Ritardo nella discesa anteriore del feto

Definizione. La discesa lenta è una velocità di discesa anormalmente lenta della parte presentata del feto. La definizione di questa condizione varia a seconda del numero di parti avuti da una donna: nelle donne primipare, la presenza di tale anomalia è indicata da una pendenza massima della curva di discesa della parte presentata del feto pari o inferiore a 1 cm/h; la presenza di questa patologia in una donna con parti ripetuti può essere indicata se la pendenza massima della curva di discesa è pari o inferiore a 2 cm/h.

Diagnosi. Come per la dilatazione attiva prolungata, la diagnosi di discesa ritardata richiede la determinazione della tendenza alla discesa. Questa può essere calcolata sulla base di due esami vaginali eseguiti a distanza di 1 ora, ma l'accuratezza della diagnosi aumenta se il periodo di osservazione dura 2 ore e include almeno tre esami vaginali.

La normale tendenza alla discesa della parte presentata del feto nelle donne primipare è di 3,3 cm/h; il valore del 5° percentile è di 0,96 cm/h. Nelle donne pluripare è di 6,6 cm/h; il valore del 5° percentile è di 2,1 cm/h. Valori inferiori a 1 cm/h nelle donne primipare e inferiori a 2 cm/h nelle donne con parti ripetuti sono anomali.

Frequenza: la discesa ritardata della parte presentata del feto si osserva nel 4,7% delle nascite.

Cause. La discrepanza tra le dimensioni del feto e quelle del bacino materno, il sovradosaggio di tranquillanti, l'anestesia regionale e la presentazione anomala del feto sono fattori così frequenti nel ritardo della discesa che si dovrebbe attribuire loro un ruolo eziologico. In questo tipo di anomalia del travaglio, la discrepanza di dimensioni si verifica nel 26,1% delle donne primipare e nel 9,9% delle donne con parti ripetuti.

Diagnostica. Analogamente all'arresto della discesa, si osserva una lenta progressione della parte presentata del feto quando è di grandi dimensioni (peso corporeo superiore a 4000 g).

Le forme lievi di presentazione fetale anomala (occipite retroflesso, posizione trasversale della testa, asinclitismo), che nella maggior parte dei casi non giocano un ruolo significativo con dimensioni fetali normali, diventano importanti fattori causali nello sviluppo di anomalie del travaglio con feto di grandi dimensioni. La presentazione fetale anomala, con le sue grandi dimensioni, è spesso di fondamentale importanza nel parto naturale o nel taglio cesareo.

A causa dell'uso diffuso dell'anestesia epidurale negli ultimi anni, questa è diventata un importante fattore eziologico nei disturbi dell'attività motoria associati alla discesa della parte presentata del feto e influisce sulla capacità della donna in travaglio di spingere nella seconda fase del travaglio. Le donne sottoposte ad anestesia epidurale durante il travaglio hanno molte più probabilità di manifestare disturbi nella discesa della parte presentata del feto: più spesso vengono sottoposte a taglio cesareo e all'applicazione del forcipe ostetrico.

Nelle donne che hanno partorito molti figli, un fattore eziologico comune per la discesa ritardata del feto è l'insufficienza delle forze di espulsione uterina nella seconda fase del travaglio.

Con buone contrazioni durante la fase attiva, a volte si verifica una diminuzione dell'attività uterina con dilatazione completa della cervice e una posizione relativamente alta della parte presentata del feto (da -1 a +1), che può essere determinata in base ai segni clinici (le contrazioni diventano significativamente meno frequenti e più brevi) utilizzando un catetere intrauterino. Questo semplice problema può essere eliminato con una delicata stimolazione con ossitocina.

Prognosi. La prognosi del travaglio con lenta discesa della parte presentata del feto dipende in larga misura dalla possibile successiva completa cessazione dell'avanzamento fetale attraverso il canale del parto. Le donne in travaglio che presentano una discesa costante della parte presentata del feto hanno una buona prognosi per un parto vaginale senza complicazioni (circa il 65% dei casi). Nel 25% di queste, è necessario l'uso del forcipe ostetrico. Se la lenta discesa della parte presentata del feto viene ulteriormente complicata dalla sua cessazione, la prognosi diventa sfavorevole: nel 43% dei casi si conclude con un taglio cesareo, nel 18% con un travaglio con forcipe ostetrico. Inoltre, nelle donne con lento passaggio del feto attraverso il canale del parto, che sono state stimolate con ossitocina o hanno utilizzato il forcipe ostetrico, la mortalità perinatale raggiunge il 69%, mentre la frequenza di una bassa valutazione sulla scala Apgar è del 32%.

Gestione del travaglio con discesa lenta della parte presentata del feto

L'obiettivo primario della gestione è escludere cause evidenti di complicazioni quali anestesia epidurale, sovradosaggio di sedativi, presentazione anomala del feto e grandi dimensioni del feto.

In assenza di questi fattori, si dovrebbe sospettare la presenza di una discrepanza tra le dimensioni del feto e quelle del bacino materno, soprattutto nelle primipare, che si osserva in circa il 30% dei casi. Per risolvere questo problema, è necessario determinare le dimensioni pelviche con metodi clinici (manovra di Gillis-Muller). Se viene rilevata una discrepanza, è necessario eseguire una pelvimetria. La valutazione radiografica delle dimensioni pelviche e fetali è necessaria anche nei casi in cui il ritardo nella discesa si trasformi in un arresto completo, cosa che si osserva nella maggior parte delle donne in travaglio con discesa lenta e feti di grandi dimensioni. Il trattamento deve essere mirato all'eliminazione del fattore eziologico accertato. In caso di anestesia epidurale o sovradosaggio di sedativi, si utilizzano tattiche di attesa fino alla scomparsa di questi fattori. In caso di discrepanza tra le dimensioni del feto e quelle del bacino materno, è necessario il parto cesareo con contrazioni deboli e stimolazione con ossitocina.

Il taglio cesareo è il metodo preferito anche dalle donne in travaglio con presentazione anomala di un feto di grandi dimensioni.

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