Test diagnostici per valutare il decorso della gravidanza

Determinazione della temperatura basale nelle prime 12 settimane di gravidanza. In caso di gravidanza favorevole, la temperatura basale viene aumentata a 37,2-37,4 °C. Una temperatura inferiore a 37 °C con fluttuazioni indica una gravidanza sfavorevole. Le potenzialità di questo test sono molto limitate, poiché in caso di gravidanza non in fase di sviluppo, come in caso di anembrionia, la temperatura rimane elevata per tutta la durata della vita del trofoblasto.

L'esame citologico delle secrezioni vaginali è attualmente raramente preso in considerazione, poiché tra le donne con aborto spontaneo sono molte quelle infette da cervicite e vaginosi, per le quali l'esame non è informativo; in assenza di infezione, questo test può essere utilizzato. Fino a 12 settimane di gravidanza, il quadro citologico di uno striscio di contenuto vaginale corrisponde alla fase luteale del ciclo e l'indice cariopicnostico (KPI) non supera il 10%, a 13-16 settimane - 3-9%. Fino a 39 settimane, il livello KPI rimane entro il 5%. Quando compaiono segni di una minaccia di interruzione, gli eritrociti compaiono negli strisci contemporaneamente a un aumento del KPI, che indica un aumento del livello di estrogeni, uno squilibrio nel rapporto progesterone-estrogeni e la comparsa di microdistacchi del corion o della placenta.

La determinazione dinamica del livello di gonadotropina corionica (GnC) ha un grande valore prognostico per valutare l'andamento della gravidanza nel primo trimestre. Viene determinata nelle urine o nel sangue nella terza settimana di gravidanza. Il suo contenuto nelle urine aumenta da 2500-5000 U a 5 settimane a 80.000 U a 7-9 settimane, diminuisce a 10.000-20.000 U a 12-13 settimane e rimane a questo livello fino a 34-35 settimane, per poi aumentare leggermente, ma il significato di questo aumento non è chiaro.

Poiché la gonadotropina corionica è prodotta dal trofoblasto, la sua disfunzione, il distacco, le alterazioni distrofiche e generative portano a una diminuzione del livello di escrezione di gonadotropina corionica. Per valutare il decorso della gravidanza, non è importante solo il valore della gonadotropina corionica, ma anche il rapporto tra il picco di gonadotropina corionica e l'età gestazionale. Una comparsa troppo precoce del picco di gonadotropina corionica a 5-6 settimane, così come una comparsa tardiva a 10-12 settimane e, in misura ancora maggiore, l'assenza del picco di gonadotropina corionica indicano una disfunzione del trofoblasto e, quindi, del corpo luteo gravidico, la cui funzione è supportata e stimolata dalla gonadotropina corionica.

È importante notare che la comparsa precoce di gonadotropina corionica e il suo elevato livello possono verificarsi in gravidanze multiple. Nelle gravidanze non in fase di sviluppo, la gonadotropina corionica a volte rimane a livelli elevati, nonostante la morte dell'embrione. Ciò è dovuto al fatto che la parte rimanente del trofoblasto produce gonadotropina corionica, nonostante la morte dell'embrione. L'interruzione di gravidanza nel primo trimestre è nella maggior parte dei casi dovuta all'insufficienza del trofoblasto come ghiandola endocrina.

Per valutare il decorso della gravidanza, è possibile utilizzare un test per valutare la funzionalità del trofoblasto, come la determinazione del lattogeno placentare nel plasma sanguigno. Tuttavia, questo test viene presentato più spesso negli studi scientifici per confermare o negare la formazione di insufficienza placentare che nella pratica clinica. Il lattogeno placentare viene determinato a partire dalla quinta settimana di gravidanza e il suo livello aumenta costantemente fino al termine della gravidanza. Con il monitoraggio dinamico del livello di lattogeno placentare, l'assenza di un aumento o di una diminuzione della sua produzione è un segno sfavorevole.

Nel primo trimestre di gravidanza, la determinazione dei livelli di estradiolo ed estriolo ha un grande valore prognostico e diagnostico.

Una diminuzione dei livelli di estradiolo nel primo trimestre e di estriolo nel secondo e terzo trimestre indica lo sviluppo di insufficienza placentare. Tuttavia, negli ultimi anni, questo test ha perso importanza e viene utilizzato principalmente per valutare l'insufficienza placentare mediante ecografia e Doppler del flusso sanguigno fetoplacentare e uteroplacentare, poiché si ritiene che una diminuzione dell'estriolo possa essere dovuta a una riduzione dei processi di aromatizzazione nella placenta e non a sofferenza fetale.

Si osserva una diminuzione della produzione di estriolo durante l'assunzione di glucocorticoidi.

Nelle donne con iperandrogenismo, la determinazione del contenuto di 17KS nelle urine giornaliere svolge un ruolo importante nel monitoraggio del decorso della gravidanza e nella valutazione dell'efficacia della terapia con glucocorticoidi. Ogni laboratorio ha i propri standard per il livello di 17KS, con i quali i dati ottenuti devono essere confrontati. È necessario ricordare alle pazienti le regole per la raccolta delle urine giornaliere e la necessità di una dieta priva di coloranti rosso-arancio per 3 giorni prima della raccolta. In caso di gravidanza non complicata, non si osservano fluttuazioni significative nell'escrezione di 17KS a seconda dell'età gestazionale. Normalmente, le fluttuazioni sono comprese tra 20,0 e 42,0 nmol/l (6-12 mg/die). Contemporaneamente alla misurazione del 17KS, è consigliabile determinare il contenuto di deidroepiandrosterone. Normalmente, il livello di DHEA è pari al 10% dell'escrezione di 17KS. Durante la gravidanza, non si verificano fluttuazioni significative nei livelli di 17KS e DHEA. Un aumento del contenuto di 17KS e DHEA nelle urine o di 17OP e DHEA-S nel sangue indica iperandrogenismo e la necessità di un trattamento con glucocorticoidi. In assenza di una terapia adeguata, lo sviluppo della gravidanza è spesso compromesso dal tipo di gravidanza non in via di sviluppo; nel II e III trimestre, è possibile la morte fetale intrauterina.

Un aspetto estremamente importante nel lavoro con pazienti con aborti spontanei abituali è la diagnosi prenatale. Nel primo trimestre, a 9 settimane, è possibile eseguire una biopsia corionica per determinare il cariotipo del feto ed escludere patologie cromosomiche. Nel secondo trimestre, per escludere la sindrome di Down (se l'esame non è stato eseguito nel primo trimestre), si raccomanda a tutte le donne in gravidanza con una storia di aborti abituali di sottoporsi a un esame dei livelli di gonadotropina corionica umana (HCO), estradiolo e alfa-fetoproteina nel sangue materno. Gli esami vengono eseguiti tra la 17a e la 18a settimana. Un aumento della gonadotropina corionica umana al di sopra dei parametri standard per questo periodo, e una diminuzione dell'estradiolo e dell'alfa-fetoproteina, sono sospetti di sindrome di Down nel feto. Con questi indicatori, tutte le donne, e dopo i 35 anni, indipendentemente dai parametri ottenuti, devono sottoporsi ad amniocentesi con valutazione del cariotipo fetale. Oltre a questa analisi, in tutti i casi con iperandrogenismo e anamnesi gravata da sospetta sindrome adrenogenitale (se i coniugi presentano HLAB14, B35-B18 nel sistema e sono possibili portatori del gene della sindrome adrenogenitale in famiglia), eseguiamo uno studio dei livelli di 17-idrossiprogesterone nel sangue. Se questo parametro nel sangue aumenta, viene eseguita amniocentesi e determinazione del livello di 17OP nel liquido amniotico. Livelli aumentati di 17OP nel liquido amniotico indicano la presenza di sindrome adrenogenitale nel feto.

L'esame più informativo per valutare il decorso della gravidanza, le condizioni dell'embrione, del feto e della placenta è l'ecografia. Nella maggior parte dei casi, l'ecografia consente di determinare la gravidanza a partire dalla terza settimana e di indicarne la posizione all'interno dell'utero o al di fuori di esso. In questo momento, l'ovulo fecondato è una formazione rotonda priva di ecostrutture, situata nel terzo superiore o medio della cavità uterina. Alla quarta settimana di gravidanza, è possibile identificare i contorni dell'embrione. Secondo i dati ecografici, l'utero inizia ad aumentare di dimensioni a partire dalla quinta settimana e la placenta inizia a formarsi a partire dalla sesta-settima settimana. Informazioni preziose sulla natura della gravidanza possono essere ottenute misurando l'utero, l'ovulo fecondato e l'embrione. La determinazione simultanea delle dimensioni dell'utero e dell'ovulo fecondato consente di identificare alcune condizioni patologiche. In presenza di dimensioni normali dell'ovulo fecondato, si nota una riduzione delle dimensioni dell'utero con ipoplasia. In presenza di fibromi uterini, si osserva un aumento delle dimensioni dell'utero. La gravidanza multipla viene diagnosticata nelle prime fasi della gravidanza. In base alle dimensioni e alle condizioni del sacco vitellino, si può valutare l'avanzamento della gravidanza nelle sue fasi iniziali. L'ecografia è uno dei metodi più importanti per diagnosticare una gravidanza non in via di sviluppo. Rivela contorni sfocati e una riduzione delle dimensioni dell'ovulo, l'embrione non è visibile e non vi è attività cardiaca o motoria.

Tuttavia, non ci si può basare su un singolo studio, soprattutto nelle prime fasi della gravidanza: è necessario un monitoraggio dinamico. Se studi ripetuti confermano questi dati, la diagnosi di gravidanza non in via di sviluppo è affidabile.

In una fase successiva, a causa delle condizioni del miometrio, si possono notare segnali di minaccia di aborto.

Spesso, in presenza di perdite ematiche, vengono rilevate aree di distacco della placenta e compaiono spazi econegativi tra la parete uterina e la placenta, che indicano un accumulo di sangue.

Le malformazioni uterine sono più facilmente individuabili durante la gravidanza che al di fuori di essa. L'insufficienza istmo-cervicale viene diagnosticata in presenza di alterazioni della cervice e prolasso della vescica fetale.

Un aspetto estremamente importante dell'ecografia è l'individuazione di malformazioni fetali. Identificazione delle caratteristiche della placenta, localizzazione, dimensioni, presenza o assenza di placentite, anomalie strutturali, presenza o assenza di edema placentare, infarti, grado di maturità della placenta, ecc.

Quantità di liquido amniotico: il polidramnios può verificarsi in caso di malformazioni fetali e infezioni; l'oligoidramnios è segno di insufficienza placentare. Un aspetto estremamente importante è la presenza di distacco di placenta, ematomi retrocoriali e il fenomeno della "migrazione" placentare.

Un metodo estremamente importante per valutare le condizioni del feto è la valutazione Doppler del flusso sanguigno uteroplacentare e fetoplacentare, e la sua conformità all'età gestazionale. Gli studi vengono condotti dalla 20a alla 24a settimana di gravidanza con un intervallo di 2-4 settimane a seconda delle condizioni del feto. Viene effettuata la registrazione degli spettri delle curve di velocità del flusso sanguigno delle arterie uterine sinistra e destra, dell'arteria ombelicale e dell'arteria cerebrale media del feto. La valutazione delle curve di velocità del flusso sanguigno viene effettuata analizzando la velocità massima sistolica (MSBV) e telediastolica (EDBV) con il calcolo di indicatori indipendenti dall'angolo: rapporto sistolico-diastolico, indice di resistenza (RI) secondo la formula:

IR = MSK - KDSK / MSK

, dove l'indice (IR) è un indicatore informativo caratterizzante la resistenza periferica del sistema vascolare in studio.

Cardiotocografia: il monitoraggio delle condizioni del feto viene effettuato a partire dalla 34a settimana di gravidanza a intervalli di 1-2 settimane (secondo indicazioni).

L'analisi della contrattilità uterina può essere eseguita su un monitor cardiaco, poiché la registrazione CTG può essere eseguita simultaneamente alla registrazione della contrattilità uterina e può essere eseguita anche utilizzando l'isterografia e la tonnusometria.

Gli isterogrammi vengono registrati su un dinamometro a uno o tre canali. Per la valutazione quantitativa degli isterogrammi, il dispositivo è dotato di un dispositivo di calibrazione, il cui segnale corrisponde a 15 g/cm² ^. La registrazione viene effettuata con la donna incinta in posizione supina. Il sensore del dispositivo è fissato alla parete addominale anteriore, nella zona del corpo uterino, tramite una cintura. La durata di ogni singolo esame è di 15-20 minuti. Gli isterogrammi vengono elaborati utilizzando metodi di analisi qualitativi e quantitativi, tenendo conto della durata, della frequenza e dell'ampiezza di ogni singola contrazione.

Tonometria: viene utilizzato un tonometro sviluppato da Khasin AZ et al. (1977). Il dispositivo è costituito da due cilindri di diverso diametro. Il cilindro più grande è cavo. Il secondo cilindro è più piccolo; la massa di riferimento è situata all'interno del primo e può muoversi rispetto ad esso. L'entità del movimento del cilindro mobile dipende dalla cedevolezza del supporto su cui è installato e dall'area della parte terminale del cilindro interno. La profondità di immersione del cilindro mobile nella base sottostante è indicata sulla scala di misurazione del tonometro ed è espressa in unità convenzionali. La misurazione viene effettuata con la donna sdraiata sulla schiena. Il dispositivo viene installato lungo la linea mediana dell'addome, sulla parete addominale anteriore, nella zona di proiezione dell'utero. Il tono dell'utero viene misurato in unità convenzionali. Se le letture del tonometro raggiungono 7,5 unità convenzionali, il tono dell'utero è considerato normale, mentre valori superiori a 7,5 unità convenzionali sono considerati un aumento del tono basale dell'utero.

Naturalmente, un medico esperto può dire se l'utero è in tono o meno palpandolo, ma quando si determina l'efficacia di diversi metodi di terapia, quando si valutano diversi gruppi di osservazione, ciò che serve non sono conclusioni cliniche, ma un riflesso digitale accurato del processo, quindi questo metodo di valutazione è molto comodo, soprattutto nelle condizioni delle cliniche prenatali.

Altri metodi di ricerca necessari per valutare il decorso della gravidanza: valutazione dell'emostasiogramma, ricerca virologica, batteriologica, valutazione dello stato immunitario vengono eseguiti allo stesso modo dello studio prima della gravidanza.

Monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24. I disturbi emodinamici contribuiscono alle complicazioni durante la gravidanza. L'ipertensione arteriosa è riscontrata nel 5-10% delle donne in gravidanza. L'ipotensione arteriosa si verifica nel 4,4%-32,7% delle donne in gravidanza. Un calo eccessivo della pressione arteriosa porta a ipoperfusione del miocardio, del cervello e dei muscoli scheletrici, che spesso contribuisce a complicazioni come vertigini, svenimenti, debolezza, affaticamento, ecc. L'ipertensione a lungo termine, così come l'ipotensione, influiscono negativamente sul decorso della gravidanza. Il metodo di monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24 (ABPM) nelle donne in gravidanza consente una determinazione più accurata dei parametri emodinamici rispetto a una singola misurazione della pressione arteriosa.

Il dispositivo ABPM è un sensore portatile del peso di circa 390 g (batterie incluse), che viene fissato alla cintura del paziente e collegato al bracciale. Prima di iniziare la misurazione, il dispositivo deve essere programmato tramite un programma per computer (ad esempio, inserendo gli intervalli desiderati per la misurazione della pressione arteriosa e il tempo di sonno). Il metodo ABPM standard prevede la misurazione della pressione arteriosa per 24 ore a intervalli di 15 minuti durante il giorno e di 30 minuti durante la notte. I pazienti compilano un diario di monitoraggio in cui annotano l'ora e la durata dei periodi di attività fisica e mentale e di riposo, l'ora di coricarsi e di svegliarsi, i momenti in cui si mangia e si assumono farmaci, l'inizio e la fine di varie alterazioni del benessere. Questi dati sono necessari per la successiva interpretazione dei dati ABPM da parte del medico. Al termine del ciclo di misurazione di 24 ore, i dati vengono trasferiti tramite un cavo di interfaccia a un personal computer per la successiva analisi, la visualizzazione dei risultati ottenuti sul monitor o su una stampante e la loro archiviazione in un database.

Durante l'esecuzione dell'ABPM, vengono analizzati i seguenti indicatori quantitativi:

1. Valori medi aritmetici della pressione arteriosa sistolica, diastolica, media e della frequenza cardiaca (mmHg, battiti al minuto).
2. Valori massimi e minimi della pressione sanguigna in diversi momenti della giornata (mmHg).
3. L'indice ipertensivo temporale è la percentuale del tempo di monitoraggio durante il quale il livello della pressione sanguigna è stato superiore ai parametri specificati (%).
4. Indice ipotonico temporaneo: percentuale del tempo di monitoraggio durante il quale il livello di pressione arteriosa è risultato inferiore ai parametri specificati (%). Normalmente, gli indici temporanei non dovrebbero superare il 25%.
5. L'indice giornaliero (rapporto tra i valori medi giornalieri e i valori medi notturni) o il grado di diminuzione notturna della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca è la differenza tra i valori medi giornalieri e quelli notturni, espressa in cifre assolute (o in percentuale rispetto ai valori medi giornalieri). Un ritmo circadiano normale della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca è caratterizzato da una diminuzione di almeno il 10% durante il sonno e da un indice giornaliero di 1,1. Una diminuzione di questo indicatore è solitamente caratteristica di insufficienza renale cronica, ipertensione di origine renale ed endocrina, ipertensione in gravidanza e preeclampsia. L'inversione dell'indice giornaliero (il suo valore negativo) si riscontra nelle varianti cliniche più gravi della patologia.

L'indice dell'area di ipotensione è l'area limitata inferiormente dal grafico della pressione in funzione del tempo e superiormente dalla linea dei valori soglia della pressione arteriosa.

Variabilità di PAS, PAD e frequenza cardiaca, spesso valutata tramite la deviazione standard dalla media. Questi indicatori caratterizzano il grado di danno agli organi bersaglio nei disturbi emodinamici.

Il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa in clinica ostetrica ha un elevato valore diagnostico e prognostico. Sulla base dei risultati del monitoraggio della pressione arteriosa applicato in clinica per l'aborto spontaneo, si può trarre la seguente conclusione:

1. Il monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna nelle donne in gravidanza consente un'identificazione e una valutazione molto più informativa della gravità dell'ipotensione arteriosa e dell'ipertensione rispetto alle misurazioni episodiche.
2. Quasi la metà delle pazienti che hanno avuto un aborto spontaneo (45%) soffre di ipotensione non solo nelle fasi iniziali, ma anche per tutta la durata della gravidanza.
3. Nonostante il problema dell'ipotensione come condizione patologica sia stato recentemente discusso nella letteratura mondiale e non vi sia un'opinione definitiva e univoca sulla sua natura, l'effetto negativo dell'ipotensione sul decorso della gravidanza e sulle condizioni del feto è evidente. Abbiamo identificato una stretta correlazione tra ipotensione e presenza di insufficienza placentare in pazienti con una storia di aborto spontaneo e, in presenza di ipotensione grave, si osserva una sofferenza fetale più grave, confermata da metodi oggettivi di diagnostica funzionale.
4. Tutte le donne incinte sperimentano un “effetto camice bianco” che maschera il vero livello della pressione sanguigna, portando a una diagnosi errata di ipertensione e a una terapia ipotensiva ingiustificata, che peggiora ulteriormente le condizioni della paziente e del feto.
5. Il monitoraggio quotidiano ripetuto della pressione sanguigna durante la gravidanza consentirà di rilevare tempestivamente non solo i primi segni di alterazioni della pressione sanguigna nelle pazienti, ma migliorerà anche la qualità della diagnosi di insufficienza placentare e sofferenza fetale intrauterina.
6. Un ulteriore studio del decorso della gravidanza, delle condizioni della paziente e del feto con questo metodo consentirà un approccio più approfondito alle problematiche della patogenesi dell'ipertensione arteriosa, dell'ipotensione in gravidanza e dell'insufficienza placentare. Il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa durante la gravidanza ha un significato non solo diagnostico e prognostico, ma anche terapeutico, poiché consente di definire le strategie terapeutiche individuali e la loro efficacia, riducendo così la frequenza delle complicanze della gravidanza e migliorando l'esito del travaglio per il feto.

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