ciclica viene prescritta per 2-3 cicli sotto controllo della temperatura rettale. Insieme ai farmaci ormonali, vengono prescritti integratori vitaminici per le donne in gravidanza e acido folico, in modo che la dose totale di acido folico sia di 400 mcg.

In caso di manifestazioni minori di NLF e alternanza di cicli con NLF e cicli normali, la preparazione alla gravidanza può essere effettuata con farmaci estrogeno-gestageni secondo lo schema usuale per i contraccettivi. Il trattamento viene effettuato per 2 cicli. Durante il periodo di trattamento, l'ovulazione viene inibita e, alla sospensione del farmaco, si osserva un effetto ribaum, con ovulazione completa e pieno sviluppo del corpo luteo, che garantisce la trasformazione secretoria dell'endometrio e la sua preparazione all'impianto dell'embrione.

Se non è possibile normalizzare la seconda fase del ciclo con i metodi sopra descritti, negli ultimi anni è stata utilizzata con successo la stimolazione dell'ovulazione con clostilbegid o citrato di clomifene per preparare alla gravidanza.

La base razionale per il trattamento del deficit di fase II è garantire l'ovulazione completa, poiché nella maggior parte delle donne il deficit della fase luteale è una conseguenza di una maturazione insufficiente dei follicoli.

Il meccanismo di stimolazione dell'ovulazione da parte del clomifene citrato può essere schematicamente rappresentato come segue: il clomifene citrato compete con il 17β-estradiolo, bloccando i recettori estrogeno-dipendenti nell'ipotalamo, che perde la capacità di rispondere agli estrogeni endogeni. Secondo il meccanismo del feedback negativo, la sintesi e il rilascio di gonadotropine ipofisarie (FSH e LH) nel flusso sanguigno vengono potenziati, stimolando la maturazione del follicolo e la produzione di estrogeni. Dopo aver raggiunto un livello critico di estrogeni nel sangue, secondo il meccanismo del feedback positivo, viene inviato un segnale per l'inizio del picco ovulatorio ciclico di LH. A questo punto, l'effetto bloccante del clomifene citrato sui recettori degli estrogeni nell'ipotalamo termina, e l'ipotalamo risponde nuovamente al segnale steroideo endogeno.

Nelle pazienti con aborto spontaneo con NLF, la stimolazione dell'ovulazione deve essere affrontata con cautela, poiché la maggior parte di loro presenta una propria ovulazione. Questo tipo di terapia deve essere utilizzato quando l'anovulazione si alterna con NLF. Il trattamento è prescritto alla dose di 50 mg a partire dal 5° giorno del ciclo, 1 volta al giorno per 5 giorni. Gli effetti collaterali dell'uso di clomifene citrato sono rari e principalmente con l'uso di dosi elevate. La complicanza più comune è l'ingrossamento delle ovaie e la formazione di cisti. Raramente, si possono manifestare dolori al basso ventre, fastidio alle ghiandole mammarie, nausea e mal di testa. Dopo l'interruzione del farmaco, tutti i sintomi di solito scompaiono rapidamente.

Per valutare correttamente l'efficacia della terapia, determinare il momento dell'ovulazione e, di conseguenza, la gravidanza, è consigliabile monitorare la temperatura basale. Per diagnosticare la complicanza più grave dopo la stimolazione dell'ovulazione, l'iperstimolazione ovarica, è consigliabile eseguire un'ecografia e determinare il livello di estrogeni.

Il trattamento con clomifene citrato non deve essere eseguito per più di 3 cicli consecutivi e l'aumento del dosaggio è inappropriato. In assenza di un picco ovulatorio (secondo il grafico della temperatura rettale) al 14-15° giorno del ciclo, alcuni autori raccomandano, in presenza di un buon livello di estrogeni, di prescrivere l'introduzione di gonadotropina corionica umana a una dose di 5-10 mila unità. In assenza di ovulazione, la gonadotropina corionica umana viene ripetuta alla stessa dose dopo 1-2 giorni. In questi casi, la gonadotropina corionica umana integra o sostituisce il picco di LH.

In caso di NLF, ma con livelli ormonali normali (progesterone ed estrogeni) nella II fase del ciclo, la NLF è spesso causata da un danno all'apparato recettoriale dell'endometrio. Il trattamento della NLF in questa situazione con farmaci ormonali è inefficace. Ottimi risultati, secondo le nostre osservazioni, sono stati ottenuti con il trattamento con elettroforesi del calcio, a partire dal 5° giorno del ciclo - 15 sedute. Questo metodo può essere utilizzato per 2 cicli consecutivi.

Sono stati ottenuti buoni risultati utilizzando un campo elettromagnetico con una potenza di 0,1 mW/cm e una frequenza di 57 GHz con un'esposizione di 30 minuti per 10 giorni nella prima fase del ciclo mestruale. Sono stati osservati un aumento dei livelli di progesterone, una normalizzazione dell'attività antiossidante plasmatica e la comparsa di una trasformazione secretoria dell'endometrio.

Si sono ottenuti buoni risultati utilizzando l'agopuntura.