Tattiche ostetriche di parto pretermine

Il problema della salute materna e infantile è visto come una parte importante dell'assistenza sanitaria, che è di fondamentale importanza per la formazione di una generazione sana di persone fin dal primo periodo della loro vita. La nascita prematura è una delle questioni più importanti di questo problema. L'urgenza del parto pretermine è dovuta al fatto che determinano il livello di morbilità e mortalità perinatale.

I neonati pretermine rappresentano il 60-70% della mortalità neonatale precoce e il 65-75% della mortalità infantile, mentre il parto prematuro nel travaglio pretermine è 8-13 volte più frequente rispetto a un parto tempestivo.

La mortalità perinatale dei neonati prematuri è 33 volte superiore rispetto alle nascite a termine.

Il problema della nascita prematura ha anche un aspetto psico-sociale, poiché la nascita di un bambino inferiore, la sua malattia o morte è un grave trauma mentale. Le donne che hanno perso figli sentono paura per l'esito di una gravidanza successiva, un senso della propria colpa, che alla fine porta ad una marcata diminuzione della loro attività di vita, conflitti in famiglia e spesso alla rinuncia alla gravidanza. A questo proposito, il problema della nascita prematura non è solo medico, ma anche di grande importanza sociale.

Nel nostro paese è considerata una parto prematuro - parto, che si è verificato nel periodo di gestazione da 28 a 37 settimane di gravidanza; la massa del feto è di 1000 g. Su indicazione dell'OMS, la mortalità perinatale è rappresentata da 22 settimane di gravidanza con un peso del feto di 500 go più.

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Fattori di rischio per la consegna prematura

Sulla base di analisi clinica e clinica-laboratorio del risultato di nascita pretermine per la madre e il feto nelle donne in gravidanza nel 1000 abbiamo scoperto che i fattori di rischio per parto pretermine sono come socio-demografico: interruzione della vita familiare, a basso livello sociale, giovane età; e medica: ogni terza donna con parto pretermine è la prima gravidanza, i fattori di rischio comprendono aborti trasferiti in precedenza, nascite premature, aborto spontaneo, infezioni del tratto urinario, malattie infiammatorie dei genitali. Un ruolo importante nell'insorgenza di parto prematuro è giocato dal corso complicato di questa gravidanza, nella struttura delle complicazioni, prevale la minaccia di interruzione della gravidanza. Un posto speciale appartiene all'infezione che ha sofferto durante la gravidanza (ARVI e altre infezioni virali). Tuttavia, questi fattori non prevedono l'esito di nascite premature per il feto.

Fattori di rischio per la morbilità perinatale e mortalità in travaglio pretermine sono l'età gestazionale ed il peso del feto, in particolare il flusso stesso di parto prematuro. Questi fattori sono la posizione errata e la presentazione del feto, tra cui presentazione podalica, il distacco di placenta normalmente situata o basso di consegna, veloce o rapida, che è 5 volte aumentano il rischio di morte perinatale rispetto al parto prematuro senza complicazioni nella presentazione cefalica. La diffusione prematura del liquido amniotico contribuisce allo sviluppo del parto pretermine nel 25-38% dei casi.

Supporto farmacologico del parto pretermine

Allo stato attuale, sono stati raggiunti certi successi nella lotta contro la nascita prematura e minacciosa dovuta all'uso di droghe nella pratica ostetrica che sopprime l'attività contrattile dell'utero. Il più grande uso in condizioni moderne sono stati i beta mimetici ortokolitiki, un gruppo di sostanze che agiscono specificamente sui beta-recettori e che causano il rilassamento dell'utero.

Farmaci tocolitici possono causare effetti collaterali e complicazioni: frequenza cardiaca, diminuzione della pressione arteriosa (soprattutto diastolica), sudorazione, tremore, irrequietezza (agitazione), nausea, vomito, brividi, cefalea, flatulenza. Gli effetti collaterali e le complicanze sono di solito associati a un sovradosaggio del farmaco e molto raramente alla sua intolleranza. Pertanto, a fini terapeutici, è necessario ridurre la dose o interrompere l'iniezione di tocolitici. Nel trattamento con beta mimetici, è necessario il controllo della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e della glicemia. Per eliminare gli effetti collaterali dei mimetici beta, essi sono combinati con l'assunzione di fenotina a 0,04 (1 tavolo) 3-4 volte al giorno. Questo farmaco, essendo un antagonista del calcio, non solo rimuove gli effetti collaterali dei mimetici beta, ma riduce anche l'attività contrattile dell'utero, rafforzando la loro azione. La riduzione del dosaggio dei farmaci può essere ottenuta combinando la terapia farmacologica con la fisioterapia - elettroforesi di magnesio mediante una corrente modulata sinusoidale (CMT). Dei moderni mimetici beta attira l'attenzione sulla droga domestica Salgim. La particolarità di questa preparazione è che la beta-particella si trova sulla molecola di acido succinico, un componente importante della "respirazione" della cellula. Pertanto, gli effetti collaterali durante l'assunzione di Salgim sono inferiori rispetto ad altri beta-mimetici e l'efficacia dell'effetto terapeutico è la stessa. L'efficacia dei beta mimetici è dell'86%.

Con la minaccia di interruzione della gravidanza si manifesta con aumento del tono dell 'utero, uno schema di indometacina - un inibitore della sintesi delle prostaglandine. Indometacina è somministrato in - dosaggio di 200 mg al giorno in compresse o supposte nel 1 ° giorno 50 mg di 4 volte nelle compresse (in supposte da 100 mg 2 volte), H 2 ore UE 10 m gcherez 8 ore a 4-6sutki 50 mg dopo 12 ore, 7-8 giorni a 50 mg a notte. La dose totale non deve superare i 1000 mg. Durata del trattamento 5-9 giorni. Controindicazioni per l'uso di indometacina sono malattie gastrointestinali, asma bronchiale. Inibizione dell'attività uterina inizia 2-3 ore dopo la somministrazione ed espressa nel ridurre tono, riducendo gradualmente l'ampiezza delle contrazioni. La normalizzazione completa della condizione dell'utero avviene 3-4 giorni dopo l'inizio della terapia. L'efficacia dell'indometacina è del 72%.

Il farmaco non ha un effetto negativo sulla condizione fetale in queste dosi. L'efficacia dell'uso dell'indometacina dipende dalla durata della gravidanza e dalla gravità dei cambiamenti nella cervice. Se la minaccia di interruzione nella fase in cui la cervice viene accorciata o levigata, l'indometacina è meno efficace della beta mimetica. Se l'attività contrattile dell'utero è caratterizzata da un tono alto dell'utero e la cervice è preservata, allora l'efficacia dell'indometacina non è inferiore ai mimetici beta. Gli effetti collaterali dell'indometacina sono meno pronunciati rispetto ai mimetici beta e possono essere sotto forma di mal di testa, rash allergico, dolore nell'area del tratto gastrointestinale.

Per correggere l'effetto, è consigliabile utilizzare una combinazione di indometacina con elettroforesi di magnesio (CMT).

La terapia di aborti minacciosi e parti prematuri mediante somministrazione di gocce endovenose di una soluzione al 2% di magnesio solfato in una dose di 200 ml viene effettuata per 1 ora con un ciclo di trattamento di 5-7 giorni. La terapia tocolitica con solfato di magnesio non influisce negativamente sul feto, riduce la pressione sanguigna della madre, aumenta la diuresi e si nota un effetto sedativo favorevole. Tuttavia, l'efficacia è inferiore a quella dei beta-mimetici e dell'indometacina ed è del 67%.

Per trattare nascite premature in via di estinzione, è necessario utilizzare i mezzi di influenza non medicamentosi e fisioterapici sulla muscolatura dell'utero più ampiamente. Viene eseguito l'elettro-rilassamento dell'utero.

Quando la minaccia della nascita prematura è parte integrante della terapia è la prevenzione della sindrome da distress respiratorio nei neonati, prescrivendo farmaci glucocorticoidi gravidi.

Sotto l'influenza di glucocorticoidi, somministrati alla gravidanza o direttamente al feto, si ha una maturazione più rapida dei polmoni, poiché si verifica una sintesi accelerata del tensioattivo.

Incinta assegnati al trattamento 8-12 mg desametasone (4 mg 2 volte al giorno per 2-3 giorni per via intramuscolare o compresse di 2 mg 4 volte il primo giorno con 2 mg 3 volte al secondo giorno, 2 mg 2 volte terzo giorno). Desametasone al fine di accelerare la maturazione polmonare fetale è utile quando la terapia finalizzata alla salvaguardia della gravidanza, non fornisce un effetto stabile e 2-3 giorni per la nascita prematura. Dal momento che non è sempre possibile prevedere il successo della terapia in travaglio pretermine, i corticosteroidi devono essere somministrati a tutte le donne in gravidanza che sono entrati tokoliticheskogo. Controindicazioni per la terapia con glucocorticoidi sono: ulcera gastrica e duodenale (è possibile utilizzare la via di somministrazione intramuscolare), insufficienza circolatoria III fase, endocardite, nefrite, tubercolosi attiva, diabete grave, osteoporosi, grave nefropatia ..

Quando la terapia combinata con beta-mimetici e glucocorticoidi con la loro intolleranza o sovradosaggio, vengono descritti casi di sviluppo di insufficienza cardiaca polmonare con edema polmonare. Per prevenire queste gravi complicazioni, è necessario uno stretto controllo della condizione della donna incinta e di tutti i parametri emodinamici.

La prevenzione della sindrome da distress respiratorio ha senso quando il periodo di gestazione è di 28-33 settimane. Nei primi termini di gestazione, la maturazione prenatale dei polmoni richiede un uso prolungato del farmaco. Sebbene non ci sia una grande efficacia da corsi ripetuti di glucocorticoidi. In quei casi in cui non vi è la possibilità di prolungare la gravidanza, è necessario utilizzare il surfattante per il trattamento della sindrome da distress respiratorio in un neonato. La profilassi prenatale della sindrome da distress respiratorio con l'uso di tensioattivo introdotto nell'aminione, di regola, non è efficace. Dopo 34 settimane di gestazione, i polmoni fetali hanno già abbastanza tensioattivo e non vi è praticamente alcun bisogno di prevenire la sindrome da distress respiratorio.

Al fine di ridurre il traumatismo alla nascita nel periodo di esilio, l'indennità è senza protezione del perineo. L'ostetrica o il dottore che prende il bambino, inserisce le dita nella vagina e stira l'anello vulvare per favorire la nascita della testa fetale. Nelle donne partorienti con un perineo rigido o cicatriziale alto, è necessario tagliare il perineo per facilitare l'eruzione della testa del feto. | |

Un bambino viene portato su un piedistallo speciale, all'altezza del cavallo della madre. Non allevare il bambino o abbassare il livello dell'utero in modo da non creare iper- o ipovolemia nel neonato, che può causare difficoltà nella sua attività cardiaca. Prendendo un bambino è necessario in pannolini caldi. È consigliabile separarlo dalla madre entro il primo minuto dopo la nascita e, se necessario, procedere alla rianimazione (attentamente, attentamente, meglio nella cuvete). Il bambino prematuro è controindicato nell'assunzione di farmaci - stimolanti respiratori (lobedina cloridrato, caffeina), poiché possono causare convulsioni.

La prevenzione del sanguinamento nei periodi consecutivi e precoci dopo il parto viene eseguita secondo il metodo usuale (iniezione endovenosa di metargergometrina o ossitocina).

Le manifestazioni cliniche di parto prematuro rapido sono contrazioni frequenti, dolorose e prolungate. Attività uterina contrattile durante il travaglio prematuro rapida o complicato eccessivamente forte attività generico caratterizzato da una serie di funzioni: aumentare il tasso dilatazione cervicale superiore 0,8-1 cm / ora in una fase latente e 2,5-3 cm / ora per generi fase attiva 5 e la frequenza delle contrazioni per 10 minuti, l'intensità delle contrazioni superiori a 5 kPa, Alexandria unità di attività uterina - AE 2100-2430 e fase latente di AE nella fase attiva di lavoro.

Per prevedere il parto prematuro rapido, i pazienti entrano in una scansione di 10-20 minuti per valutare la frequenza dei combattimenti, la loro intensità e ripetere l'esame vaginale dopo 1 ora per valutare il tasso di dilatazione cervicale. Se i parametri di valutazione dell'attività contrattile dell'utero e le dinamiche di apertura della cervice si adattano ai criteri sopra indicati, è possibile aspettarsi una consegna rapida o rapida.

La correzione del disturbo dell'attività contrattile nei parti prematuri veloci viene effettuata mediante flebo endovenoso di partusisten (0,5 mg di partusistene in 250-300 ml di soluzione salina allo 0,9%).

Per una valutazione preliminare della reazione dell'utero per somministrare il farmaco entro i primi 10 minuti, il partusisten viene somministrato a una dose di 0,8 μg / min (10 gocce al minuto).

Nel caso di lavoro non coordinato, questa dose è sufficiente per la sua normalizzazione. Con un lavoro eccessivamente attivo, consegna rapida, la dose di partusen è aumentata a 1,2-3,0 μg / min, cioè fino a 40 gocce al minuto, per sopprimere l'attività eccessivamente elevata dell'utero, mentre si riduce l'attività contrattile dell'utero in media dopo 10 minuti. Quindi gradualmente la velocità di somministrazione del farmaco viene ridotta fino alla comparsa sul monitor di contrazioni regolari con una frequenza di 3-4 contrazioni in 10 minuti. La tokolisi continua per almeno 2-3 ore sotto il controllo costante dell'isterografia, poiché, spesso dopo una rapida interruzione del farmaco, si verificano nuovamente contrazioni discordanti o iperattività uterina. Durante l'introduzione del farmaco, è necessario monitorare costantemente il polso e il livello di pressione sanguigna.

La tocolisi viene interrotta quando la cervice viene aperta 8-9 cm, vale a dire per 30-40 minuti prima della consegna prevista. Nei periodi postpartum e precoci postparto, il sanguinamento deve essere prevenuto con la somministrazione di metilergometrina 1.0 o ossitocina 5 ED in 300 ml di soluzione salina.

Nel processo del parto, la condizione del feto viene valutata sulla base di uno studio dinamico del cardiogramma. Tocolitici quando somministrato a 40 gocce per 1 minuto (1.2-3 g / min) è determinata cardiaca fetale aumento del tasso basale - a 160-170 battiti al minuto con 1 unità aktseleratsiyami che possono essere spiegati dalla reazione del feto all'introduzione di grandi dosi di tocolisi , una riduzione della dose del farmaco somministrato ha comportato una normalizzazione della frequenza cardiaca fetale. Tuttavia, con l'ipossia minacciosa, l'introduzione di piccole dosi di partusisten ha portato alla normalizzazione della frequenza cardiaca. Nei dosaggi usati, partusisten non influisce negativamente sulla condizione del feto intrauterino e del neonato.

Mantenendo pretermine lavoro veloce tocolitici incognito, contribuendo a ridurre il tasso di dilatazione cervicale e un flusso regolare di consegna, la normalizzazione dell'attività uterina, che si traduce nella riduzione della frequenza delle contrazioni, aumento pause tra contrazioni, riducendo la loro intensità, insieme alla mancanza di una significativa riduzione della durata delle contrazioni.

Tocolitici partusistena endovenosa o altri, sotto il controllo del tokografii esterno è un mezzo efficace per la prevenzione e la correzione di parto prematuro lavoro, che costituisce la base per la prevenzione dei traumi precoce fetale, diminuendo così la perdita perinatale.

Se la debolezza del travaglio si verifica nella seconda fase del travaglio, può essere utilizzata la somministrazione endonasale di ossitocina. Per fare questo, dall'ampolla ossitocina, contenente 5 unità di ossitocina, viene prelevato pipettando il farmaco e iniettato in una dose di 1-2 gocce in ciascuna metà del naso dopo 20 minuti.

L'uso del metodo Cresteller, un aspiratore con un feto prematuro è controindicato. L'uso del forcipe ostetrico è possibile con periodi di gestazione di 34-37 settimane.

Nella presentazione pelvica del feto, la cura manuale dovrebbe essere data con molta attenzione, usando le tecniche del manuale classico. Il metodo di Tsovyanov, con una presentazione puramente podalica ai bambini di livello inferiore, è inopportuno, a causa della lieve vulnerabilità del bambino prematuro (pericolo di emorragia nel midollo spinale cervicale).

La questione della consegna con taglio cesareo in caso di gravidanza prematura viene decisa individualmente. Allo stato attuale, il taglio cesareo fino a 34 settimane di gestazione viene eseguito secondo le indicazioni vitali della madre. Nell'interesse del feto in questione gestazionale può essere portato sul funzionamento in parti complicati in culatta, trasversale, o posizione obliqua del feto nelle donne con anamnesi appesantito ostetriche (infertilità, aborti) in presenza di rianimazione e servizi neonatali intensive. Se necessario consegna chirurgico dispiegata segmento uterino inferiore è meglio usare una vista in sezione longitudinale F nell'utero, poiché l'estrazione del feto in sezione trasversale può essere difficile. Una delle più frequenti complicanze di nascite pretermine è rottura prematura delle membrane (PROM), che si verifica nel 38-51% delle donne con parto pretermine. La possibilità di infezione da PEP ha un'influenza decisiva sulla gestione della gravidanza. Il rischio di infezione fetale con PROM superiore a quella della madre, che può essere spiegato in termini zreniyanezrelyh meccanismi di protezione nel feto. Allo stato attuale, con una gravidanza prematura, i PRPR aderiscono alla gestione attenta con il controllo del possibile sviluppo dell'infezione. Vigile attesa è più preferito, a meno di età gestazionale, poiché l'intervallo di tempo di allungamento osservato sopra anidro maturazione accelerata di surfattante polmonare fetale e riducendo la frequenza di malattia della membrana ialina.

Abbiamo bisogno delle seguenti monitoraggio della salute della madre e del feto: misurare la circonferenza addominale e l'altezza dell'utero, per monitorare la qualità e la quantità di acqua che perde, misurare la frequenza cardiaca, la temperatura corporea, la frequenza cardiaca del feto ogni 4 ore. Determinare il numero dei leucociti ogni 12 ore, con aumento della leucocitosi, osservare la formula del sangue dei leucociti. Semina dal canale cervicale, tamponi - ogni cinque giorni. In presenza di laboratori immunologici possono essere usati test più sensibili rilevano incipiente infezione ottenuto immunità delle cellule T, la comparsa di proteina C-reattiva, prova spontanea con nitro blu tetrazolio (NBT c).

Attualmente, il test più informativo dell'infezione nel feto consiste nel determinare i livelli di citochine proinfiammatorie nel sangue periferico o il-6 nel muco del canale cervicale, che si alzano 2-5 settimane prima del parto prematuro. Il significato prognostico ha anche la definizione di fibronectina. Se il livello di fibronectina è superiore al 27% in uno scarico precoce di acqua nel canale cervicale, questo indica un'infezione intrauterina.

Al PREV, è necessario decidere l'uso della terapia tocolitica, la prevenzione della sindrome da distress da parte dei glucocorticoidi e l'uso di antibiotici.

La terapia con Tokoliticheskaya può essere prescritta a una donna incinta con PRE in caso di minaccia e inizio di parti prematuri per la prevenzione della sindrome da distress respiratorio per 48-72 ore, quindi la terapia tocolitica viene cancellata e la sorveglianza continua. Nel caso dell'inizio del travaglio, non viene più soppresso.

L'uso di glucocorticoidi per la prevenzione della sindrome da distress respiratorio è uno dei problemi più complessi nel PDS e nelle gravidanze premature, poiché il loro uso può aumentare il rischio di complicazioni infettive nella madre e nel feto. L'esperienza mostra che l'uso di glucocorticoidi per la prevenzione della sindrome da distress respiratorio deve essere usato prima del periodo di gestazione di 34 settimane, il che è benefico per la mortalità perinatale dei neonati prematuri. Tuttavia, aumenta il rischio di complicanze infettive nella madre.

L'uso di antibiotici nei pazienti con PROM mostrati in gruppi di donne incinte a rischio di infezione: impiegando molto tempo, glucocorticoidi, con incompetenza cervicale, donne gravide con anemia, pielonefrite, ecc, infezioni croniche, così come i pazienti che sono causa di situazione ostetrico fatto diverse volte. Esame vaginale anche in assenza di segni di infezione. Tutti gli altri Se si dispone di eventuali segni di infezione per prescrivere antibiotici, per creare gli ormoni, seguita da induzione del travaglio.

Cause di nascita prematura

A causa della natura delle tattiche ostetriche e vari risultati di nascita per il feto, riteniamo opportuno divisione delle nascite premature nei tre periodi, tenendo conto della gravidanza: parto pretermine nelle 22-27 settimane; consegna prematura a 28-33 settimane; parto prematuro in 34-37 settimane di gestazione.

Secondo alcuni rapporti, il parto prematuro alle 22-27 settimane (peso del feto da 500 a 1000 g) è più spesso dovuto all'insufficienza ischemico-cervicale, all'infezione del polo inferiore della vescica e alla rottura prematura. Pertanto, in questo gruppo di donne, di norma, poche donne primitive. La presenza di infezione nel tratto genitale preclude la possibilità di prolungare la gravidanza nella maggior parte delle donne in gravidanza. I polmoni fetali sono immaturi e per raggiungere l'accelerazione della loro maturazione con prescrizione di rimedi medicamentosi della madre per un breve periodo di tempo non è possibile. A questo proposito, il risultato per il feto in questo gruppo è più sfavorevole. Mortalità e morbilità perinatale estremamente elevate.

La nascita prematura con un periodo di gestazione di 28-33 settimane (massa fetale di 1000-1800 g) è dovuta a cause più svariate rispetto alle precedenti nascite premature. Le donne primarie in questa categoria di nascite erano oltre il 30%. Più della metà delle donne aveva tattiche di attesa e prolungamento della gravidanza. Nonostante il fatto che i polmoni del feto siano ancora immaturi, i glucocorticoidi possono essere prescritti per raggiungere la loro maturazione accelerata dopo 2-3 giorni. Pertanto, l'esito del travaglio per il feto di questo periodo di gestazione è più favorevole rispetto al gruppo precedente.

Parto prematuro a 34-37 settimane di gestazione (fetale peso 1900-2500 g o più) dovute a cause diverse ancor più, la percentuale delle donne infette sono molto meno nei gruppi precedenti primipare e 50%. La maggior parte delle donne in questo gruppo ha una gestione attenta del lavoro. Tuttavia, a causa del fatto che i polmoni fetali sono quasi maturi, non è necessario mantenere i fondi per stimolare la maturazione del tensioattivo e il prolungamento della gravidanza non modifica in modo significativo i tassi di mortalità perinatale.

La percentuale più alta di interruzione della gravidanza cade nei termini di 34-37 settimane di gravidanza (55,3%), mentre in gravidanza 22-27 settimane 10 volte meno (5,7%).

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