Bradicardia fetale all'inizio e alla fine della gravidanza

La bradicardia è chiamata diminuzione della frequenza cardiaca rispetto al normale (60-90 battiti al minuto). Una leggera deviazione non influisce sullo stato di salute umana, ma è un segnale dello sviluppo della patologia nel corpo. Allo stesso modo, la frequenza cardiaca fetale nell'utero dovrebbe essere in un certo intervallo. Abbassarlo a 110-120 battiti indica una bradicardia fetale. Una frequenza cardiaca di <100 battiti al minuto può essere presente nel 5% dei feti con aritmia. [1]

La determinazione ostetrica standard del feto di bradicardia è stata sostenuta FHR <110 battiti al minuto per almeno un periodo di 10 minuti. Le FHR dipendono dall'età gestazionale e diminuiscono significativamente con il progredire della gravidanza da una mediana di 141 battiti al minuto (intervallo interquartile 135-147 battiti al minuto) <32 settimane di gestazione a 137 battiti al minuto (intervallo interquartile 130-144 battiti al minuto)> 37 settimane la gravidanza. [2]

Le cause bradicardia nel feto

Ci sono alcuni motivi per cui una tale diagnosi può svilupparsi. Tra questi ci sono:

• emoglobina bassa nel sangue;
• malattie infettive;
• tossicosi prolungata e grave;
• intreccio di corde;
• distacco della placenta;
• malformazioni nello sviluppo degli organi dell'embrione;
• molte o acqua bassa;
• l'effetto degli anticorpi materni sulla conducibilità delle cellule del sistema cardiaco.
• conseguenza dell'analgesia spinale-epidurale combinata durante l'induzione del travaglio con infusione di ossitocina. [3]. [4]
• l'amniotomia prematura (40%) è significativamente correlata alla bradicardia nel feto. [5]

Brevi episodi di rallentamenti fetali transitori che si verificano in pochi minuti sono spesso annotati, specialmente nel secondo trimestre, e sono considerati benigni. La bradicardia fetale permanente durante la gravidanza può essere dovuta a seno, bradicardia atriale bassa o connettiva, bigeminia atriale bloccata o blocco atrioventricolare e deve essere valutata per distinguerle.

Fattori di rischio

I fattori che contribuiscono al verificarsi della bradicardia fetale includono:

• stile di vita malsano di una donna: fumo, alcol, cattiva alimentazione, mancanza di aria fresca;
• assunzione di farmaci che influenzano negativamente il feto;
• patologie croniche della gestante, in particolare cuore e polmoni;
• vivere in aree ecologicamente svantaggiate;
• gravi situazioni stressanti.

Patogenesi

Il ritmo irregolare delle contrazioni del cuore è associato a impulsi prematuri che entrano nel miocardio. Ciò è dovuto a una diminuzione dell'automatismo del nodo del seno, situato alla bocca della vena cava, che scorre nell'atrio destro. Tale aritmia è costante o transitoria.

Quest'ultimo è meno pericoloso, perché È causato da disturbi temporanei nel funzionamento del cuore, come la costrizione dei vasi sanguigni a causa della scomoda posizione del feto.

La bradicardia persistente o patologica minaccia il feto con ipossia prolungata. La bradicardia intrauterina permanente è rara nel periodo prenatale. Di solito è associato a bradicardia sinusale dovuta a sofferenza fetale, extrasistoli atriali e blocco cardiaco completo congenito. [6]

Il più importante è l'osservazione della bradicardia persistente, che di solito si riferisce a uno dei seguenti meccanismi: (1) bradicardia sinusale; (2) bigemia atriale; e (3) blocco cardiaco completo (CHB).

La bradicardia sinusale, secondaria all'ipossia fetale progressiva, è una situazione ostetrica di emergenza. L'eziologia cardiaca della bradicardia sinusale è meno comune, ma include la sindrome QT prolungata a causa della ripolarizzazione estremamente prolungata e dell'assenza o disfunzione congenita del nodo del seno, ad esempio nell'isomerismo dell'appendice atriale sinistra (Ho et al., 1995). Le cause dell'attività cardiaca differiscono in base ai dati ecocardiografici di controllo e elettrocardiografici postnatali.

Numerosi PAC non eseguiti possono causare una frequenza ventricolare lenta e irregolare inferiore a 100 battiti al minuto. Una frequenza cardiaca diventa regolare se ogni secondo battito è un PAC bloccato, che determina la bigeminia atriale non condotta. Nella modalità M o Doppler della bigemia atriale, la frequenza atriale è irregolare (alternando seno e ictus prematuri), mentre i ventricoli battono regolarmente a un ritmo lento (60–80 battiti al minuto), che è la metà della frequenza atriale. La beeminia atriale può persistere per diverse ore, ma è clinicamente benigna e alla fine scomparirà senza trattamento.

Il blocco cardiaco completo irreversibile, la manifestazione più comune di disturbi della conduzione nel feto, rappresenta quasi la metà di tutte le principali aritmie fetali osservate dalla cardiologia fetale. Sull'ecocardiografia, la frequenza atriale è normale e regolare, ma i ventricoli battono in modo indipendente molto più lentamente (40-80 battiti al minuto) a causa di un guasto nella conducibilità elettrica dell'AV. Il blocco cardiaco è spesso associato a cardiopatie strutturali o autoanticorpi materni anti-Ro. Questa condizione è associata a un rischio significativo di mortalità, poiché il feto deve superare un ritmo ventricolare lento, la perdita di un contributo atriale coordinato al riempimento ventricolare e, possibilmente, una cardiopatia o cardite concomitante. Identificazione della principale cardiopatia strutturale, edema fetale, scarsa contrattilità e frequenza ventricolare inferiore a 50 battiti al minuto - tutto ciò è associato a uno scarso esito della gravidanza.

L'associazione più comune di insufficienza cardiaca cronica fetale del feto con cardiopatia strutturale è un difetto sbilanciato nel setto atrioventricolare associato all'isomerismo sinistro, che è quasi universalmente letale, indipendentemente dalla scelta della cura perinatale. L'hCG fetale senza cardiopatie strutturali ha una prognosi migliore ed è principalmente associato al passaggio transplacentare degli autoanticorpi materni diretti alle ribonucleoproteine fetali Ro / SSA. Gli anticorpi contro il Ro sono presenti in circa il 2% delle donne in gravidanza. In una percentuale simile (1-2%) dei feti, questi anticorpi causano infiammazione del nodo AV e del miocardio. I tessuti infiammati possono quindi guarire con la fibrosi, che può causare blocco cardiaco, fibroelastosi endocardica e cardiomiopatia dilatativa. Blocco cardiaco, la complicanza cardiovascolare più comune associata agli anticorpi (Jaeggi et al., 2010). 

La bradicardia persistente del feto è relativamente rara. I meccanismi chiave includono l'attivazione atriale spostata congenita o il danno acquisito al nodo senoatriale. La frequenza del nodo del seno può essere soppressa, ad esempio, a causa di (1) isomerismo dell'atrio sinistro e destro, (2) infiammazione e fibrosi nel nodo del seno normale in pazienti con miocardite virale o disturbi vascolari del collagene (SSA / Ro [+] o SSA / Ro e SSB / La [+] anticorpi) o (3) trattamento materno con β-bloccanti, sedativi o altri farmaci. Per il trattamento del seno o della bradicardia atriale bassa, la terapia fetale non è richiesta, ma si raccomanda l'osservazione.

Sintomi bradicardia nel feto

È molto difficile sospettare la bradicardia fetale nell'utero. In un bambino nato, i primi segni sono espressi dai seguenti sintomi: il neonato si congela, la pelle diventa pallida, acquisisce una tinta bluastra, a volte ci sono convulsioni, apnea - arresto respiratorio.

• Bradicardia precoce e tardiva

La bradicardia fetale all'inizio della gravidanza (fino a 8 settimane) è altamente probabile che indichi un'anomalia cromosomica. Questo può essere un presagio della sindrome di Patau (presenza del 13 ° cromosoma patologico), Giù (trisomia sul 21 ° cromosoma), Edwards (tripla di 18 coppie di cromosomi).

I disturbi del ritmo cardiaco nel primo trimestre di gravidanza indicano malattie del sistema cardiovascolare. Ecco come si manifestano i difetti cardiaci congeniti.

Nel secondo e terzo semestre di gravidanza, la bradicardia indica spesso l'insufficienza placentare quando il flusso sanguigno al suo interno è disturbato. Il feto non riceve sufficientemente i nutrienti necessari per il suo sviluppo, insorgono ossigeno, ipossia. Tutti gli organi, incluso il cuore, soffrono di questo.

• Bradicardia durante il parto

Il normale decorso del parto e le stesse condizioni del feto non causano deviazioni significative nel ritmo cardiaco, indipendentemente dalla sua presentazione. Una diminuzione del ritmo basale a 100 battiti al secondo e inferiore per 5-6 minuti indica ipossia fetale. In questo caso, i medici devono prendere una decisione sulla consegna di emergenza.

Complicazioni e conseguenze

La bradicardia sinusale è quasi sempre associata a grave compromissione dello sviluppo del bambino nell'utero. Ciò è irto della minaccia di parto prematuro, possibile sanguinamento nel 3 ° trimestre di gravidanza. Un bambino può nascere con una malattia cardiaca congenita, avere deformità.

La bradicardia progressiva prima di registrare 68-56 battiti al minuto può causare la morte del feto. Il tasso complessivo di mortalità sarà del 20% (37% se si considera l'interruzione della gravidanza). I fattori di rischio per la mortalità erano difetti cardiaci congeniti, idrope e / o disfunzione ventricolare. [7]

Diagnostica bradicardia nel feto

L'anomalia cromosomica viene determinata utilizzando un esame del sangue per hCG e PAPP-A (doppio test). La diagnosi è chiarita da una biopsia corionica, amniocentesi e cordocentesi.

A partire da 18 settimane di gravidanza, il medico con uno stetoscopio ascolta il battito cardiaco del feto. Per una diagnosi più accurata, vengono utilizzati metodi strumentali: magnetocardiografia del feto,  [8] ultrasuoni, CTG (cardiotocografia). [9]

Il metodo principale e talvolta il principale per determinare i disturbi del ritmo cardiaco è la scansione ad ultrasuoni. Per la differenziazione con altre patologie, vengono utilizzate le sue varie modalità:

• nella modalità M, vengono esaminati il ventricolo e l'atrio, vengono determinati i loro ritmi di contrazioni;
• La doppleografia a onda di polso cattura l'arteria e la vena e può registrare il flusso di sangue alla valvola mitrale e il suo deflusso nell'aorta, osservare i vasi renali, polmonari, del cordone ombelicale.

Grandi anomalie cardiache, inclusa la bradicardia, vengono rilevate a 18-22 settimane di gestazione.

La cardiotocografia viene eseguita dopo 32 settimane. Utilizzando speciali sensori applicati allo stomaco della donna incinta, l'attività cardiaca fetale viene registrata per 15-45 minuti e totalizzata fino a 10. Un indicatore di 6-7 punti indica l'ipossia fetale, inferiore a 6 - le sue condizioni critiche.

L'elettrocardiogramma fetale (fECG) può rilevare i segnali QRS nel feto dalla 17a settimana di gravidanza; tuttavia, la tecnica è limitata dalla dimensione minima del segnale fetale rispetto al rapporto di rumore. Ciò è influenzato dalla gravidanza precoce, dal rumore materno come le contrazioni uterine, dal grado di isolamento elettrico causato dai tessuti circostanti (vernix caseosa) e dalla resistenza della pelle. [10]

Trattamento bradicardia nel feto

Brevi episodi di bradicardia, che durano non più di 2 minuti, sono considerati benigni, transitori, non richiedono un monitoraggio, un trattamento costanti e, di norma, non portano a complicanze della gravidanza.

Una forma più grave di patologia a volte richiede un intervento chirurgico intrauterino, a volte la correzione viene eseguita dopo la nascita del bambino.

Con insufficienza placentare, la futura mamma viene trattata in ospedale, prescrivendo farmaci che migliorano il flusso sanguigno utero-placentare, nonché finalizzata al trattamento della malattia di base che ha portato a questa condizione.

Il fondamento logico per il trattamento dello sviluppo intrauterino isolato del feto epatite B cronico è principalmente finalizzato a contenere l'infiammazione miocardica mediata da anticorpi, aumentare la gittata cardiaca fetale e migliorare la sopravvivenza. La somministrazione materna di desametasone ha dimostrato di migliorare il blocco AV fetale incompleto, la disfunzione miocardica e il versamento della cavità. I beta simpaticomimetici, come il salbutamolo e la terbutalina, possono essere utilizzati per aumentare la frequenza cardiaca fetale e la contrattilità miocardica. I dati pubblicati da un ospedale per bambini malati a Toronto (Jaeggi et al., 2004) suggeriscono un aumento della sopravvivenza di oltre il 90% per gli anticorpi anti-HBV se una dose materna elevata di desametasone è stata iniziata durante la diagnosi dell'anomalia e mantenuta durante la gravidanza, e se β- un farmaco adrenergico veniva aggiunto con una frequenza cardiaca fetale inferiore a 50–55 battiti al minuto. [11]

Prevenzione

Una forma lieve di bradicardia può essere prevenuta con misure preventive come evitare lo stress, camminare all'aria aperta, osservare i modelli di sonno, mangiare cibi sani che includono cibi ricchi di vitamine e minerali e smettere di fumare e alcol.

Previsione

I risultati postnatali favorevoli hanno bambini con bradicardia transitoria. Con la parte del seno del neonato, è necessaria una correzione chirurgica o cardiaca. Per coloro per i quali la causa della patologia risiede nei disturbi neurologici, respiratori, emodinamici, nell'acidosi metabolica, è possibile un risultato sfavorevole: gravi problemi di salute e persino la morte. Nel caso di bradicardia intrauterina prolungata del feto, il parto con taglio cesareo di emergenza entro 25 minuti ha migliorato l'esito neurologico a lungo termine nel neonato. [12] Il parto in uno speciale centro perinatale migliora la prognosi.