Tattica ostetrica nella gestione del travaglio pretermine

La tutela della salute di madri e bambini è considerata una componente fondamentale dell'assistenza sanitaria, fondamentale per la formazione di una generazione sana fin dai primi anni di vita. La nascita prematura è una delle questioni più importanti di questo problema. La rilevanza della nascita prematura è dovuta al fatto che determina il livello di morbilità e mortalità perinatale.

I neonati prematuri rappresentano il 60-70% della mortalità neonatale precoce e il 65-75% della mortalità infantile; i nati morti nei parti prematuri vengono osservati 8-13 volte più spesso rispetto ai parti a termine.

La mortalità perinatale dei neonati prematuri è 33 volte superiore a quella dei neonati a termine.

Il problema delle nascite premature ha anche un risvolto psicosociale, poiché la nascita di un bambino disabile, la sua malattia o la sua morte rappresentano un grave trauma psicologico. Le donne che hanno perso figli provano timore per l'esito di una gravidanza successiva, un senso di colpa, che in ultima analisi porta a una notevole diminuzione della loro attività vitale, a conflitti familiari e spesso al rifiuto della gravidanza. In questo senso, il problema delle nascite premature ha un significato non solo medico, ma anche sociale.

Nel nostro Paese, il parto prematuro è considerato quello che avviene tra la 28a e la 37a settimana di gravidanza; il peso fetale è di 1000 g. Secondo le raccomandazioni dell'OMS, la mortalità perinatale si registra a partire dalla 22a settimana di gravidanza con un peso fetale pari o superiore a 500 g.

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Fattori di rischio per il parto pretermine

Sulla base dell'analisi clinica e clinico-di laboratorio dell'esito del parto prematuro per la madre e il feto in 1000 donne in gravidanza, abbiamo stabilito che i fattori di rischio per il parto prematuro sono sia socio-demografici (vita familiare instabile, basso status sociale, giovane età); sia medici: una donna su tre con parto prematuro è una primigravida; i fattori di rischio includono aborti pregressi, parti prematuri, aborti spontanei, infezioni del tratto urinario e malattie infiammatorie dei genitali. Un ruolo importante nell'insorgenza del parto prematuro è svolto dal complicato decorso di questa gravidanza; nella struttura delle complicanze, prevale il rischio di interruzione di gravidanza. Un posto speciale spetta alle infezioni contratte durante la gravidanza (ARI e altre infezioni virali). Tuttavia, questi fattori non sono predittivi dell'esito del parto prematuro per il feto.

I fattori di rischio per la morbilità e la mortalità perinatale nel parto pretermine includono l'età gestazionale e il peso del feto, nonché le caratteristiche del decorso del parto pretermine stesso. Questi fattori includono posizione e presentazione anomale del feto, tra cui la presentazione podalica, il distacco di una placenta normale o bassa, e un travaglio rapido o precipitoso, che aumentano il rischio di mortalità perinatale di 5 volte rispetto al parto pretermine non complicato in presentazione cefalica. La rottura prematura delle membrane contribuisce allo sviluppo del parto pretermine nel 25-38% dei casi.

Supporto farmacologico per parto prematuro

Attualmente, si sono ottenuti alcuni successi nella lotta contro il rischio di parti prematuri grazie all'uso di farmaci nella pratica ostetrica che sopprimono l'attività contrattile dell'utero. I più utilizzati in ambito clinico moderno sono i beta-mimetici o tocolitici, un gruppo di sostanze che agiscono specificamente sui beta-recettori e causano il rilassamento dell'utero.

I farmaci tocolitici possono causare effetti collaterali e complicazioni: palpitazioni, diminuzione della pressione sanguigna (soprattutto diastolica), sudorazione, tremori, ansia (agitazione), nausea, vomito, brividi, mal di testa, flatulenza. Gli effetti collaterali e le complicazioni sono solitamente associati a un sovradosaggio del farmaco e molto raramente a una sua intolleranza. Pertanto, a scopo terapeutico, è necessario ridurre la dose o interrompere la somministrazione di tocolitici. In caso di trattamento con beta-mimetici, è necessario monitorare la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e i livelli di glicemia. Per eliminare gli effetti collaterali dei beta-mimetici, questi vengono associati a fenoptina 0,04 (1 compressa) 3-4 volte al giorno. Questo farmaco, essendo un calcioantagonista, non solo elimina gli effetti collaterali dei beta-mimetici, ma riduce anche l'attività contrattile dell'utero, potenziandone l'effetto. Una riduzione del dosaggio dei farmaci può essere ottenuta combinando la terapia farmacologica con la fisioterapia: elettroforesi del magnesio con corrente modulata sinusoidale (SMC). Tra i moderni beta-mimetici, il farmaco nazionale Salgim attira l'attenzione. La particolarità di questo farmaco è che la particella beta si trova sulla molecola di acido succinico, un componente importante della "respirazione" cellulare. Pertanto, gli effetti collaterali associati all'assunzione di Salgim sono minori rispetto ad altri beta-mimetici, a parità di efficacia terapeutica. L'efficacia dei beta-mimetici è dell'86%.

In caso di rischio di aborto spontaneo, manifestato da un aumento del tono uterino, è stato sviluppato uno schema di utilizzo dell'indometacina, un inibitore della sintesi delle prostaglandine. L'indometacina viene prescritta alla dose di 200 mg al giorno in compresse o supposte il 1° giorno, 50 mg 4 volte in compresse (in supposte, 100 mg 2 volte), 2-3 giorni, 10 mg ogni 8 ore, 4-6 giorni, 50 mg ogni 12 ore, 7-8 giorni, 50 mg di notte. La dose totale non deve superare i 1000 mg. La durata del ciclo di trattamento è di 5-9 giorni. Le controindicazioni all'uso dell'indometacina sono le malattie gastrointestinali e l'asma bronchiale. L'inibizione della contrattilità uterina inizia 2-3 ore dopo l'assunzione del farmaco e si manifesta con una diminuzione del tono e una graduale diminuzione dell'ampiezza delle contrazioni. La completa normalizzazione dell'utero si verifica 3-4 giorni dopo l'inizio della terapia. L'efficacia dell'indometacina è del 72%.

Il farmaco non ha effetti negativi sul feto alle dosi indicate. L'efficacia dell'indometacina dipende dall'età gestazionale e dalla gravità delle alterazioni della cervice. Se il rischio di aborto spontaneo si verifica in una fase in cui la cervice è accorciata o levigata, l'indometacina è meno efficace dei beta-mimetici. Se l'attività contrattile dell'utero è caratterizzata da un elevato tono uterino e la cervice è preservata, l'efficacia dell'indometacina non è inferiore a quella dei beta-mimetici. Gli effetti collaterali dell'indometacina sono meno pronunciati rispetto a quelli dei beta-mimetici e possono manifestarsi sotto forma di mal di testa, eruzioni cutanee allergiche e dolore al tratto gastrointestinale.

Per consolidare l'effetto, è consigliabile utilizzare una combinazione di indometacina con elettroforesi del magnesio (SMT).

La terapia per minacce di aborto e parti prematuri prevede l'infusione endovenosa di una soluzione di solfato di magnesio al 2% alla dose di 200 ml per 1 ora in un ciclo di trattamento di 5-7 giorni. La terapia tocolitica con solfato di magnesio non ha effetti negativi sul feto, riduce la pressione sanguigna materna, aumenta la diuresi e ha un effetto sedativo favorevole. Tuttavia, l'efficacia è inferiore rispetto a quella dei beta-mimetici e dell'indometacina, attestandosi al 67%.

Per trattare il rischio di parto prematuro, è necessario ricorrere a metodi non farmacologici e fisioterapici per influenzare la muscolatura uterina. Si esegue l'elettrorilassamento dell'utero.

In caso di rischio di parto prematuro, parte integrante della terapia è la prevenzione della sindrome da distress respiratorio nei neonati, mediante la prescrizione di farmaci glucocorticoidi alla gestante.

Sotto l'azione dei glucocorticoidi somministrati alla donna incinta o direttamente al feto, si osserva una maturazione più rapida dei polmoni, poiché si verifica una sintesi accelerata del tensioattivo.

Alle donne in gravidanza vengono prescritti 8-12 mg di desametasone per ciclo di trattamento (4 mg 2 volte al giorno per via intramuscolare per 2-3 giorni o in compresse da 2 mg 4 volte il primo giorno, 2 mg 3 volte il secondo giorno, 2 mg 2 volte il terzo giorno). La prescrizione di desametasone per accelerare la maturazione dei polmoni fetali ha senso quando la terapia mirata al mantenimento della gravidanza non dà un effetto stabile e si verifica un travaglio prematuro dopo 2-3 giorni. Poiché non è sempre possibile prevedere il successo della terapia in caso di travaglio prematuro, i corticosteroidi dovrebbero essere prescritti a tutte le donne in gravidanza a cui vengono somministrati agenti tocolitici. Le controindicazioni alla terapia con glucocorticoidi sono: ulcera gastrica e ulcera duodenale (è possibile la somministrazione per via intramuscolare), insufficienza circolatoria di stadio III, endocardite, nefrite, tubercolosi attiva, forme gravi di diabete, osteoporosi, forme gravi di nefropatia.

In caso di terapia combinata con beta-mimetici e glucocorticoidi, in caso di intolleranza o sovradosaggio, sono stati descritti casi di sviluppo di insufficienza polmonare-cardiaca con edema polmonare. Per prevenire queste gravi complicazioni, è necessario un rigoroso controllo delle condizioni della donna in gravidanza e di tutti i parametri emodinamici.

La prevenzione della sindrome da distress respiratorio ha senso tra la 28a e la 33a settimana di gestazione. Nei periodi di gestazione più precoci, la maturazione prenatale dei polmoni richiede un uso più prolungato del farmaco. Sebbene cicli ripetuti di glucocorticoidi non siano molto efficaci, nei casi in cui non sia possibile prolungare la gravidanza, è necessario utilizzare un surfattante per trattare la sindrome da distress respiratorio nel neonato. La prevenzione prenatale della sindrome da distress respiratorio mediante surfattante somministrato nell'amnios è solitamente inefficace. Dopo la 34a settimana di gestazione, i polmoni fetali contengono già una quantità sufficiente di surfattante e non è praticamente necessaria la prevenzione della sindrome da distress respiratorio.

Per ridurre il trauma del parto durante il periodo espulsivo, l'indennità viene erogata senza protezione perineale. L'ostetrica o il medico che assiste il parto inserisce le dita in vagina e, distendendo l'anello vulvare, facilita l'espulsione della testa fetale. Nelle donne in travaglio con perineo molto rigido o cicatriziale, è obbligatoria la dissezione perineale per facilitare l'eruzione della testa fetale.

Il neonato viene accolto su un supporto speciale, a livello del perineo materno. Il neonato non deve essere sollevato o abbassato al di sotto del livello dell'utero, per non creare ipervolemia o ipovolemia nel neonato, che può causare difficoltà nella sua attività cardiaca. Il neonato deve essere accolto con pannolini caldi. Si consiglia di separarlo dalla madre entro il primo minuto dopo la nascita e, se necessario, iniziare le misure di rianimazione (con cautela, delicatamente, preferibilmente in incubatrice). Ai neonati prematuri è controindicata la somministrazione di farmaci - stimolanti respiratori (cloridrato di lobedina, caffeina), poiché possono causare convulsioni.

La prevenzione delle emorragie nel postpartum e nel primo periodo postpartum viene effettuata con il metodo standard (somministrazione endovenosa di metilergometrina o ossitocina).

Le manifestazioni cliniche del travaglio pretermine rapido sono contrazioni frequenti, dolorose e prolungate. L'attività contrattile dell'utero durante il travaglio pretermine rapido o complicato da un travaglio eccessivamente intenso è caratterizzata da una serie di caratteristiche: un aumento della velocità di dilatazione cervicale superiore a 0,8-1 cm/ora nella fase latente e a 2,5-3 cm/ora nella fase attiva del travaglio, una frequenza delle contrazioni di 5 o più in 10 minuti, un'intensità delle contrazioni superiore a 5 kPa, un'attività uterina in unità alessandrine di 2100 UA nella fase latente e di 2430 UA nella fase attiva del travaglio.

Per prevedere un travaglio prematuro rapido, al momento del ricovero delle pazienti, vengono registrati dei tocogrammi per 10-20 minuti per valutare la frequenza e l'intensità delle contrazioni, e viene eseguito un esame vaginale ripetuto dopo 1 ora per valutare la velocità di dilatazione cervicale. Se i parametri per la valutazione della contrattilità uterina e la dinamica della dilatazione cervicale rientrano nei criteri sopra indicati, è possibile prevedere un travaglio rapido o precipitoso.

La correzione della disfunzione contrattile durante il travaglio prematuro rapido viene effettuata mediante somministrazione endovenosa di partusisten (0,5 mg di partusisten in 250-300 ml di soluzione fisiologica di cloruro di sodio allo 0,9%).

Per una valutazione preliminare della risposta uterina alla somministrazione del farmaco, durante i primi 10 minuti, partusisten viene somministrato alla dose di 0,8 mcg/min (10 gocce ogni 1 minuto).

In caso di travaglio discoordinato, questa dose è sufficiente per normalizzarlo. In caso di travaglio eccessivamente attivo, ovvero con travaglio rapido, la dose di partusisten viene aumentata a 1,2-3,0 mcg/min, ovvero fino a 40 gocce al minuto, per sopprimere l'attività uterina eccessivamente elevata, mentre l'attività contrattile dell'utero diminuisce in media dopo 10 minuti. Successivamente, la velocità di somministrazione del farmaco viene gradualmente ridotta fino a quando non compaiono contrazioni regolari sul monitor, con una frequenza di 3-4 contrazioni ogni 10 minuti. La tocolisi viene continuata per almeno 2-3 ore sotto costante monitoraggio isterografico, poiché spesso, dopo la rapida sospensione del farmaco, ricompargono contrazioni discoordinate o iperattività uterina. Durante la somministrazione del farmaco, è necessario monitorare costantemente il polso e la pressione sanguigna.

La tocolisi viene interrotta quando la cervice raggiunge gli 8-9 cm di dilatazione, ovvero 30-40 minuti prima della data prevista del parto. Nel postpartum e nel primo periodo postpartum, è opportuno prevenire le emorragie somministrando metilergometrina 1,0 o ossitocina 5 U in 300 ml di soluzione fisiologica.

Durante il travaglio, le condizioni del feto vengono valutate sulla base di uno studio dinamico del cardiogramma. Quando i tocolitici vengono somministrati a una velocità di 40 gocce al minuto (1,2-3 mcg/min), il feto mostra un aumento della frequenza cardiaca basale, fino a 160-170 battiti al minuto con accelerazioni isolate, che può essere spiegato dalla reazione del feto alla somministrazione di dosi elevate di tocolitici; una riduzione della dose del farmaco somministrato ha portato alla normalizzazione della frequenza cardiaca del feto. Tuttavia, in caso di ipossia minacciosa, la somministrazione di piccole dosi di partusisten ha portato alla normalizzazione della frequenza cardiaca. Alle dosi utilizzate, partusisten non ha un effetto negativo sulle condizioni del feto e del neonato.

La gestione del travaglio prematuro rapido con l'ausilio di tocolitici aiuta a ridurre la velocità di dilatazione cervicale e a rendere più regolare il travaglio, normalizzando l'attività contrattile dell'utero, che si esprime in una diminuzione della frequenza delle contrazioni, in un aumento delle pause tra le contrazioni, in una diminuzione della loro intensità, insieme all'assenza di una diminuzione affidabile della durata delle contrazioni.

La somministrazione endovenosa di partusisten o di altri tocolitici, sotto controllo della tocografia esterna, è un mezzo efficace per la prevenzione e la correzione dei disturbi del travaglio nei parti prematuri, creando le basi per la prevenzione dei traumi al feto prematuro e riducendo così le perdite perinatali.

Se si verifica debolezza del travaglio nella seconda fase del travaglio, è possibile ricorrere alla somministrazione endonasale di ossitocina. A questo scopo, il farmaco viene prelevato da una fiala di ossitocina contenente 5 U di ossitocina con una pipetta e somministrato in una dose di 1-2 gocce in ciascuna metà del naso dopo 20 minuti.

L'uso del metodo Kresteller e della ventosa ostetrica nei feti prematuri è controindicato. L'uso del forcipe ostetrico è possibile tra la 34a e la 37a settimana di gestazione.

In caso di presentazione podalica del feto, l'assistenza manuale deve essere prestata con molta attenzione, utilizzando le tecniche di assistenza classica. Non è consigliabile utilizzare il metodo Tsovyanov in caso di presentazione podalica pura nei neonati estremamente prematuri, a causa della facile vulnerabilità del neonato prematuro (rischio di emorragia cervicale).

La questione del taglio cesareo in caso di gravidanza prematura viene decisa individualmente. Attualmente, il taglio cesareo fino alla 34a settimana di gestazione viene eseguito per indicazioni vitali da parte della madre. Nell'interesse del feto in questi periodi di gestazione, la questione dell'intervento chirurgico può essere sollevata in caso di travaglio complicato in presentazione podalica, in caso di posizione trasversale o obliqua del feto in donne con una storia ostetrica complessa (infertilità, aborto spontaneo) e in presenza di cure neonatali intensive. In caso di necessità di parto chirurgico con un segmento inferiore dell'utero non dispiegato, è preferibile utilizzare un'incisione longitudinale a G sull'utero, poiché l'estrazione del feto con un'incisione trasversale può essere difficoltosa. Una delle complicanze più frequenti del parto prematuro è la rottura prematura delle membrane (PRROM), che si osserva nel 38-51% delle donne con parto prematuro. La possibilità di infezione da PRROM ha un'influenza decisiva sulla gestione della gravidanza. Il rischio di infezione del feto in caso di PROM è maggiore rispetto a quello della madre, il che è comprensibile considerando l'immaturità dei meccanismi di difesa del feto. Attualmente, in caso di gravidanza prematura e PROM, si adottano misure di attesa, monitorando la possibile infezione. Le misure di attesa sono preferibili quanto più breve è il periodo di gestazione, poiché con l'aumento dell'intervallo anidro si osserva una maturazione più accelerata del surfattante polmonare fetale e una diminuzione dell'incidenza della malattia delle membrane ialine.

È necessario monitorare la salute della madre e del feto: misurare la circonferenza addominale e l'altezza del fondo uterino, monitorare la quantità e la qualità del liquido amniotico che fuoriesce, misurare la frequenza cardiaca, la temperatura corporea e la frequenza cardiaca fetale ogni 4 ore. Determinare la conta leucocitaria ogni 12 ore e, se la leucocitosi aumenta, controllarla. La coltura e gli strisci del canale cervicale vengono eseguiti ogni cinque giorni. Se è disponibile un laboratorio di immunologia, è possibile utilizzare test più sensibili per rilevare un'infezione incipiente: valutazione del legame immunitario con le cellule T, la comparsa di proteina C-reattiva e un test spontaneo al nitroblu di tetrazolio (NBT).

Attualmente, i test più informativi per la presenza di infezioni nel feto sono la determinazione dei livelli di citochine proinfiammatorie nel sangue periferico o di IL-6 nel muco del canale cervicale, che aumentano 2-5 settimane prima del parto prematuro. Anche la determinazione della fibronectina ha un significato prognostico. Se il livello di fibronectina nello scarico del canale cervicale è superiore al 27% durante la rottura prematura delle membrane, ciò indica un'infezione intrauterina.

In caso di PRROM è necessario decidere l'uso della terapia tocolitica, la prevenzione della sindrome da distress con glucocorticoidi e l'uso di antibiotici.

La terapia tocolitica può essere prescritta a una donna in gravidanza con PROM in caso di minaccia di travaglio prematuro o di inizio di travaglio prematuro per prevenire la sindrome da distress respiratorio per 48-72 ore, dopodiché la terapia tocolitica viene interrotta e l'osservazione continua. In caso di inizio del travaglio, la soppressione non viene più interrotta.

L'uso di glucocorticoidi per la prevenzione della sindrome da distress respiratorio è una delle questioni più delicate nella gravidanza pretermine e nel parto prematuro, poiché il loro uso può aumentare il rischio di complicanze infettive nella madre e nel feto. L'esperienza dimostra che l'uso di glucocorticoidi per la prevenzione della sindrome da distress respiratorio dovrebbe essere effettuato prima delle 34 settimane di gravidanza, il che ha un effetto favorevole sui tassi di mortalità perinatale nei neonati prematuri. Tuttavia, il rischio di complicanze infettive nella madre aumenta.

L'uso di antibiotici nelle pazienti con PROM è indicato nelle donne in gravidanza a rischio di complicanze infettive: quelle che assumono glucocorticoidi per lungo tempo, con insufficienza istmo-cervicale, donne in gravidanza con anemia, pielonefrite, ecc., infezioni croniche, nonché pazienti che hanno effettuato diversi esami vaginali a causa della situazione ostetrica anche in assenza di segni di infezione. Per tutte le altre, gli antibiotici devono essere prescritti alla comparsa del minimo segno di infezione, creando un contesto ormonale con la successiva induzione del travaglio.

Cause di parto prematuro

Date le peculiarità delle tecniche ostetriche e i diversi esiti del travaglio per il feto, riteniamo opportuno suddividere i parti prematuri in tre periodi, tenendo conto dell'età gestazionale: parto prematuro a 22-27 settimane; parto prematuro a 28-33 settimane; parto prematuro a 34-37 settimane di gestazione.

Secondo alcuni dati, i parti prematuri a 22-27 settimane (peso fetale da 500 a 1000 g) sono spesso causati da insufficienza istmo-cervicale, infezione del polo inferiore della vescica fetale e sua rottura prematura. Pertanto, in questo gruppo di donne, di norma, si riscontrano poche primigravide. La presenza di infezioni del tratto genitale esclude la possibilità di prolungare la gravidanza nella maggior parte delle donne incinte. I polmoni del feto sono immaturi e non è possibile accelerarne la maturazione prescrivendo farmaci alla madre in un breve periodo di tempo. A questo proposito, l'esito per il feto in questo gruppo è il più sfavorevole. La mortalità e la morbilità peritoneali sono estremamente elevate.

I parti prematuri tra la 28a e la 33a settimana di gestazione (peso fetale 1000-1800 g) sono causati da cause più varie rispetto ai parti prematuri precoci. Oltre il 30% delle donne in questa categoria di parti erano primigravide. Più della metà delle donne ha avuto la possibilità di ricorrere alla gestione dell'attesa e prolungare la gravidanza. Nonostante i polmoni fetali siano ancora immaturi, è possibile raggiungere la loro maturazione accelerata in 2-3 giorni prescrivendo glucocorticoidi. Pertanto, l'esito del parto per un feto in questo periodo di gestazione è più favorevole rispetto al gruppo precedente.

I parti prematuri tra la 34a e la 37a settimana di gestazione (peso fetale 1900-2500 g e oltre) sono causati da cause ancora più diverse; la percentuale di donne infette è molto inferiore rispetto ai gruppi precedenti e supera il 50% nelle primipare. La maggior parte delle donne in questo gruppo può avvalersi della gestione del travaglio. Tuttavia, poiché i polmoni fetali sono quasi maturi, non è necessario somministrare agenti stimolanti la maturazione del surfattante e il prolungamento della gravidanza non modifica significativamente i tassi di mortalità perinatale.

La percentuale più alta di interruzioni di gravidanza si verifica tra la 34a e la 37a settimana di gravidanza (55,3%), mentre tra la 22a e la 27a settimana di gravidanza è 10 volte meno frequente (5,7%).

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