Arresto della discesa del feto in senso anteriore

Come è noto, la discesa più significativa della parte presentata del feto si verifica alla fine della prima e soprattutto nella seconda fase del travaglio. Pertanto, l'impossibilità di un ulteriore avanzamento del feto, l'arresto o il rallentamento della discesa sono disturbi tipici della seconda fase del travaglio. L'arresto della discesa si verifica quando il feto non avanza lungo il canale del parto per 1 ora, il che può essere accertato mediante i risultati degli esami vaginali eseguiti a intervalli di tempo appropriati.

Diagnostica. Per stabilire una diagnosi, è necessario eseguire almeno due esami vaginali. Determinare la natura del progresso del feto nella pelvi materna è complicato dal fatto che, alla fine del travaglio, la forma (configurazione) della testa del feto cambia, il che aumenta la probabilità di errori. In molti casi, un esame vaginale ha dato l'impressione che si fosse verificata una dinamica positiva, mentre ciò era dovuto solo alla comparsa di un tumore congenito o alla configurazione della testa.

Errori di questo tipo sono così comuni che E. Friedman raccomanda a tutte le donne in travaglio con sospette anomalie nella discesa fetale di determinare simultaneamente l'altezza della parte presentata del feto durante gli esami ostetrici e vaginali esterni.

Per determinare la natura della discesa della parte presentata del feto durante un esame ostetrico esterno, è necessario eseguire la 1a e la 2a manovra di Leopold e stimare l'altezza della parte presentata del feto entro un intervallo di valori compreso tra -5 (testa mobile) e +5 (testa in profondità nella piccola pelvi). Questo metodo è meno accurato rispetto alla valutazione della posizione della parte presentata del feto, effettuata tramite esame vaginale. L'utilizzo simultaneo di entrambi i metodi consente di ridurre al minimo gli errori derivanti dalla configurazione della testa fetale.

Frequenza: l'arresto della discesa della parte presentata del feto si verifica in circa il 5-6% delle nascite.

Cause: Le cause principali di arresto della discesa sono tre: la mancata corrispondenza tra le dimensioni del feto e quelle del bacino della madre, la presentazione anomala del feto e l'anestesia regionale.

Nelle donne primipare, la discrepanza tra le dimensioni del feto e quelle del bacino materno causa questa complicanza in oltre il 50% dei casi. Ciò si osserva ancora più spesso se l'arresto si verifica con una posizione elevata della parte presentata del feto o se la donna in travaglio riceve stimolazione con ossitocina. E. Friedman et al. (1978) hanno riportato che, dopo la somministrazione di anestesia epidurale, l'80,6% delle donne primipare ha successivamente sperimentato un arresto nella discesa della parte presentata del feto. Pertanto, l'anestesia epidurale costituisce un ulteriore fattore che contribuisce allo sviluppo di questa complicanza.

Analogamente, una presentazione fetale anomala (con l'occipite rivolto all'indietro) è stata osservata nel 75,9% delle donne con arresto della discesa fetale. Tuttavia, quasi tutte le donne primipare con presentazione fetale anomala presentavano altri fattori che agivano contemporaneamente. A questo proposito, è difficile individuare il ruolo indipendente delle presentazioni fetali anomale come fattore eziologico nell'arresto della discesa della parte presentata del feto.

Nelle donne pluripare con arresto della progressione fetale attraverso il canale del parto, la frequenza di discrepanza tra le dimensioni del feto e quelle del bacino materno è solo del 29,7%. La frequenza di presentazione fetale anomala o di ricorso all'anestesia epidurale è la stessa delle donne primipare.

Prognosi. Nelle donne in gravidanza con arresto della discesa della parte presentata del feto, la prognosi deve essere valutata con cautela. Ciò è dovuto principalmente al fatto che in questa anomalia del travaglio, un fattore eziologico molto comune è la discrepanza tra le dimensioni del feto e quelle del bacino materno. E. Friedman et al. (1978) hanno dimostrato che il 30,4% delle donne in travaglio con arresto della discesa del feto ha richiesto un taglio cesareo, il 37,6% l'applicazione di forcipe ostetrico (cavità), il 12,7% la rotazione della testa con forcipe; nel 5,1% delle donne, l'uso del forcipe non ha avuto successo.

Di seguito sono riportati i segni prognostici più importanti nelle donne che partoriscono con arresto della parte presentata del feto:

• il livello della posizione della parte presentata del feto al momento dell'arresto (più è alta la posizione, maggiore è la probabilità di una discrepanza tra le dimensioni del feto e il bacino della madre);
• durata dell'arresto (più è lungo, maggiore è la probabilità che si verifichi una discrepanza tra le dimensioni del feto e quelle del bacino della madre);
• la natura della discesa della parte presentata del feto dopo l'arresto (se la velocità della sua discesa dopo l'arresto è uguale o maggiore di prima, si può dare una buona prognosi per un travaglio normale e atraumatico).

L'arresto della discesa fetale è associato a una significativa morbilità materna e perinatale, indipendentemente dalla necessità di un intervento chirurgico. La complicanza più comune è l'emorragia postpartum (12,5% dei casi). La minaccia di condizioni fetali, a giudicare dai bassi punteggi di Apgar, è una complicanza comune (21,9%). Nel 14,1% dei casi si osservano complicanze del parto del cingolo scapolare (distopia di spalla) e l'aumento della morbilità correlato (paralisi di Erb, frattura della clavicola, trauma fetale, ecc.).

Gestione del travaglio quando la discesa della parte presentata del feto si è arrestata

Una volta stabilita la diagnosi di arresto della discesa della parte presentata fetale, i primi passi dovrebbero essere mirati all'identificazione dei fattori eziologici. Tuttavia, la presenza di cause evidenti come l'anestesia epidurale o una presentazione fetale anomala non dovrebbe impedire al medico di valutare il rapporto tra le dimensioni del bacino fetale e quello materno. Dovrebbe essere utilizzato il test di Gillies-Muller e, se si registra una progressione libera della parte presentata fetale, escludendo una discrepanza di dimensioni, si possono ricercare altri fattori. Se il test di Gillies-Muller è negativo, si deve eseguire immediatamente una pelvimetria e, se si rileva una discrepanza di dimensioni tra il feto e il bacino materno, si deve procedere con un taglio cesareo.

Se i dati clinici e pelvimetrici escludono una discrepanza dimensionale feto-pelvica, il trattamento successivo prevede l'osservazione della donna in travaglio fino alla scomparsa dell'effetto dei sedativi, l'anestesia regionale (se utilizzata) o la stimolazione uterina. Entrambi gli approcci richiedono un attento monitoraggio della madre e del feto (pressione intrauterina, pH della testa fetale, elettrocardiografia fetale diretta). In assenza di sproporzione tra la testa fetale e la pelvi materna, è indicata la stimolazione con ossitocina, iniziando con piccole dosi (0,5-1,0 mUI/min) con un aumento graduale a intervalli di almeno 20 minuti. L'effetto della stimolazione si osserva entro le successive 1-1,5 ore. Se tale effetto non si nota entro 2 ore dall'inizio del trattamento, la situazione deve essere rivalutata attentamente in modo che una possibile discrepanza dimensionale feto-pelvica non rimanga inosservata.

Se viene rilevata una sproporzione tra le dimensioni del feto e quelle del bacino della madre, è necessario un taglio cesareo senza ulteriori tentativi di parto vaginale.

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