Alimentazione mista del bambino

L'allattamento artificiale e misto può e deve essere praticato esclusivamente in caso di indicazioni vitali, vale a dire quando gli operatori sanitari, preferibilmente il loro consiglio, sono convinti dell'incapacità della madre di allattare adeguatamente e dell'elevato rischio di inedia cronica del bambino.

Tutti gli operatori sanitari devono essere convinti della natura assolutamente non ottimale e non fisiologica dell'alimentazione artificiale dei bambini nel primo anno di vita e del rischio di conseguenze negative immediate e remote derivanti dal rifiuto dell'alimentazione naturale. Secondo la Dichiarazione adottata alla riunione OMS/UNICEF del dicembre 1979 (WHO Chronicle, 1980, n. 4): "L'allattamento al seno è il modo naturale e ideale per nutrire il neonato. Pertanto, la società ha la responsabilità di incoraggiare l'allattamento al seno e di proteggere le madri che allattano da qualsiasi influenza che possa danneggiarlo. Tutte le donne dovrebbero ricevere informazioni sulla preparazione all'allattamento e sui modi per mantenerlo. Tutte le cure postnatali dovrebbero essere mirate a mantenere l'allattamento naturale il più a lungo possibile... Il marketing dei sostituti del latte materno dovrebbe essere condotto in modo tale da non incoraggiare il rifiuto dell'allattamento al seno. Le risorse sanitarie non dovrebbero mai essere utilizzate per incoraggiare l'allattamento artificiale. Pertanto, la pubblicità dei sostituti del latte materno attraverso i canali dei servizi sanitari non è accettabile. L'allattamento artificiale non dovrebbe essere dimostrato apertamente in ambito sanitario."

Allo stesso tempo, va riconosciuto che il 4-10% delle donne in travaglio non è in grado di allattare adeguatamente, indipendentemente dall'intera gamma di misure preventive. Pertanto, il problema dell'allattamento al seno senza la partecipazione della madre sarà sempre rilevante per la pediatria. La via d'uscita più promettente, che causa danni minimi al bambino, è la creazione di banche del latte materno autoctone, simili alle banche del sangue esistenti, e metodi di alimentazione simulata (un cuscinetto per capezzoli sul seno con un capezzolo-"tubo del latte").

Va inoltre tenuto presente che, nonostante l'evidente natura non fisiologica dell'allattamento artificiale e persino alcuni rischi significativi per la qualità della vita di un bambino, i moderni "sostituti" del latte materno non possono essere considerati invalidanti o pericolosi per la vita. Intere generazioni di persone nel mondo civilizzato moderno (paesi sviluppati di Europa e Stati Uniti) sono cresciute quasi esclusivamente o prevalentemente con l'allattamento artificiale e con prodotti sostitutivi del latte materno, molto meno perfetti di quelli moderni. Lo sviluppo della scienza e della tecnologia, dell'arte e dell'artigianato è stato preservato, le persone hanno continuato a compiere imprese e atrocità, a essere felici e infelici spesso indipendentemente dal tipo di alimentazione ricevuta nel primo anno di vita. Pertanto, è sbagliato parlare di una rovina inevitabile e totale per quei bambini le cui madri non sono state in grado di allattarli al seno.

La storia della creazione di alimenti artificiali per neonati è ricca di eventi drammatici e ricerche, dai tentativi di nutrirli con uova di gallina diluite in acqua all'alimentazione con latte di cane e latte di altri animali domestici. Nelle nostre città, le "cucine del latte" si sono conservate a lungo, dove le miscele A, B, C (o n. 2, 3, 5) venivano preparate come semplici diluizioni di latte vaccino con vari decotti di cereali, con l'aggiunta di glucosio al 5%. Le diluizioni di latte vaccino hanno svolto il loro compito: hanno garantito la sopravvivenza di molti milioni di bambini privati del seno materno durante gli anni più difficili della guerra e del dopoguerra. Negli anni '60 e '80, l'industria nazionale degli alimenti per neonati è riuscita a padroneggiare la produzione della successiva generazione di miscele per l'alimentazione artificiale ("Malysh", "Malutka", "Agu 1 e 2", "Molochko", "Bifillin", "Kislomolochny", "Bebilak 1", "Bebilak 2", ecc.). Questi prodotti si avvicinano costantemente ai migliori esempi di latte artificiale prodotti al mondo.

Attualmente, nei paesi sufficientemente sviluppati, l'alimentazione artificiale e mista viene effettuata esclusivamente sulla base dell'utilizzo di prodotti moderni e adattati: latte artificiale in polvere o liquido di produzione industriale. Viene prodotta un'ampia gamma di formule per l'alimentazione sia di bambini completamente sani che di bambini con esigenze particolari (coliche, scarsa tolleranza al lattosio, tendenza al rigurgito, reazioni allergiche, ecc.). Esistono formule pensate per i bambini nella prima o seconda metà della vita, così come per l'alimentazione di bambini con basso peso alla nascita. La composizione nutrizionale delle formule è regolata da standard internazionali o statali riconosciuti. Gli standard internazionali includono il Codex Alimentarius, le raccomandazioni della Società Europea di Pediatria, Gastroenterologia e Nutrizione (ESPGAN) e le direttive dei paesi dell'Unione Europea, mentre gli standard statali per la Russia includono il SanPiN. Le normative contenute in questi documenti sono riportate di seguito.

Le miscele prodotte con tecnologie moderne possono essere basate sulla lavorazione del latte vaccino. In questo caso, vengono utilizzate prevalentemente proteine del siero del latte con un rapporto di circa 60:40 rispetto alla caseina. Negli ultimi anni, le miscele a base di latte di capra e proteine vegetali, principalmente proteine di soia, sono diventate un'alternativa.

I grassi sono sostanzialmente integrati da vettori vegetali di acidi grassi polinsaturi essenziali o dai loro precursori metabolici (linoleico per gli acidi grassi ω6 e α-linolenico per gli acidi grassi ω3). I carboidrati sono rappresentati dal lattosio e sono spesso integrati con polimeri di glucosio o sciroppo di mais. Il principale vantaggio delle miscele artificiali è l'ampia gamma di micronutrienti essenziali: vitamine, sali minerali e microelementi.

La composizione delle moderne miscele per alimenti per bambini è arricchita con nutrienti condizionatamente essenziali, tra cui aminoacidi (taurina, colina, arginina), nucleotidi, inositolo e carnitina. Requisiti per la composizione degli alimenti per bambini (per 1 l)

Nutrienti	SanPiN 2.3.2.560-96	ESPGAN	Codice alimentare	Direttive dei paesi dell'Unione Europea
Energia, kcal	600-720	640-720		600-750
Proteine, g	15-18	12-20	12.2-27.2	11-20,5
Grasso, g	33-38	28-43	22,4-40,8	19,8-48,8
Acido linoleico, g	14-16% degli acidi grassi totali	3.2-8.2	Minimo 2.0	1,8-9,0
Carboidrati, g	70-75	54-86		42-105
Vitamina A	500-800 mcg	1600-3600 UI	1700-3400 UI	1200-4500 UI
Vitamina D	8-12 mcg	256-576 UI	272-680 UI	242-750 UI
Vitamina E	4000-12000 mcg	Minimo 4,5 UI	Minimo 4,8 UI	Minimo 4,5 UI
Vitamina K	25-30 mcg/l	Minimo 25,6 UI	Minimo 27,2 UI	Minimo 24 UI
Tiamina, mcg	350-600	Minimo 256	Minimo 272	Minimo 240
Riboflavina, mcg	500-1000	Minimo 384	Minimo 408	Minimo 360
Vitamina B6, mcg	300-700	Minimo 224	Minimo 238	Minimo 210
Vitamina B-12, mcg	0,2-0,6	Minimo 0,6	Minimo 1,02	Minimo 0,6
Niacina, mcg	3000-5000	Minimo 1600	Minimo 1700	Minimo 1500
Acido folico, mcg	50-100	Minimo 25,6	Minimo 27,2	Minimo 16.3
Biotina, mcg	10-20	Minimo 9.6	Minimo 10.2	Minimo 9
Vitamina C, mg	25-50	Minimo 51,2	Minimo 54,4	Minimo 48
Colina, mg	50-80		Minimo 47,6
Inositolo, mg	20-30
Calcio, mg	450-650	Minimo 320	Minimo 340	Minimo 300
Fosforo, mg	250-400	160-648	Minimo 170	150-675
Magnesio, mg	40-70	32-108	Minimo 40,8	30-112,5
Ferro, mg	3-12	3.2-10.8	Minimo 1.0	3-11.3
Zinco, mg	3-5	3.2-10.8	Minimo 3.4	3-11.3
Manganese, mcg	20-50	Minimo 22	Minimo 34
Rame, mcg	300-500	128-570,6	Minimo 408	120-600
Iodio, mcg	30-50	Minimo 32	Minimo 34	Minimo 30
Sodio, mg	200-300	128-432	136-408	120-450
Potassio, mg	500-700	384-1044	545-1360	360-1087,5
Cloruri, mg	600-800	320-900	374-1020	300-937,5

Nuove opportunità per aumentare il valore fisiologico dei prodotti per l'alimentazione artificiale dei neonati si presentano quando vengono arricchiti con probiotici e/o prebiotici. 

I probiotici sono integratori alimentari contenenti colture batteriche vive. Vengono somministrati per modificare il microbiota gastrointestinale del bambino, normalizzandolo o per avere un effetto positivo sulla salute.

Le colture batteriche vengono introdotte più spesso attraverso i latticini fermentati. Vengono utilizzati principalmente alcuni ceppi di batteri lattici e bifidi. I seguenti sono particolarmente utilizzati:

• Lactobacillus reuterii;
• Lactobacillus rhamnosis GG;
• Lactobacillus acidophilus;
• Lactobacillus casei;
• Lactobacillus bifido LA 7.

I prebiotici sono componenti non digeribili o non metabolizzabili degli alimenti che contribuiscono a mantenere la flora batterica più sana nel tratto gastrointestinale. Si tratta più spesso di fibre alimentari, oligosaccaridi e polisaccaridi e immunoglobuline.

I simbiotici sono additivi che includono una combinazione di probiotici e prebiotici. La presenza di probiotici e prebiotici conferisce ai prodotti alimentari una maggiore assimilazione biologica dei nutrienti, ma aumenta principalmente il grado di resistenza del tratto gastrointestinale ai microrganismi patogeni. Probiotici e prebiotici non possono sostituire i principali nutrienti essenziali. I vantaggi delle miscele prodotte industrialmente sono determinati principalmente dal loro equilibrio multicomponente in nutrienti e solo in secondo luogo dalla presenza o assenza di probiotici.

Negli ultimi anni, la gamma di prodotti per l'alimentazione artificiale si è ampliata grazie alle miscele di soia non casearie. Le miscele di soia hanno iniziato la loro storia come prodotti specializzati per bambini con intolleranza alle proteine del latte e al lattosio, ma ora stanno sostituendo i prodotti alimentari fisiologici.

Il valore nutrizionale delle formule di soia per l'alimentazione dei neonati non è in alcun modo inferiore a quello delle formule a base di latte vaccino, ma permette di risolvere i problemi nutrizionali di molti bambini con predisposizione ereditaria atopica e il rischio di sviluppare malattie allergiche. L'industria produce anche altre formule di latte per bambini "sani, ma un po' speciali". Si tratta di formule ipoallergeniche, formule per bambini inclini al rigurgito, per bambini inclini a feci instabili o coliche intestinali, formule utilizzate a rischio di anemia. L'interesse per il latte di capra come base per formule adattate è aumentato. Ciò è dovuto al fatto che il latte di capra è migliore del latte vaccino in determinate situazioni dietetiche. La sua componente proteica non contiene α-β-caseina, la principale proteina allergenica del latte vaccino. I grassi di questo tipo di latte hanno un elevato valore biologico grazie all'elevata concentrazione di acidi grassi essenziali e acidi grassi a catena media. Il latte di capra è un'eccellente fonte di calcio, fosforo, ferro e rame facilmente digeribili.

Composizione del latte di capra (secondo i dati della letteratura degli ultimi anni)

Nutrienti	Contenuto in 100 ml	Nutrienti	Contenuto in 100 ml
Energia, kJ	289	Minerali:
Proteine, g	3.56	Calcio, mg	133,5
Aminoacidi:		Fosforo, mg	110.7
Alanina, g	0,119	Magnesio, mg	13,97
Arginina, g	0,119	Potassio, mg	204.4
Aspartato, g	2.209	Sodio, mg	49,8
Cistina, g	0,045	Cloruri, mg	127.0
Glutammato, g	0,627	Ferro, mg	0,049
Glicina, g	0,049	Zinco, mg	0,299
Istidina, g	0,090	Rame, mg	0,045
Isoleucina, g	0,209	Selenio, mcg	1.40
Leucina, g	0,315	Manganese, mg	0,016
Lisina, g	0,291	Vitamine:
Metionina, g	0,082	Vitamina A, UI	185
Fenilalanina, g	0,156	Vitamina A, pe	56
Prolina, g	0,369	A-retinolo, pe	56
Serina, g	0,180	Tiamina, mg	0,049
Treonina, g	0,164	Riboflavina, mg	0,139
Triptofano, g	0,045	Niacina, mg	0,278
Tirosina, g	0,180	Niacina, n.eq.	1.008
Valin, g	0,242	Piridossina, mg	0,045
Grassi		Vitamina B-12, mcg	0,065
Grassi totali, g	4.24	Biotina, mcg	0,3
Grassi saturi, g	2.67	Vitamina C, mg	1.29
Grassi monoinsaturi, g	1.11	Vitamina D, mcg	0,3
Grassi polinsaturi, g	0,15	Vitamina D, UI	12:00
Acidi grassi Ω6, g	0,11	Vitamina E, A-equiv.	0,09
Acidi grassi Ω3, g	0,04	Vitamina E, UI	0,135
Acidi grassi trans, g	0,12	Vitamina E, mg	0,09
Colesterolo, mg	11.40	Acido folico, mcg	0,598
Acidi organici, mg	130.0	Acido pantotenico, mg	0,311
Residuo secco, g	0,82	Colina, mg	15.0
		Inositolo, mg	21.0

Sono già apparse e si sono dimostrate efficaci diverse formule "a base di capra". Per i bambini a partire da 1 anno, è disponibile la formula "Nanny" (Vitacare, Nuova Zelanda), per i bambini della prima metà dell'anno "MEmil Kozochka 1", e per la seconda metà dell'anno "MEmil Kozochka 2" (Enfagroup Nutrisinal). La correzione industriale del latte di capra ha conferito a questi prodotti un elevato valore nutrizionale e le proprietà biologiche dei suoi componenti hanno conferito loro non solo un'ottima tollerabilità, ma anche un effetto terapeutico in relazione a diverse patologie del tratto gastrointestinale e alle allergie associate all'intolleranza alle proteine del latte vaccino.

C'è una tendenza a orientare sempre più precisamente le formule adatte all'età del bambino. Un esempio è la linea di latte in polvere NAN (Nestlé Nutrition): preNAN - per neonati prematuri, NAN-1 - per bambini sani da 0 a 6 mesi, NAN-2 - dai 6 mesi, NAN-3 - dai 10 mesi, "Latte Istantaneo" e "Klinutren-Junior" - da 1 anno.

Si consiglia di utilizzare una sola formula alla volta per l'alimentazione mista e non più di due per l'alimentazione artificiale. Le formule acidificate possono essere combinate con quelle fresche o dolci, coprendo da 1/3 a 1/2 del volume giornaliero di cibo.

Se è necessario passare all'allattamento misto relativamente presto, ovvero prima dei 3-5 mesi di vita, è consigliabile aumentare il numero di attacchi al seno per stimolare la lattazione e, dopo l'attacco al seno, fornire un'alimentazione supplementare parziale con latte artificiale per diversi giorni, per poi tornare al numero di poppate originale con un'alimentazione supplementare completa. Con un volume di lattazione stabile ma limitato, ovvero quando il volume giornaliero di latte materno è di 250-400 ml, è possibile alternare l'attacco al seno con l'allattamento artificiale.

Per l'alimentazione mista, e in particolare artificiale, è consigliabile un sistema di calcolo approssimativo dei valori nutrizionali in due fasi. La prima fase consiste nel determinare il volume di nutrienti in base al metodo volumetrico, la seconda fase consiste nella scelta di prodotti (miscele) che forniscano la quantità necessaria di ingredienti in un dato volume.

Gli approcci calcolati costituiscono una linea guida per la prescrizione nutrizionale iniziale. Questa deve poi essere adattata in base alla curva del peso corporeo e alla risposta individuale del bambino alla dieta proposta.

Per quanto riguarda il regime alimentare e il volume per poppata, vi è una certa discrepanza tra l'approccio nazionale e quello americano-europeo. I pediatri nazionali preferiscono una frequenza leggermente maggiore delle poppate, limitando al contempo il volume giornaliero di cibo, che non deve superare 1 litro durante l'intero primo anno di vita. È possibile che entrambi gli approcci siano ugualmente validi.

Dopo i 3 mesi di vita, i bambini alimentati artificialmente possono ricevere non solo miscele dolci, ma anche acide. È auspicabile che queste ultime non costituiscano più di 1/3 del volume totale delle miscele e che per la preparazione delle miscele acide vengano utilizzati prodotti industriali inizialmente bilanciati.

Alimentazione artificiale dei bambini nel primo anno di vita

Età	Scuole americane ed europee	Scuola nazionale
Numero approssimativo di poppate al giorno
Prima settimana di vita	6-10	7-8
1 settimana - 1 mese	6-8	7-8
1-3 mesi	5-6	7-6
3-7 mesi	4-5	6-5
4-9 mesi	3-4	6-5
8-12 mesi	3	5
Volumi di miscele per alimentazione, ml
Prime 2 settimane	60-90	70
3 settimane - 2 mesi	120-150	100
2-3 mesi	150-180	120
3-4 mesi	180-210	160
5-12 mesi	210-240	200

Nella correzione dell'alimentazione mista e artificiale, è necessario tenere conto del fabbisogno pressoché completo del bambino per quanto riguarda l'arricchimento degli alimenti industriali con sali minerali e vitamine. Possono sussistere indicazioni per la correzione del fluoro e, per le formule povere di ferro, del ferro. L'aumentata osmolarità delle formule può essere la base per l'insorgenza di un aumentato fabbisogno di liquidi. Si consiglia di compensare con acqua non zuccherata dopo la poppata o nell'intervallo tra le poppate.

L'introduzione di alimenti complementari durante l'allattamento artificiale è necessaria innanzitutto per stimolare la masticazione e la deglutizione di cibi densi; successivamente (dopo 8-9 mesi) gli alimenti complementari integreranno il latte artificiale in proteine, carboidrati ed energia. La sostituzione di formule a base di latte artificiale ricche di micronutrienti con alimenti complementari densi (purea di verdure e pappe) preparati in casa può peggiorare il grado di equilibrio della dieta. Ciò richiede un'attenta valutazione della quantità di alimenti.

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