Tattiche di preparazione alla gravidanza in pazienti con iperandrogenismo

In caso di dati clinici poco chiari, se si sospetta un iperandrogenismo, è necessario eseguire un test con ACTH (Synacthen-depot). Un aumento inadeguato del contenuto di cortisolo, DHEA e 17OP indica una forma latente, non classica, di sindrome adrenogenitale.

Iperandrogenismo surrenalico

Secondo i test diagnostici funzionali:

• NLF alternata ad anovulazione;
• È esclusa l'infezione come causa di aborto spontaneo e NLF;
• Nessuna aderenze intrauterine;
• Le caratteristiche del cariotipo possono essere presenti o meno;
• Non esiste compatibilità HLA;
• Nessuna malattia autoimmune;
• Secondo i dati ecografici, le ovaie sono immutate;
• C'è una struttura corporea di tipo androide, spalle larghe, fianchi stretti, c'è irsutismo;
• I parametri ormonali rivelano un aumento del livello di 17KS (a volte solo nella seconda fase del ciclo), DHEA-S, 17OP sono elevati o questi indicatori sono al limite superiore della norma;
• Storia di gravidanze non vitali.

In una situazione del genere, è necessario chiarire la fonte dell'iperandrogenismo. Eseguire un test al desametasone: una diminuzione dell'80-90% dei livelli di 17KS, 17-OP e DHEA-S indica che la fonte degli androgeni sono le ghiandole surrenali.

Nella diagnosi di iperandrogenismo surrenalico, la preparazione alla gravidanza consiste nella prescrizione di desametasone a una dose compresa tra 0,125 mg e 0,5 mg sotto controllo del 17KS nelle urine o del 170P e DHEA-S nel sangue. Nella maggior parte delle pazienti, dopo l'inizio dell'assunzione di desametasone, il ciclo mestruale si normalizza, si osservano ovulazione e gravidanza normali (spesso con un test al desametasone). Contemporaneamente al desametasone, vengono prescritti complessi per la terapia metabolica o vitamine per le donne in gravidanza, con aggiunta di una compressa di acido folico.

Se la gravidanza non si verifica entro 2-3 cicli, l'ovulazione può essere stimolata con clostilbegid o clomifene alla dose di 50 mg dal giorno 5 al giorno 9 del ciclo, assumendo contemporaneamente desametasone.

Un metodo alternativo di preparazione alla gravidanza può essere la somministrazione di un contraccettivo con effetto antiandrogeno, Diana-35, per due o tre cicli. E nel ciclo in cui è prevista una gravidanza, desametasone dal 1° giorno del ciclo.

Secondo i dati della ricerca, il 55% delle pazienti con iperandrogenismo surrenalico è rimasta incinta solo durante il trattamento con desametasone. La durata media della terapia riabilitativa è stata di 2,4 cicli. Durante la gravidanza, tutte le pazienti con iperandrogenismo surrenalico devono continuare ad assumere desametasone in una dose scelta individualmente, che, di norma, non supera gli 0,5 mg (solitamente 1/2 o 1/4 di compressa).

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Preparazione alla gravidanza nelle pazienti con iperandrogenismo ovarico

• Anamnesi: menarca tardivo, disturbi del ciclo mestruale come oligomenorrea primaria o secondaria, spesso amenorrea secondaria. Le gravidanze sono rare e vengono interrotte da gravidanze non vitali, con lunghi periodi di infertilità tra le gravidanze;
• Secondo i test diagnostici funzionali, principalmente anovulazione e molto raramente cicli ovulatori con NLF;
• Si notano irsutismo, acne, smagliature, caratteristiche della pigmentazione, timbro della voce, caratteristiche morfometriche e indice di massa corporea elevato;
• I test ormonali rivelano livelli elevati di testosterone, spesso livelli elevati di LH e FSH, il rapporto LH/FSH è maggiore di 3; il livello di 17KS è elevato;
• L'ecografia rivela ovaie policistiche;
• L'infezione viene esclusa o curata. Considerando che 2/3 delle pazienti con iperandrogenismo presentano insufficienza istmo-cervicale durante la gravidanza, il problema dell'infezione endometriale è estremamente rilevante per loro;
• Nessuna malattia autoimmune;
• Nessuna compatibilità HLA;
• Le caratteristiche del cariotipo possono essere presenti o meno.

Per chiarire la genesi dell'iperandrogenismo, è consigliabile eseguire un test funzionale combinato con desametasone e hCG. Il test si basa sulla stimolazione diretta della funzione ovarica da parte della gonadotropina corionica, che produce androgeni, con l'effetto simultaneo del desametasone sul sistema ipofisi-surrene. Il desametasone viene prescritto alla dose di 0,5 mg 4 volte al giorno per 3 giorni a partire dal 6° giorno del ciclo mestruale. Successivamente, nei 3 giorni successivi, la gonadotropina corionica viene somministrata per via intramuscolare a una dose di 1500-3000 UI contemporaneamente al desametasone alla stessa dose. I livelli di androgeni vengono determinati il 5° giorno del ciclo (baseline), l'8° giorno dopo la somministrazione di desametasone e l'11° giorno del ciclo dopo la somministrazione di gonadotropina corionica. Nella forma ovarica di iperandrogenismo si nota un aumento dei livelli di androgeni dopo la somministrazione di gonadotropina corionica.

La preparazione alla gravidanza inizia con la somministrazione di gestageni nella seconda fase del ciclo. Poiché Dufaston e Utrozhestan non inibiscono la propria ovulazione, il loro uso è preferibile ad altri gestageni. Secondo la ricerca, i gestageni, sopprimendo l'LH, riducono il livello di androgeni. Un'altra opinione è espressa da Hunter M. et al. (2000) secondo cui i gestageni non riducono il livello di androgeni, ma promuovono la trasformazione secretoria dell'endometrio.

Dufaston alla dose di 10 mg 2 volte al giorno e Utrozhestan 100 mg 2 volte al giorno vengono prescritti dal 16° giorno del ciclo per 10 giorni, per 2-3 cicli consecutivi sotto controllo della temperatura basale. Successivamente, viene prescritto desametasone alla dose di 0,5 mg fino alla normalizzazione del livello di 17 KS. È importante notare che il livello di testosterone non cambia quando viene prescritto desametasone. Il desametasone riduce il livello di androgeni surrenalici, riducendone l'effetto totale. Nel ciclo successivo (se non si è verificata una gravidanza), l'ovulazione viene stimolata con clostilbegid alla dose di 50 mg dal 5° al 9° giorno del ciclo. Nel ciclo successivo, se non si è verificata una gravidanza, la dose può essere aumentata a 100 mg e la stimolazione può essere ripetuta per altri 2 cicli. In questo caso, i derivati del progesterone vengono nuovamente prescritti nella fase II del ciclo. Durante il trattamento con clostilbegid, è necessario monitorare la follicologenesi:

• durante l'ecografia al 13°-15° giorno del ciclo, si nota un follicolo dominante - non inferiore a 18 mm, lo spessore dell'endometrio non è inferiore a 10 mm;
• secondo la tabella della temperatura rettale - un ciclo bifase e la seconda fase dura almeno 12-14 giorni;
• il livello di progesterone a metà della seconda fase è superiore a 15 ng/ml.

Preparazione dei pazienti con iperandrogenismo misto alla gravidanza

La forma mista di iperandrogenismo è estremamente simile alla forma ovarica di iperandrogenismo, ma durante i test ormonali viene determinato quanto segue:

• livelli elevati di DHEA;
• iperprolattinemia moderata;
• non c'è alcun aumento affidabile nel 17OP;
• il livello di 17KS è aumentato solo nel 51,3% dei pazienti;
• aumento del livello di LH, diminuzione del livello di FSH;
• l'esame ecografico ha rivelato un quadro tipico di ovaie policistiche nel 46,1% e alterazioni microcistiche nel 69,2%;
• con un livello elevato di 17KS si osserva irsutismo e sovrappeso (BMI - 26,5+07);
• Nel test del desametasone con hCG si nota una fonte mista di iperandrogenismo, una tendenza all'aumento di 17KS, un aumento affidabile di testosterone e 17OP dopo stimolazione con hCG sullo sfondo della soppressione con desametasone.

I pazienti con una forma mista di iperandrogenismo hanno una storia di situazioni stressanti, traumi cranici e gli encefalogrammi spesso rivelano alterazioni dell'attività bioelettrica cerebrale. Questi pazienti sono caratterizzati da iperinsulinemia, disturbi del metabolismo lipidico e aumento della pressione sanguigna.

L'iperinsulinemia porta spesso allo sviluppo del diabete di tipo II (diabete mellito).

La preparazione alla gravidanza nelle donne con iperandrogenismo di origine mista inizia con la perdita di peso, la normalizzazione del metabolismo lipidico e glucidico, la dieta, il digiuno, l'esercizio fisico e l'assunzione di sedativi (peritolo, difenina, rudotel). Le sedute di agopuntura sono utili. Durante questa fase di preparazione alla gravidanza, è consigliabile prescrivere contraccettivi orali come Diana-35 e trattare l'irsutismo.

In presenza di livelli normali di glucosio, insulina e lipidi, si consiglia di prescrivere gestageni nella seconda fase del ciclo, in concomitanza con l'assunzione di 0,5 mg di desametasone, e di stimolare l'ovulazione con clostilbegid. In caso di livelli elevati di prolattina, includiamo Parlodel nello schema di stimolazione dell'ovulazione dal 10° al 14° giorno del ciclo, alla dose di 2,5 mg 2 volte al giorno. Se la terapia non ha effetto, in caso di mancata gravidanza, si procede con una terapia analoga per non più di 3 cicli, dopodiché può essere raccomandato il trattamento chirurgico delle ovaie policistiche.

In preparazione alla gravidanza, indipendentemente dalla forma di iperandrogenismo, si raccomanda di prescrivere complessi di terapia metabolica. Ciò è necessario perché i glucocorticoidi, anche a piccole dosi, hanno un effetto immunosoppressivo e la maggior parte delle pazienti con aborto spontaneo abituale, indipendentemente dalla sua genesi, è portatrice del virus. Per prevenire l'esacerbazione di un'infezione virale durante l'assunzione di desametasone, è consigliabile utilizzare complessi di terapia metabolica che, alleviando l'ipossia tissutale, prevengono la replicazione virale. Secondo i nostri dati, a seguito della preparazione, la gravidanza si è verificata nel 54,3% delle pazienti. La durata media della preparazione è stata di 6,7 cicli.