Peeling chimico

L'aumento di interesse per i peeling chimici e il resurfacing laser da parte di alcuni chirurghi estetici ha coinciso con il desiderio del pubblico di un aspetto più giovane, ripristinando la pelle danneggiata dal sole. L'interesse del pubblico è stato stimolato dalla pubblicità di cosmetici, prodotti chimici da banco e programmi di trattamento immessi sul mercato per ringiovanire la pelle e contrastare gli effetti dei danni del sole e dell'età.

Prima di consultare un dermatologo, la maggior parte di questi programmi fai da te da banco è già stata provata dai pazienti, che sono quindi pronti per trattamenti più intensivi come peeling chimici o resurfacing laser. Il compito del medico è analizzare il tipo di pelle del paziente, il grado di danno lieve e consigliare il metodo di ringiovanimento più adatto che garantisca i migliori risultati con il minimo rischio e complicanze. I dermatologi dovrebbero informare i pazienti sull'intera gamma di opzioni disponibili in terapia farmacologica, cosmetica, dermoabrasione, peeling chimici e laser per la disgregazione selettiva della pelle e il suo resurfacing. Ciascuno di questi metodi dovrebbe trovare posto nella cassetta degli attrezzi del chirurgo estetico.

Il peeling chimico prevede l'applicazione di un agente chimico che elimina i danni superficiali e migliora la texture della pelle distruggendo l'epidermide e il derma. Per ottenere un'esfoliazione chimica superficiale, media o profonda della pelle, vengono utilizzati diversi acidi e alcali, che differiscono nel grado di effetto distruttivo sulla pelle. Il grado di penetrazione, distruzione e infiammazione determina l'intensità del peeling. Il peeling superficiale leggero prevede la stimolazione della crescita epidermica rimuovendo lo strato corneo senza necrosi. Attraverso l'esfoliazione, il peeling stimola l'epidermide a cambiamenti rigenerativi qualitativi. La distruzione dell'epidermide è un peeling chimico superficiale completo, seguito dalla rigenerazione epidermica. Un'ulteriore distruzione dell'epidermide e la stimolazione dell'infiammazione nello strato papillare del derma denotano un peeling di media profondità. In questo caso, un'ulteriore risposta infiammatoria nello strato reticolare del derma provoca la formazione di nuovo collagene e sostanza interstiziale, caratteristica del peeling profondo. Attualmente, tutti questi effetti sono distribuiti in base al livello di penetrazione per diverse condizioni legate all'insolazione e ai cambiamenti legati all'età. Pertanto, i medici hanno a disposizione un modo per eliminare alterazioni cutanee che possono essere molto superficiali, moderate o gravi, applicando sostanze che agiscono a diverse profondità. Per ogni paziente e condizione cutanea, il medico deve scegliere il principio attivo più adatto.

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Indicazioni per il peeling chimico

Nella valutazione dei pazienti con alterazioni cutanee legate al sole e all'età, è necessario tenere conto del colore della pelle, del tipo di pelle e della gravità delle alterazioni. Esistono diverse classificazioni, ma presenterò una combinazione di tre sistemi per aiutare il medico a determinare il programma di trattamento individuale corretto. Il sistema di classificazione della pelle di Fitzpatrick descrive il grado di pigmentazione e la capacità di abbronzarsi. Suddiviso in gradi da I a VI, prevede la fotosensibilità della pelle, la suscettibilità al fototrauma e la capacità di subire un'ulteriore melanogenesi (capacità innata di abbronzarsi). Il sistema classifica anche la pelle in base ai fattori di rischio per le complicanze dei peeling chimici. Fitzpatrick identifica sei tipi di pelle, tenendo conto sia del colore della pelle che della sua risposta al sole. I tipi 1 e 2 sono pallidi e lentigginosi, con un alto rischio di scottature. I tipi 3 e 4 possono scottarsi al sole, ma in genere si abbronzano da olivastri a marroni. I tipi 5 e 6 sono di colore marrone scuro o nero che raramente si scotta e in genere non richiede protezione solare. I pazienti con fototipo I e II e fotodanneggiamento significativo richiedono una protezione solare costante prima e dopo la procedura. Tuttavia, il rischio di sviluppare ipopigmentazione o iperpigmentazione reattiva dopo il peeling chimico in questi individui è piuttosto basso. I pazienti con fototipo III e IV dopo il peeling chimico sono a maggior rischio di discromie pigmentarie - iper- o ipopigmentazione - e potrebbero necessitare di un trattamento pre e post trattamento non solo con protezione solare, ma anche con un agente sbiancante per prevenire queste complicazioni. Il rischio di alterazioni della pigmentazione non è molto elevato dopo peeling molto superficiali o superficiali, ma può rappresentare un problema significativo dopo peeling chimici medi o profondi. In alcune aree, come labbra e palpebre, le alterazioni della pigmentazione possono verificarsi significativamente più spesso dopo l'esposizione a un laser pulsato, che altera significativamente il colore in queste unità cosmetiche. In alcune aree, dopo un peeling chimico profondo, possono verificarsi alterazioni con un "aspetto alabastro". Il medico deve informare il paziente di questi possibili problemi (soprattutto se il paziente ha fototipo III o IV), spiegare i vantaggi e i rischi della procedura e offrire un metodo appropriato per prevenire cambiamenti indesiderati del colore della pelle.

Un agente peeling è una sostanza chimica caustica che ha un effetto terapeutico dannoso sulla pelle. È importante che il professionista comprenda le condizioni della pelle del paziente e la sua capacità di resistere a tali danni. Alcuni tipi di pelle sono più resistenti ai danni chimici rispetto ad altri e alcune condizioni cutanee tendono a potenziare gli effetti collaterali e le complicazioni dei peeling chimici. I pazienti con un significativo fotodanno potrebbero richiedere peeling più profondi e applicazioni ripetute di soluzioni peeling di media profondità per ottenere un risultato terapeutico. I pazienti con patologie cutanee come dermatite atopica, dermatite seborroica, psoriasi e dermatite da contatto potrebbero manifestare un'esacerbazione o persino un ritardo nella guarigione dopo il peeling, nonché una sindrome post-eritematosa o una sensibilità da contatto. La rosacea è un'instabilità vasomotoria della pelle che può essere accompagnata da un'eccessiva risposta infiammatoria agli agenti peeling. Altri importanti fattori anamnestici includono la storia di radioterapia, poiché la dermatite cronica da radiazioni è associata a una ridotta capacità di guarigione corretta. In tutti i casi, è necessario esaminare i capelli nell'area irradiata; La sua integrità indica la presenza di sufficienti unità sebacee e pilosebacee per un'adeguata guarigione della pelle dopo peeling chimici medi e anche profondi. Tuttavia, non esiste una correlazione diretta, quindi è necessario accertare anche la tempistica della radioterapia e le dosi utilizzate per ogni sessione. Alcuni dei nostri pazienti con dermatite da radiazioni grave sono stati trattati per dermatite acneica a metà degli anni '50 e, nel tempo, si sono sviluppate significative alterazioni degenerative della pelle.

Problemi nel periodo postoperatorio possono essere causati dal virus herpes simplex. Ai pazienti con sospetta infezione da herpes simplex deve essere somministrato un ciclo profilattico con un farmaco antivirale, come aciclovir o valciclovir, per prevenire l'attivazione dell'herpes. Questi pazienti devono essere identificati durante la visita iniziale e prescritti con una terapia appropriata. Tutti i farmaci antivirali sopprimono la replicazione virale nelle cellule epidermiche intatte. È importante che la riepitelizzazione sia completata dopo il peeling prima che il pieno effetto del farmaco sia evidente. Pertanto, la terapia antivirale deve essere continuata per 2 settimane intere per il peeling chimico profondo e per almeno 10 giorni per il peeling di media profondità. Gli autori utilizzano raramente farmaci antivirali per il peeling chimico superficiale, poiché il grado di danno è solitamente insufficiente per l'attivazione del virus.

Le indicazioni principali per i peeling chimici sono legate alla correzione di alterazioni attiniche come fotodanneggiamento, rughe, escrescenze attiniche, discromie pigmentarie e cicatrici post-acneiche. Il medico può utilizzare sistemi di classificazione per valutare quantitativamente e qualitativamente il livello di fotodanneggiamento e giustificare l'uso di una combinazione appropriata di peeling chimici.

Peeling chimico superficiale

Il peeling chimico superficiale prevede la rimozione dello strato corneo o dell'intera epidermide per stimolare la rigenerazione della pelle meno danneggiata e conferire un aspetto più giovane. Di solito sono necessarie diverse sedute di peeling per ottenere i massimi risultati. Le preparazioni si dividono in quelle che producono un peeling chimico molto superficiale, rimuovendo solo lo strato corneo, e quelle che producono un peeling superficiale, rimuovendo lo strato corneo e l'epidermide danneggiata. È importante notare che l'effetto del peeling superficiale sulla pelle alterata dall'età e dall'insolazione è insignificante e la procedura non ha un effetto a lungo termine o molto evidente su rughe e pieghe. Per il peeling superficiale vengono utilizzati l'acido tricloroacetico (TCA) in soluzione di Jessner al 10-20%, l'acido glicolico al 40-70%, l'acido salicilico e la tretinoina. Ciascuno di questi composti ha caratteristiche e requisiti metodologici specifici, pertanto il medico deve avere una conoscenza approfondita di queste sostanze, dei metodi di applicazione e della natura del processo di guarigione. In genere, il tempo di guarigione è di 1-4 giorni, a seconda della sostanza e della sua concentrazione. Tra le sostanze esfolianti molto leggere figurano l'acido glicolico a basse concentrazioni e l'acido salicilico.

Il TCA al 10-20% produce un leggero effetto schiarente o congelante rimuovendo la metà superiore o un terzo dell'epidermide. La preparazione della pelle del viso per il peeling consiste in un lavaggio accurato, nella rimozione del sebo superficiale e delle squame cornee in eccesso con acetone. Il TCA viene applicato uniformemente con una garza o un pennello di zibellino; di solito sono sufficienti 15-45 secondi per la formazione del gelo. La comparsa di eritema e strie di gelo superficiale può essere valutata come congelamento di livello I. I livelli II e III si osservano con peeling di media profondità e peeling profondo. Durante la procedura, i pazienti avvertono formicolio e un po' di bruciore, ma queste sensazioni si attenuano molto rapidamente e possono tornare alle loro normali attività. L'eritema e la successiva desquamazione durano 1-3 giorni. Con questo tipo di peeling superficiale, è consentito l'uso di filtri solari e idratanti leggeri, con una minima attenzione.

La soluzione di Jessner è una combinazione di acidi caustici utilizzata da oltre 100 anni per trattare le condizioni cutanee ipercheratosiche. Questa soluzione è stata utilizzata nell'acne per rimuovere comedoni e segni di infiammazione. Nel peeling superficiale, agisce come un cheratolitico intenso. Si applica allo stesso modo del TCA, con una garza umida, una spugna o un pennello di zibellino, causando eritema e depositi di brina a chiazze. Si effettuano applicazioni di prova a settimane alterne e i livelli di copertura della soluzione di Jessner possono essere aumentati con applicazioni ripetute. Il risultato visivo finale è prevedibile: esfoliazione dell'epidermide e dei suoi accumuli. Questo di solito si verifica entro 2-4 giorni, dopodiché si applicano detergenti delicati, lozioni idratanti e filtri solari.

Alfa-idrossiacidi

Gli alfa-idrossiacidi, in particolare l'acido glicolico, sono stati i farmaci miracolosi dei primi anni '90, promettendo un ringiovanimento cutaneo se applicati localmente a casa. Gli idrossiacidi si trovano negli alimenti (ad esempio, l'acido glicolico è naturalmente presente nella canna da zucchero, l'acido lattico nel latte acido, l'acido malico nelle mele, l'acido citrico negli agrumi e l'acido tartarico nell'uva). Gli acidi lattico e glicolico sono ampiamente disponibili e possono essere acquistati per uso medico. Per i peeling chimici, l'acido glicolico viene prodotto non tamponato a una concentrazione del 50-70%. Per le rughe, una soluzione di acido glicolico al 40-70% viene applicata sul viso con un batuffolo di cotone, un pennello di zibellino o un panno umido settimanalmente o ogni due settimane. Il tempo è importante per l'acido glicolico: dovrebbe essere risciacquato con acqua o neutralizzato con una soluzione di soda al 5% dopo 2-4 minuti. Un lieve eritema con formicolio e minima desquamazione può essere presente per un'ora. È stato dimostrato che l'applicazione ripetuta di questa soluzione elimina la cheratosi benigna e riduce le rughe.

Il peeling chimico superficiale può essere utilizzato per i comedoni, l'eritema post-infiammatorio e per correggere i disturbi della pigmentazione dopo l'acne, per trattare l'invecchiamento cutaneo associato all'insolazione e anche per l'eccesso di pigmento nero nella pelle (melasma).

Per un trattamento efficace del melasma, la pelle deve essere trattata prima e dopo la procedura con una protezione solare, idrochinone al 4-8% e acido retinoico. L'idrochinone è un farmaco che blocca l'effetto della tirosinasi sui precursori della melanina, prevenendo così la formazione di nuovo pigmento. Il suo utilizzo impedisce la formazione di nuova melanina durante il ripristino dell'epidermide dopo un peeling chimico. Pertanto, è indicato per il peeling in caso di discromie pigmentarie, così come per il peeling chimico dei fototipi III-VI secondo Fitzpatrick (la pelle più soggetta a disordini della pigmentazione).

Quando si esegue un peeling chimico superficiale, il medico deve comprendere che trattamenti ripetuti non equivalgono a un peeling medio o profondo. Un peeling che non agisce sul derma avrà un effetto minimo sulle alterazioni della texture associate al danno dermico. Per non rimanere delusi dai risultati, il paziente deve comprenderlo prima dell'operazione. D'altra parte, per ottenere il massimo effetto dal peeling superficiale, sono necessarie procedure ripetute. Le procedure vengono ripetute ogni settimana, per un totale di sei-otto sedute, e sono supportate da cosmetici terapeutici appropriati.

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Peeling chimico di media profondità

Il peeling chimico di media profondità è un trattamento monofasico controllato del derma papillare con una sostanza chimica, che provoca alterazioni specifiche. I farmaci attualmente utilizzati sono composti complessi: soluzione di Jessner, acido glicolico al 70% e anidride carbonica solida con TCA al 35%. Il componente determinante di questo livello di peeling è il TCA al 50%. Tradizionalmente, ha permesso di ottenere risultati accettabili nell'attenuazione di rughe sottili, alterazioni attiniche e condizioni precancerose. Tuttavia, poiché il TCA, in concentrazioni pari o superiori al 50%, causa numerose complicazioni, in particolare cicatrici, non viene più utilizzato come monofarmaco per il peeling chimico. Pertanto, si è iniziato a utilizzare per il peeling combinazioni di diverse sostanze con TCA al 35%, che causano anch'esse un danno controllato efficace, ma senza effetti collaterali.

Brody ha suggerito di trattare la pelle con acetone e ghiaccio secco per congelarla prima di applicare il TCA al 35%. Questo permette alla soluzione di TCA al 35% di penetrare la barriera epidermica in modo più efficace e completo.

Monheit ha utilizzato la soluzione di Jessner prima del TCA al 35%. La soluzione di Jessner altera la barriera epidermica danneggiando le singole cellule epiteliali. Ciò consente un'applicazione più uniforme della soluzione peeling e una penetrazione più profonda del TCA al 35%. Coleman ha dimostrato questo effetto con l'acido glicolico al 70% prima del TCA al 35%. I suoi effetti sono molto simili a quelli della soluzione di Jessner. Tutte e tre queste combinazioni si sono dimostrate più efficaci e sicure del TCA al 50%. L'uniformità di applicazione e la formazione di frost sono più prevedibili con queste combinazioni, quindi i "punti caldi" caratteristici di alte concentrazioni di TCA, che possono causare discromie e cicatrici, non rappresentano un problema serio quando nella soluzione combinata viene inclusa una concentrazione inferiore di TCA. La soluzione di Jessner modificata di Monheit con TCA al 35% è una combinazione relativamente semplice e affidabile. Questa tecnica viene utilizzata per danni da fotoesposizione da lievi a moderati alla pelle, tra cui alterazioni della pigmentazione, lentiggini, escrescenze epidermiche, discromie e rughe. Viene utilizzato una sola volta, con un periodo di guarigione di 7-10 giorni, ed è utile per la rimozione della cheratosi attinica diffusa in alternativa al peeling chimico con chemioterapia a base di 5-fluorouracile. Questo peeling riduce significativamente le complicanze e migliora esteticamente la pelle invecchiata.

La procedura viene solitamente eseguita in sedazione lieve e con l'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei. Il paziente viene avvisato che il peeling provocherà bruciore e pizzicore per un certo periodo; l'aspirina viene somministrata prima e nelle 24 ore successive al peeling per ridurre questi sintomi, se tollerata. L'effetto antinfiammatorio dell'aspirina è particolarmente utile nel ridurre gonfiore e dolore. L'assunzione di aspirina prima della procedura potrebbe essere sufficiente nel periodo postoperatorio. Tuttavia, prima di un peeling completo del viso, è consigliabile la sedazione (diazepam 5-10 mg per via orale) e una leggera analgesia [meperidina 25 mg (difenidramina) e idrossizina cloridrato 25 mg per via intramuscolare (Vistaril)]. Il fastidio causato da questo tipo di peeling è di breve durata, pertanto sono necessari sedativi e analgesici a breve durata d'azione.

Per ottenere una penetrazione uniforme della soluzione, è necessaria una pulizia e uno sgrassaggio intensi. Il viso viene accuratamente trattato con Ingasam (Septisol) (fazzoletti 10 x 10 cm), lavato con acqua e asciugato. Per rimuovere sebo e sporco residui, viene utilizzato un preparato chiamato mazetolo. Affinché il peeling abbia successo, è necessario uno sgrassaggio profondo della pelle. La penetrazione non uniforme della soluzione peeling, dovuta alla presenza di sebo residuo o depositi cornei dopo uno sgrassaggio incompleto, causa un peeling a macchie.

Dopo la sgrassatura e la pulizia, la soluzione di Jessner viene applicata sulla pelle con tamponi di cotone o salviette di 5x5 cm. La quantità di brina che si forma sotto l'effetto della soluzione di Jessner è molto inferiore a quella del THC e i pazienti di solito non avvertono alcun fastidio. Sotto la brina compare una leggera tonalità uniforme di eritema moderato.

Successivamente, si utilizzano da 1 a 4 cotton fioc per applicare uniformemente il TCA, le cui dosi possono variare da basse ad alte nelle diverse aree. L'acido viene applicato sulla fronte e sulla parte mediale delle guance con ampi movimenti di quattro cotton fioc. Un cotton fioc leggermente inumidito viene utilizzato per trattare labbra, mento e palpebre. Pertanto, la dose di TCA è proporzionale alla quantità utilizzata, al numero di cotton fioc utilizzati e alla tecnica del medico. I cotton fioc sono utili per dosare la quantità di soluzione applicata durante il peeling.

Il frost bianco del TCA appare sulla zona trattata entro pochi minuti. L'applicazione uniforme elimina la necessità di trattare determinate aree una seconda o terza volta, ma se il congelamento è incompleto o non uniforme, la soluzione deve essere applicata nuovamente. Il frost del TCA impiega più tempo a formarsi rispetto al Baker o al fenolo puro, ma più velocemente rispetto ai peeling superficiali. Per garantire che il congelamento abbia raggiunto il suo massimo, il chirurgo deve attendere almeno 3-4 minuti dopo l'applicazione del TCA. In questo modo può valutare la completezza dell'effetto su una specifica area estetica e, se necessario, correggere eventuali difetti. Le aree con congelamento incompleto devono essere trattate nuovamente con cura con uno strato sottile di TCA. Il medico deve ottenere un effetto di livello II-III. Il livello II è definito come uno strato di frost bianco con eritema visibile. Il livello III, che indica la penetrazione nel derma, è uno strato denso di smalto bianco senza sfondo eritematoso. La maggior parte dei peeling chimici di media profondità ottiene un congelamento di livello II, soprattutto sulle palpebre e sulle aree sensibili. Nelle aree con maggiore tendenza alla formazione di cicatrici, come gli archi zigomatici, le prominenze ossee della mandibola e il mento, il peeling non dovrebbe superare il livello II. L'applicazione di uno strato aggiuntivo di TCA ne aumenta la penetrazione, quindi una seconda o una terza applicazione seccherebbe ulteriormente l'acido, causando danni maggiori. Pertanto, un ulteriore strato di acido dovrebbe essere applicato solo nelle aree in cui il peeling non è stato applicato a sufficienza o dove la pelle è molto più spessa.

Il peeling delle aree anatomiche del viso viene eseguito in sequenza, dalla fronte alle tempie, alle guance e, infine, alle labbra e alle palpebre. La brina bianca indica la coagulazione della cheratina e indica che la reazione è completa. Un'attenta definizione dei bordi di crescita dei peli, del bordo della mandibola e delle sopracciglia con la soluzione nasconde la linea di demarcazione tra le aree trattate e quelle non trattate. Nella zona periorale, sono presenti rughe che richiedono una copertura completa e uniforme della pelle delle labbra con la soluzione fino al bordo rosso. Questa operazione è consigliabile con l'aiuto di un assistente che stende e fissa il labbro superiore e inferiore durante l'applicazione della soluzione peeling.

Alcune aree e formazioni patologiche richiedono un'attenzione particolare. Le cheratosi spesse non vengono impregnate uniformemente dalla soluzione esfoliante. Potrebbe essere necessaria un'ulteriore applicazione, anche con un intenso sfregamento, per garantire la penetrazione della soluzione. La pelle rugosa deve essere tesa per ottenere una copertura uniforme delle pieghe con la soluzione. Nelle pieghe periorali, fino al bordo arrossato delle labbra, la soluzione esfoliante deve essere applicata con la parte in legno dell'applicatore di cotone. Le pieghe più profonde, come le linee di espressione, non possono essere corrette con il peeling, quindi devono essere trattate come il resto della pelle.

La pelle delle palpebre deve essere trattata con cura e delicatezza. Per applicare la soluzione a 2-3 mm dai bordi palpebrali, utilizzare un applicatore semi-asciutto. Il paziente deve essere posizionato con la testa sollevata di 30° e gli occhi chiusi. Prima dell'applicazione, la soluzione esfoliante in eccesso sul batuffolo di cotone deve essere spremuta contro la parete del contenitore. Quindi l'applicatore viene delicatamente passato sulle palpebre e sulla pelle periorbitale. Non lasciare mai la soluzione in eccesso sulle palpebre, poiché potrebbe entrare negli occhi. Durante il peeling, le lacrime devono essere asciugate con un batuffolo di cotone, poiché possono trasportare la soluzione esfoliante nei tessuti periorbitali e negli occhi per attrazione capillare.

La procedura di peeling con la soluzione Jessner-TXK si esegue come segue:

• La pelle viene detersa a fondo con Septisol.
• Per rimuovere sebo, sporco ed esfoliazione dell'epidermide cornea si utilizza l'acetone o l'alcol acetonico.
• Viene applicata la soluzione di Jessner.
• Il trentacinque percento di THC viene applicato prima che compaia una leggera brina.
• Per neutralizzare la soluzione vengono applicati impacchi con soluzione salina fredda.
• La guarigione è facilitata dalla bagnatura con acido acetico allo 0,25% e dall'applicazione di una crema emolliente.

Applicando la soluzione esfoliante, si avverte immediatamente una sensazione di bruciore, che scompare al termine del processo di congelamento. Un sollievo sintomatico nella zona interessata dal peeling si ottiene applicando impacchi freddi con soluzione salina su altre zone. Al termine del peeling, si applicano impacchi su tutto il viso per diversi minuti, fino a quando il paziente non avverte un senso di sollievo. La sensazione di bruciore scompare completamente al momento del rilascio dalla clinica. A questo punto, il gelo scompare gradualmente, lasciando il posto a un peeling più marcato.

Dopo la procedura, si verificheranno gonfiore, arrossamento e desquamazione. Con il peeling periorbitale e persino con il peeling della fronte, il gonfiore delle palpebre può essere così pronunciato da dover chiudere gli occhi. Nelle prime 24 ore, si consiglia ai pazienti di applicare impacchi con acido acetico allo 0,25% (4 volte al giorno), composti da 1 cucchiaio di aceto bianco da tavola e 0,5 l di acqua tiepida. Dopo l'applicazione degli impacchi, viene applicato un emolliente sulle aree interessate dal peeling. Dopo 24 ore, i pazienti possono fare la doccia e detergere delicatamente la pelle del viso con un prodotto delicato e privo di detergenti. Dopo il completamento del peeling (dopo 4-5 giorni), l'eritema diventa più evidente. La guarigione è completa in 7-10 giorni. Entro la fine della prima settimana, il rosso vivo della pelle vira al rosa, come in caso di scottatura solare. Questo può essere nascosto con cosmetici dopo 2-3 settimane.

L'effetto terapeutico del peeling di media profondità si basa su tre fattori:

• sgrassante,
• soluzione di Jessner e
• 35% di THC.

L'efficacia e l'intensità del peeling sono determinate dalla quantità di prodotto applicata. Le differenze nei risultati possono essere dovute al tipo di pelle del paziente e alle caratteristiche delle aree trattate. Nella pratica clinica, il peeling di media profondità è il più utilizzato e viene pianificato individualmente per quasi ogni paziente.

Il peeling di media profondità ha cinque indicazioni principali:

1. distruzione delle formazioni epidermiche della pelle - cheratosi attinica;
2. trattamento e ripristino della superficie cutanea moderatamente danneggiata dall'esposizione solare fino al livello II,
3. correzione della discromia pigmentaria,
4. rimozione di piccole cicatrici superficiali da acne; e
5. trattamento della pelle invecchiata dal sole abbinato al resurfacing laser e al peeling chimico profondo.

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Peeling chimico profondo

Il fotodanno di livello III richiede un peeling chimico profondo. Questo comporta l'uso di TCA in una concentrazione superiore al 50% o peeling al fenolo secondo Gordon-Baker. Anche il resurfacing laser può essere utilizzato per correggere danni di questo livello. Il TCA concentrato oltre il 45% è considerato inaffidabile, poiché causa spesso cicatrici e complicazioni. Per questo motivo, il TCA concentrato non è incluso nell'elenco dei metodi standard per il peeling chimico profondo. Per il peeling chimico profondo, la composizione fenolica di Baker-Gordon è utilizzata con successo da oltre 40 anni.

I peeling chimici profondi sono procedure che richiedono molto lavoro e che dovrebbero essere prese sul serio quanto qualsiasi intervento chirurgico importante. I pazienti necessitano di sedazione e idratazione endovenosa preoperatoria. In genere, un litro di liquidi viene somministrato per via endovenosa prima dell'intervento e un altro litro intraoperatoriamente. Il fenolo è cardiotossico, epatotossico e nefrotossico. Pertanto, è necessario prestare attenzione alla concentrazione sierica di fenolo durante il suo assorbimento cutaneo. I metodi per limitare questo fenomeno includono:

• Idratazione endovenosa prima e durante la procedura per eliminare i composti fenolici dal siero sanguigno.
• Prolungare il tempo di applicazione per il peeling dell'intero viso per più di 1 ora. Prima di applicare la soluzione sulla pelle di ogni unità cosmetica successiva, osservare un intervallo di 15 minuti. Pertanto, il trattamento di fronte, guance, mento, labbra e palpebre dura in totale 60-90 minuti.
• Monitoraggio del paziente: se si verificano alterazioni elettrocardiografiche (ad esempio contrazioni ventricolari o atriali premature), la procedura viene interrotta e il paziente viene monitorato attentamente per individuare altri segni di intossicazione.
• Ossigenoterapia: molti medici ritengono che l'ossigenoterapia durante la procedura possa aiutare a prevenire disturbi del ritmo.
• Selezione corretta dei pazienti: a tutti i pazienti con una storia di aritmia cardiaca, insufficienza renale o epatica, o che assumono farmaci che predispongono all'aritmia, deve essere rifiutato il peeling al fenolo di Baker-Gordon.

I pazienti che si sottopongono a peeling chimici profondi devono essere consapevoli dei rischi significativi e delle potenziali complicanze associate a questa procedura, pertanto i potenziali benefici devono essere valutati attentamente in base ai fattori di rischio specifici. Se eseguita regolarmente, questa procedura rappresenta un metodo sicuro e affidabile per ringiovanire la pelle con gravi danni da esposizione al sole, rughe periorali profonde, rughe periorbitali e zampe di gallina, rughe e pieghe della fronte e altri cambiamenti strutturali e morfologici associati a un invecchiamento cutaneo grave.

Esistono due metodi di peeling chimico profondo: peeling occlusivi e non occlusivi al fenolo di Baker. L'occlusione si ottiene applicando un nastro impermeabile all'ossido di zinco, come il Curity Tape da 1,25 cm. Il nastro viene applicato subito dopo il trattamento con fenolo di ogni unità cosmetica. L'occlusione con nastro migliora la penetrazione della soluzione al fenolo di Baker ed è particolarmente indicata per pelli profondamente striate e "bruciate dal vento". I peeling occlusivi al fenolo causano il danno più profondo nel derma reticolare medio e questa forma di peeling chimico dovrebbe essere eseguita solo dai chirurghi estetici più competenti ed esperti, consapevoli dei rischi di una penetrazione eccessiva e del danneggiamento del derma reticolare. Le complicazioni includono iper- e ipopigmentazione, alterazioni strutturali come la "pelle alabastrina" e cicatrici.

La tecnica non occlusiva, modificata da McCollough, prevede una maggiore detersione della pelle e l'applicazione di una maggiore quantità di soluzione esfoliante. Nel complesso, questa tecnica non garantisce un'esfoliazione profonda quanto quella del metodo occlusivo.

La formulazione Baker-Gordon per questo peeling è stata descritta per la prima volta nel 1961 ed è stata utilizzata con successo per oltre quarant'anni. Questa formulazione penetra più a fondo nel derma rispetto al fenolo non diluito, poiché si ritiene che quest'ultimo causi l'immediata coagulazione delle proteine cheratiniche dell'epidermide, bloccandone così la penetrazione. Una diluizione a circa il 50-55% in soluzione Baker-Gordon provoca cheratolisi e cheratocoagulazione, facilitando una penetrazione più profonda della soluzione. Il sapone liquido Hibiclens è un tensioattivo che riduce la tensione superficiale della pelle e garantisce una penetrazione più uniforme del peeling. L'olio di croton è un epidermolitico vescicante che migliora l'assorbimento del fenolo. La formulazione appena preparata non è miscibile, quindi deve essere agitata in un contenitore medico di vetro trasparente immediatamente prima dell'applicazione sulla pelle del paziente. Sebbene la composizione possa essere conservata brevemente in una bottiglia di vetro scuro, questo di solito non è necessario. È preferibile preparare la composizione fresca ogni volta.

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Tecnica di peeling chimico

Prima dell'anestesia, il paziente viene fatto sedere e il viso viene marcato con punti di riferimento come l'angolo della mandibola, il mento, il solco auricolare anteriore, il bordo dell'orbita e la fronte. Questo viene fatto per eseguire il peeling rigorosamente lungo i bordi del viso e leggermente oltre il bordo della mandibola, creando una transizione impercettibile nel colore della pelle. Questo peeling richiede necessariamente la sedazione. A tal fine, l'anestesista somministra un anestetico per via endovenosa, come una combinazione di fentanil citrato (Sublimaze) e midazolam (Versed), e osserva il paziente. È utile anestetizzare il nervo sopraorbitario, il nervo infraorbitario e il nervo mentoniero con bupivacaina cloridrato (Marcane), che dovrebbe fornire anestesia locale per circa 4 ore. Si procede poi alla detersione e sgrassatura dell'intero viso con un agente cheratolitico come l'esoclorofene con alcol (Septisol), prestando particolare attenzione alle zone sebacee come il naso, l'attaccatura dei capelli e le guance centrali.

Il composto chimico viene quindi applicato in successione sulla pelle di sei unità estetiche: la zona frontale, periorale, delle guance destra e sinistra, del naso e la zona periorbitale. Ogni area estetica viene trattata per 15 minuti, per un totale di 60-90 minuti per l'intera procedura. Per l'applicazione si utilizzano cotton fioc, come descritto nella sezione sul peeling di media profondità con soluzione di Jessner al 35% di TCA. Tuttavia, il preparato viene applicato in quantità minore, poiché il congelamento avviene molto più rapidamente. La sensazione di bruciore immediata è presente per 15-20 secondi e poi scompare; tuttavia, il dolore ritorna dopo 20 minuti e persiste per 6-8 ore. L'ultima area di peeling è la zona periorbitale, sulla quale la soluzione viene applicata esclusivamente con cotton fioc inumiditi. In nessun caso le gocce della soluzione peeling devono entrare in contatto con gli occhi e il liquido lacrimale, poiché la soluzione mescolata alle lacrime può penetrare nell'occhio per attrazione capillare. È importante ricordare che diluire il composto esfoliante in acqua può aumentarne l'assorbimento; pertanto, se la sostanza chimica entra in contatto con l'occhio, è necessario sciacquarlo con olio minerale anziché con acqua.

Dopo l'applicazione della soluzione, si formerà del gelo su tutte le aree e sarà possibile applicare un cerotto occlusivo. È possibile utilizzare impacchi di ghiaccio per aumentare il comfort dopo il peeling; se il peeling non è occlusivo, è possibile utilizzare vaselina. Per le prime 24 ore viene applicata una medicazione biosintetica come Vigilon o Flexzan. I pazienti torneranno per la prima visita postoperatoria dopo 24 ore per rimuovere il cerotto o la medicazione biosintetica e monitorare il processo di guarigione. In questa fase, i pazienti vengono istruiti sull'uso di compresse e medicazioni o pomate occlusive. È importante prevenire la formazione di croste sulla pelle.

Dopo un peeling chimico profondo, si verificano quattro fasi di guarigione delle ferite: (1) infiammazione, (2) coagulazione, (3) riepitelizzazione e (4) fibroplasia. Subito dopo il completamento del peeling chimico, si verifica una fase infiammatoria, che inizia con un marcato eritema scuro che progredisce nelle prime 12 ore. Le lesioni pigmentate cutanee diventano più accentuate man mano che l'epidermide si separa durante la fase di coagulazione, si formano essudati sierici e si sviluppa una piodermite. Durante questa fase, è importante applicare lozioni e impacchi detergenti, nonché unguenti lenitivi occlusivi. Ciò rimuoverà l'epidermide necrotica e preverrà che l'essudato sierico si secchi formando croste ed escara. Gli autori preferiscono utilizzare impacchi di acido acetico allo 0,25% (1 cucchiaino di aceto bianco da tavola, 500 ml di acqua tiepida) perché hanno un effetto antibatterico, in particolare contro Pseudomonas aeruginosa e altri microrganismi gram-negativi. Inoltre, la reazione leggermente acida della soluzione crea un ambiente fisiologico per la guarigione del tessuto di granulazione e deterge delicatamente la ferita, dissolvendo e lavando via il materiale necrotico e il siero. Quando esaminiamo quotidianamente la pelle per eventuali complicazioni, preferiamo utilizzare agenti emollienti e lenitivi come Vaselina, Eucerin o Aquaphor.

La riepitelizzazione inizia il 3° giorno e continua fino al 10°-14° giorno. Le medicazioni occlusive favoriscono una rapida guarigione. L'ultima fase della fibroplasia continua a lungo dopo la chiusura primaria della ferita e consiste nella neoangiogenesi e nella formazione di nuovo collagene per altri 3-4 mesi. L'eritema può persistere da 2 a 4 mesi. La persistenza a lungo termine dell'eritema di solito non si osserva ed è associata a sensibilità cutanea individuale o dermatite da contatto. La formazione di nuovo collagene durante la fase di fibroplasia può continuare a migliorare la consistenza della pelle fino a 4 mesi.

Complicanze del peeling chimico

Molte complicazioni del peeling possono essere riconosciute precocemente nel processo di guarigione. Il chirurgo estetico dovrebbe avere familiarità con il normale aspetto di una ferita in via di guarigione nelle diverse fasi dopo peeling di diversa profondità. Il prolungamento della fase di granulazione oltre i 7-10 giorni può indicare un ritardo nella guarigione della ferita. Questo può essere il risultato di un'infezione virale, batterica o fungina; di una dermatite da contatto che interferisce con la guarigione; o di altri fattori sistemici. Un campanello d'allarme (granulazione) dovrebbe indurre il chirurgo a eseguire un esame approfondito e a prescrivere un trattamento appropriato per prevenire danni irreparabili che potrebbero causare cicatrici.

Le cause di complicanze possono essere intraoperatorie o postoperatorie. Due errori comuni che portano a complicanze intraoperatorie sono (1) la selezione o l'applicazione errata del preparato e (2) l'applicazione accidentale del preparato in siti indesiderati. Il medico è responsabile della corretta applicazione della soluzione alla corretta concentrazione. È necessario determinare la concentrazione volume-peso del TCA, poiché questa è la misura della profondità del peeling. È necessario controllare le date di scadenza degli acidi glicolico e lattico, così come della soluzione di Jessner, poiché la loro potenza diminuisce con la conservazione. Alcol o acqua possono aumentarne indesideratamente l'effetto, quindi è necessario chiarire il tempo di preparazione della soluzione. La soluzione peeling deve essere applicata con applicatori con punta di cotone. Per peeling medi e profondi, è meglio versare la soluzione in un contenitore vuoto, piuttosto che prelevarla dal flacone in cui è stata conservata, premendo i tamponi di cotone sulle pareti del collo, poiché i cristalli che si sono depositati sulle pareti possono aumentare la concentrazione della soluzione. È necessario applicare la soluzione nei punti appropriati e non portare l'applicatore bagnato sulle parti centrali del viso, dove le gocce potrebbero accidentalmente cadere su aree sensibili, come gli occhi. Per diluire il TCA o neutralizzare l'acido glicolico, in caso di applicazione non corretta, è necessario avere a disposizione in sala operatoria una soluzione fisiologica salina e di bicarbonato di sodio. Inoltre, per il peeling al fenolo secondo Baker, è necessario disporre di olio minerale. Le complicanze postoperatorie sono spesso associate a infezioni locali e dermatiti da contatto. Il modo migliore per contenere le infezioni locali è l'uso di lozioni per rimuovere croste e materiale necrotico. Infezioni da streptococco o stafilococco possono svilupparsi sotto medicazioni occlusive spesse. L'uso di lozioni a base di acido acetico allo 0,25% e la rimozione oculata dell'unguento durante l'applicazione rallenterà la progressione dell'infezione. Le infezioni da Staphylococcus, Escherichia coli e persino Pseudomonas possono derivare da una cura inadeguata delle ferite e devono essere trattate con un antibiotico orale appropriato.

Il riconoscimento precoce di un'infezione batterica richiede frequenti visite mediche. Può manifestarsi con ritardo nella guarigione, ulcerazione, formazione di materiale necrotico sotto forma di film e croste in eccesso, secrezione purulenta e cattivo odore. Il riconoscimento precoce consente di trattare la pelle e previene la diffusione dell'infezione e la formazione di cicatrici.

L'infezione virale è il risultato della riattivazione del virus herpes simplex nella pelle del viso e in particolare nella zona periorale. Una storia di infezione da herpes richiede la somministrazione orale profilattica di un farmaco antivirale. Tali pazienti possono essere trattati con 400 mg di aciclovir tre volte al giorno per 7-14 giorni, a seconda della profondità della procedura, a partire dal giorno del peeling. Il meccanismo d'azione dell'aciclovir consiste nel sopprimere la replicazione virale nelle cellule epiteliali non modificate. Ciò significa che il farmaco non avrà effetto inibitorio fino alla riepitelizzazione della pelle, ovvero fino al 7°-10° giorno dopo il peeling medio o profondo. In precedenza, il farmaco antivirale veniva sospeso dopo 5 giorni e l'infezione clinica si manifestava entro il 7°-10° giorno.

L'infezione da herpes in fase attiva è facilmente trattabile con farmaci antivirali. Di solito non si formano cicatrici se il trattamento viene iniziato precocemente.

Una lenta guarigione delle ferite e un eritema prolungato sono segni di un mancato normale processo di riparazione dei tessuti dopo il peeling. Per riconoscere una guarigione inadeguata, il chirurgo estetico deve conoscere la durata normale di ogni fase del processo di guarigione. Una guarigione ritardata delle ferite può essere accelerata mediante debridement, in caso di infezione, corticosteroidi e rimozione della sostanza che causa la dermatite e che mantiene le reazioni allergiche e l'irritazione, nonché protezione con una membrana biosintetica come Flexzan o Vigilon. Una volta formulata la diagnosi, il paziente deve essere monitorato quotidianamente, cambiando la medicazione e osservando i cambiamenti nella pelle in via di guarigione.

L'eritema persistente è una sindrome in cui la pelle rimane eritematosa più a lungo di quanto sia considerato normale per un particolare tipo di peeling. Dopo un peeling superficiale, l'eritema si risolve in 15-30 giorni, dopo un peeling di media profondità entro 60 giorni e dopo un peeling chimico profondo entro 90 giorni. Eritema e/o prurito che persistono più a lungo sono considerati anomali e indicano questa sindrome. Può trattarsi di dermatite da contatto, sensibilizzazione da contatto, esacerbazione di una malattia cutanea preesistente o una predisposizione genetica all'eritema, ma tale situazione può anche indicare una possibile cicatrizzazione. L'eritema è il risultato di fattori angiogenici che stimolano la vasodilatazione, che si verifica anche nella fase di fibroplasia, stimolata per un lungo periodo di tempo. Pertanto, può causare un ispessimento della pelle e cicatrizzazione. Questa condizione deve essere trattata immediatamente con dosi adeguate di steroidi, sia localmente che sistemicamente, e con la protezione della pelle da irritanti e allergeni. Se si evidenziano ispessimenti e cicatrici, possono essere utili l'applicazione quotidiana di fogli di silicone e la terapia laser pulsata a colorante per colpire i fattori vascolari. Con un intervento adeguato, le cicatrici sono spesso reversibili.

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