Chirurgia plastica della palpebra superiore (blefaroplastica)

Nella maggior parte dei casi, la chirurgia plastica della palpebra superiore può essere eseguita in regime ambulatoriale, in anestesia locale e con un supporto farmacologico minimo prima e durante l'intervento.

Tagli alla pianificazione

L'operazione inizia con la marcatura delle palpebre. Per ridurre la lavabilità delle marcature e mantenere sottili le linee applicate, le palpebre devono essere completamente pulite dal sebo naturale. Il trucco viene rimosso la sera prima dell'operazione. Prima della marcatura, le palpebre vengono sgrassate con alcol o acetone.

Innanzitutto, si marca il solco naturale della palpebra, quasi sempre visibile con una luce intensa e un ingrandimento sufficiente. La piega palpebrale si trova sul margine superiore della lamina tarsale superiore sottostante. Se il solco naturale della palpebra si trova a 8 mm o più sopra il margine palpebrale, è sempre consigliabile utilizzare questo punto di riferimento naturale. Le pieghe palpebrali su entrambi i lati sono generalmente a livello. Se c'è una discrepanza di 1 mm tra le palpebre, la marcatura della piega palpebrale viene modificata in modo che si trovi a 8-10 mm sopra il margine palpebrale. L'estremità mediale dell'incisione viene posizionata abbastanza vicino al naso da catturare tutta la sottile pelle rugosa, ma mai oltre la depressione orbitale del naso. Portare l'incisione troppo in profondità sul naso causa un'aderenza quasi irreversibile. Lateralmente, la linea della piega palpebrale segue la piega naturale del solco tra il bordo orbitale e la palpebra. A questo punto, la linea viene tracciata lateralmente o leggermente superiormente.

Con il paziente in posizione supina, l'effettivo eccesso quantitativo di pelle della palpebra superiore può essere determinato solo dopo aver fisicamente spostato il sopracciglio verso il basso. In posizione supina, la mobilità e il peso del cuoio capelluto e della fronte tirano il sopracciglio sopra il bordo orbitale. Questa non è la posizione corretta e naturale del sopracciglio. L'eccesso di pelle della palpebra superiore viene temporaneamente ridotto. Per una corretta pianificazione dell'intervento chirurgico alla palpebra superiore, il sopracciglio deve essere delicatamente spostato verso il basso, verso il bordo orbitale, fino alla posizione notata quando il paziente era seduto o in piedi. La pelle della palpebra superiore viene quindi afferrata delicatamente con una pinza. Una delle ganasce della pinza viene posizionata sulla piega palpebrale precedentemente marcata. L'altra ganasce trattiene una quantità di pelle sufficiente a lisciare la superficie della palpebra, ma non ne sposta il bordo verso l'alto. In altre parole, se la pelle viene rimossa tra le ganasce della pinza, non si verificheranno retrazione palpebrale e lagoftalmo. Questa tecnica di marcatura viene applicata in diversi punti lungo la palpebra. Collegando questi punti, si forma una linea parallela alla piega palpebrale. Medialmente e lateralmente, le linee si collegano formando un angolo di 30 gradi. L'eccesso di pelle mediale dovrebbe sempre essere leggermente minimizzato nei pazienti con una grande quantità di grasso mediale. Il difetto creato dall'asportazione di una grande quantità di questo grasso può causare spazio morto sottocutaneo. Se si asporta medialmente una quantità di pelle leggermente inferiore, l'estremità mediale suturata della palpebra si piegherà verso l'interno anziché sovrastare l'area in cui è stato rimosso il grasso. Se la pelle della palpebra sporge medialmente, si otterrà quasi certamente una cicatrice densa.

L'estensione dell'escissione cutanea laterale pianificata è determinata dalle dimensioni del cappuccio laterale. Se il cappuccio è assente nei pazienti più giovani, il bordo laterale dell'escissione si trova immediatamente oltre il bordo laterale della rima palpebrale. Se il cappuccio laterale è eccessivo, l'incisione può estendersi di 1 cm o più oltre il bordo laterale dell'orbita. La direzione della cicatrice risultante deve sempre essere compresa tra i bordi laterali della rima palpebrale e il sopracciglio. Un'incisione in questa direzione può essere nascosta nelle donne che indossano un ombretto. L'area delineata con un pennarello chirurgico deve essere leggermente ondulata.

Anestesia

Una volta completata la marcatura, è possibile somministrare l'anestesia per infiltrazione. Si raccomanda l'uso di xilocaina al 2% con adrenalina 1:100.000, tamponata con bicarbonato di sodio all'8,4%. Il rapporto è di 10 ml di xilocaina per 1 ml di bicarbonato. Circa 1 ml viene infiltrato per via sottocutanea nella palpebra superiore con un ago da 25-27 G. Per ottenere il massimo effetto dell'adrenalina, attendere almeno 10 minuti prima di eseguire l'incisione.

Incisione iniziale ed escissione del muscolo

L'incisione iniziale viene eseguita tirando la pelle della palpebra in modo da raddrizzare la linea tracciata con il pennarello. La pelle della palpebra viene escissa all'interno della linea di demarcazione con un bisturi. Si preferisce una lama Beaver n. 67 perché è affilata e piccola. Viene eseguita un'incisione superiore e la pelle viene rimossa con una pinza e forbici curve di Stevens. A questo punto, viene dissezionato il muscolo orbicolare dell'occhio sottostante. Una parte del muscolo viene rimossa nella quasi totalità dei casi. In genere, nei pazienti anziani con pelle sottile, è necessario rimuovere meno muscolo, mentre nei pazienti più giovani con pelle spessa, è necessario rimuovere più muscolo per ottenere un buon risultato estetico.

Il muscolo viene escisso lungo la direzione dell'escissione cutanea. La larghezza della striscia cutanea escissa viene determinata individualmente. L'escissione viene eseguita in profondità fino al setto orbitario.

Rimozione del grasso

In caso di eccesso di grasso, è probabile che la porzione centrale venga rimossa prima di quella mediale. Lo spazio centrale può essere aperto incidendo il setto orbitario in un punto o per tutta la sua lunghezza. Una piccola protrusione di grasso può essere rimossa con una singola applicazione di pinza. Una protrusione più grande potrebbe richiedere la divisione dello spazio centrale in due o più sezioni. Il grasso mediale viene introdotto nella ferita e asportato. Sebbene di solito non vi sia spazio adiposo laterale nella palpebra superiore, del grasso può essere presente lateralmente alla ghiandola lacrimale, creando uno spazio laterale. Una piccola quantità di anestetico locale viene iniettata nel grasso prima della pinza. L'anestetico locale iniettato per via sottocutanea di solito non penetra il setto orbitario. A meno che non venga somministrata un'anestesia aggiuntiva, il paziente avvertirà dolore durante la pinzatura del grasso. Una porzione di grasso viene afferrata con una piccola pinza emostatica sottile. Viene quindi escissa con elettrocauterizzazione della base. È importante non tirare il grasso rimosso con troppa forza fuori dall'orbita e all'interno della ferita. Deve essere escisso solo il grasso che penetra facilmente nella ferita. Questo è particolarmente importante nell'area del bordo mediale dello spazio centrale. Un'eccessiva rimozione di grasso in questa zona può portare alla retrazione della palpebra e alla sporgenza del bordo orbitario. Il risultato sarà un aspetto invecchiato, che dovrebbe essere evitato.

Il cuscinetto adiposo mediale può essere difficile da definire. È importante valutarne l'estensione preoperatoriamente in modo da poterlo rimuovere intraoperatoriamente. Talvolta, a seconda della posizione del paziente, il grasso mediale tende a ritirarsi e non contribuisce all'aspetto estetico. Se questo tessuto viene identificato in fase preoperatoria come causa di problemi, deve essere identificato e rimosso. La sottostima dell'eccesso di grasso mediale è l'errore estetico più comune nella chirurgia della palpebra superiore. Il grasso mediale è di colore giallo pallido ed è più denso del grasso centrale. La posizione del grasso mediale è soggetta a maggiori variazioni rispetto a quella degli spazi palpebrali superiore e inferiore. Gli spazi centrale e mediale sono separati dal muscolo obliquo superiore dell'occhio. A differenza del muscolo obliquo inferiore, questo muscolo è raramente visibile nella palpebra superiore. Tuttavia, la sua presenza deve essere sempre valutata prima di applicare una pinza emostatica al cuscinetto adiposo.

Se durante l'esame preoperatorio si riscontra che il cuscinetto adiposo della palpebra laterale costituisce un problema estetico, è possibile rimuoverlo. A tal fine, il bordo superiore esterno dell'incisione viene tirato indietro. Il cuscinetto adiposo orbitario laterale viene isolato mediante dissezione smussa sotto il muscolo orbicolare. Il grasso viene rimosso con le forbici. Contiene diversi piccoli vasi, il cui sanguinamento deve essere fermato con attenzione.

Il grasso mediale può essere rimosso anche attraverso l'approccio transcongiuntivale. La palpebra superiore viene sollevata con uno speciale retrattore. Il grasso mediale viene premuto con le dita e diventa visibile sotto la congiuntiva come una protuberanza. In questo caso, l'aponeurosi dell'elevatore non si trova tra la congiuntiva e sotto il grasso settale, come avviene nello spazio centrale. Viene praticata un'iniezione nella congiuntiva, come nell'approccio transcongiuntivale sulla palpebra inferiore. La congiuntiva viene incisa; il grasso viene portato fuori dalla ferita, afferrato con una pinza e rimosso. Non sono necessari punti di sutura. Questo approccio può essere efficace quando l'unico problema è la protrusione del grasso mediale. Può essere utilizzato anche quando il grasso mediale rimane dopo una plastica della palpebra superiore. Il muscolo obliquo superiore dovrebbe essere evitato.

Cauterizzazione

È preferibile la termocauterizzazione a contatto; tuttavia, è possibile utilizzare anche l'elettrocauterizzazione bipolare. La termocauterizzazione monopolare applicata direttamente sulla pinza può causare dolore, soprattutto in caso di anestesia locale e leggera premedicazione. Questa è un'apparente conseguenza della trasmissione degli impulsi elettrici in profondità nell'orbita. Il paziente riferirà "dolore dietro l'occhio". Studi su animali presso l'Università dell'Oregon hanno dimostrato un trasferimento di calore fino a 1 cm oltre l'applicazione dell'elettrocauterizzazione monopolare alla pinza che trattiene il grasso. Il trasferimento di calore è ridotto al minimo con la termocauterizzazione a contatto e l'elettrocauterizzazione bipolare.

Prima di chiudere la ferita, è necessario eseguire un'emostasi accurata. È importante non utilizzare l'elettrocoagulazione in modo troppo aggressivo nei tessuti sottocutanei ai margini dell'incisione, poiché il danno termico potrebbe impedire la formazione di una cicatrice sottile.

Chiudere la ferita

Il Prolene 6/0 è il materiale migliore per suturare le ferite palpebrali. L'integrità di tale sutura non è quasi mai compromessa; anche in alcuni casi imprevedibili, la sutura di solito rimane in posizione più a lungo dei 3-4 giorni ideali. Raramente si formano tunnel di sutura o milia. La parte laterale della ferita, dove la tensione è maggiore, viene suturata per prima. Quest'area viene chiusa con diverse suture semplici a punti staccati. Dopo aver suturato il quarto laterale della ferita, si applica una sutura sottocutanea continua alla parte rimanente con filo di Prolene 6/0, iniziando medialmente. Il Prolene viene solitamente legato all'ingresso sottocutaneo e all'uscita da sotto la pelle. Le estremità della sutura sottocutanea vengono fissate alla fronte con nastro adesivo. In caso di dubbio sulla tensione della ferita, l'intera ferita può essere suturata con strisce chirurgiche da 3 mm.

Al termine dell'intervento, si presta attenzione alla parte mediale della palpebra. Eventuali pieghe cutanee devono essere eliminate asportando piccoli triangoli sopra e sotto la parte mediale dell'incisione. Le aree triangolari devono essere opposte l'una all'altra o a gradini. La base del triangolo si trova sull'incisione. La pelle deve essere asportata con cura in modo da non toccare la sutura sottocutanea applicata. Questi difetti triangolari possono essere suturati con quadrati chirurgici da 3 mm. Talvolta viene utilizzata una singola sutura in Prolene 6/0 per questo scopo. Nella maggior parte dei casi, i margini cutanei sono correttamente allineati e non è necessario un ulteriore debridement. Questa manovra finale appiattisce la parte mediale della palpebra. Se al termine dell'intervento si nota una divergenza dei margini cutanei della ferita, è possibile applicare un'ulteriore sutura semplice a punti staccati in quest'area di maggiore tensione.

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