Diagnosi di un bacino stretto

Dal punto di vista clinico, la diagnosi di bacino stretto dovrebbe consistere in un'anamnesi accurata, un esame obiettivo generale della gestante o della partoriente e un esame interno. Durante l'anamnesi, il medico riceve i dati più significativi: età, pregresse malattie generali e infettive che possono influire negativamente sullo sviluppo generale del corpo (infantilismo, ipoplasia) e sulla corretta formazione del bacino (rachitismo, tubercolosi ossea).

Gli aspetti ostetrici più significativi sono: inizio tardivo delle mestruazioni, disturbi del loro ritmo, travaglio precedente prolungato con travaglio debole, parto operativo, in particolare taglio cesareo, perforazione uterina e miomectomia conservativa, interventi chirurgici di distruzione del feto e parto di un feto di grandi dimensioni.

Durante un esame esterno generale, si presta attenzione all'altezza: piccola - 155-145 cm e inferiore, come prerequisito per un bacino generalmente uniformemente ristretto; grande - 165 cm e superiore - bacino a forma di imbuto; segni di rachitismo - rachitismo piatto, nonché bacino piatto semplice; zoppia, accorciamento della gamba, cambiamento nella forma delle articolazioni dell'anca (una o due) - presenza di bacino obliquamente ristretto.

Il metodo più importante per chiarire la forma e soprattutto il grado di restringimento del bacino è un esame vaginale per determinare la diagonale coniugata per le forme più comuni di bacino (generalmente uniformemente ristrette e piatte): per i bacini rari (forma irregolare) - identificare la capacità delle due metà del bacino, insieme alla misurazione della diagonale coniugata.

Per valutare il grado di restringimento della pelvi cifotica è necessario misurare le dimensioni dirette e trasversali dello sbocco pelvico: quest'ultimo ha normalmente una forma rotonda con un diametro delle dimensioni indicate di 10,5-11 cm.

Il meccanismo o biomeccanismo del travaglio nelle pelvi strette, in particolare quello tipico e più comune, è stato ampiamente studiato. È di natura piuttosto specifica e consiste in movimenti adattativi della testa per superare singoli ostacoli o un restringimento generale della pelvi. Inoltre, si formano un tumore congenito e una conformazione della testa che ne riduce le dimensioni, facilitando il passaggio attraverso la pelvi ristretta. Senza la conoscenza di queste caratteristiche, è impossibile comprendere l'andamento o la condotta del travaglio in una o nell'altra forma di pelvi stretta.

Tra le indicazioni assolute al taglio cesareo vanno menzionate la pelvi anatomicamente stretta di III grado (coniugato vero inferiore a 7 cm), talvolta di II grado in presenza di un feto di grandi dimensioni, nonché la discrepanza clinica tra la pelvi della donna e la testa del feto.

Indicazioni relative possono includere una pelvi anatomicamente stretta di grado I e II con un diametro coniugato vero di 11-7 cm. Nella scelta del parto addominale, può essere importante anche la combinazione di una pelvi anatomicamente stretta con l'età avanzata della donna, una storia di natimortalità, presentazione podalica, feto di grandi dimensioni, inserimento errato della testa, ecc.; il medico indirizza tempestivamente queste donne appartenenti a gruppi ad alto rischio a una struttura ostetrica qualificata.

Recentemente, a causa del più frequente sviluppo di feti di grandi dimensioni, si osserva spesso una situazione ostetrica sfavorevole con dimensioni pelviche normali e soprattutto con il suo iniziale restringimento. Si crea un quadro di insufficienza clinica relativa, e talvolta più pronunciata. Una testa di grandi dimensioni rimane mobile o debolmente premuta contro l'ingresso della pelvi per un tempo relativamente lungo. Ciò allunga eccessivamente il segmento inferiore durante le contrazioni, impedendone la corretta contrazione, attualmente considerata necessaria per il normale svolgimento del travaglio, con conseguente lenta apertura della cervice. In questo caso, si verifica spesso un travaglio non coordinato, accompagnato da una fuoriuscita prematura di liquido amniotico e dallo sviluppo di debolezza del travaglio. L'assenza di formazione di un tumore alla nascita e una configurazione della testa sufficiente a superare la nota resistenza della pelvi creano i prerequisiti per lo sviluppo di una pelvi clinicamente stretta. Mentre in precedenza la stragrande maggioranza dei parti, anche con restringimento pelvico di I grado, si concludeva spontaneamente nell'80-90% dei casi, attualmente, a causa dell'elevato numero di feti di grandi dimensioni, il passaggio di una testa di grandi dimensioni incontra ostacoli significativi, difficili da superare, anche con dimensioni pelviche normali.

L'uso di antispastici, la tempestiva somministrazione di sonno-riposo con successiva o preliminare creazione di uno sfondo di estrogeni-glucosio-vitamina-calcio, nonché l'uso intravaginale di un gel con prostaglandine e l'uso della stimolazione del travaglio, insieme alla prevenzione delle infezioni e alle misure che migliorano l'attività vitale del feto intrauterino, consentono il completamento del travaglio attraverso il canale del parto naturale.

Spesso, per l'apertura più rapida possibile della cervice, l'eliminazione di contrazioni dolorose e improduttive e la normalizzazione del travaglio, l'analgesia epidurale, che deve essere eseguita da un anestesista altamente qualificato, ha un effetto benefico (antispasmodico e analgesico). Per prevenire lo sviluppo di feti di grandi dimensioni, è necessario regolare più attivamente l'eccesso di peso dei feti di grandi dimensioni con misure dietetiche e di altro tipo, poiché l'accelerazione esistente del feto intrauterino, a fronte del mantenimento delle normali dimensioni del bacino nelle donne, crea alcune difficoltà durante il travaglio.

Durante il travaglio con bacino stretto si verificano con elevata frequenza e frequenza diverse complicazioni. Si osservano complicazioni generali in tutte le pelvi strette, e alcune di esse sono caratteristiche di singoli tipi (varietà) di bacino stretto, associate alla specificità del meccanismo del travaglio.

Una complicanza comune delle pelvi strette è la fuoriuscita prematura (sia prematura che precoce) di acque, osservata 5 volte più spesso del solito. Ciò è solitamente spiegato dalla posizione eretta prolungata della testa, mobile sopra l'ingresso della pelvi o all'ingresso della piccola pelvi. Ciò si osserva più spesso nelle pelvi piatte, dove la cintura di contatto della testa con il piano dell'ingresso della pelvi non è sufficientemente formata, e meno spesso in una pelvi generalmente uniformemente ristretta. Ciò spiega anche il prolasso più frequente di piccole parti del feto e il prolasso particolarmente sfavorevole delle anse del cordone ombelicale; un'apertura più lenta della cervice (collasso dei suoi bordi dopo la fuoriuscita delle acque e l'assenza di passaggio della testa), che porta a un travaglio prolungato e a un lungo intervallo anidro e all'affaticamento della donna durante il travaglio. Una complicanza ancora più sfavorevole è l'aggiunta di un'infezione (febbre durante il travaglio ed endometrite) e asfissia del feto intrauterino. Lo sviluppo di debolezza primaria del travaglio è spesso osservato, soprattutto nelle donne primipare. Ciò è dovuto alla necessità di superare a lungo gli ostacoli di una pelvi ristretta. Nelle donne primipare, questa complicanza è spesso associata a immaturità generale e infantilismo, mentre nelle donne pluripare a iperdistensione dei muscoli uterini, alterati da un precedente travaglio prolungato. Spesso si sviluppa anche debolezza secondaria del travaglio.

Con la testa alta o solo premuta e l'apertura incompleta dell'orifizio cervicale, la comparsa di tentativi prematuri o falsi viene notata come espressione della presenza di un ostacolo all'avanzamento della testa. Questo, secondo gli autori francesi, è il "grido" di una pelvi stretta. La posizione prolungata della testa su un piano della pelvi causa contrazioni dolorose, intense, a volte convulsive, che a volte sono accompagnate da iperestensione del segmento inferiore dell'utero con un'elevata posizione della cresta di confine (solco di Schatz-Unterberger). Questo è anche un segnale di una rottura uterina minacciosa o imminente (comparsa di secrezione sierosa). Il mancato avanzamento della testa è importante anche per la compressione dei tessuti molli (la loro ischemia), della vescica (comparsa di sangue nelle urine) e, in assenza della dovuta attenzione a questi sintomi minacciosi da parte del medico, si possono osservare in futuro necrosi tissutale e formazione di fistole urogenitali.

Il pizzicamento del labbro anteriore della cervice, che si manifesta con secrezione ematica e dolorosa spinta involontaria, richiede un tempestivo ripiegamento della cervice per evitarne il trauma e facilitare l'avanzamento della testa. Un passaggio della testa estremamente difficoltoso, soprattutto se di grandi dimensioni, attraverso una pelvi ristretta, così come il ricorso a interventi ostetrici (applicazione di forcipe, soprattutto addominale, o ventosa ostetrica) possono portare alla rottura della sinfisi pubica.

Spesso un bacino stretto è la causa di posizioni errate del feto e di inserimenti della testa (principalmente in estensione), passandola con grandi dimensioni, il che di solito crea ulteriori difficoltà e può portare al fenomeno di un bacino clinicamente stretto.

Esistono numerose altre complicazioni legate alla pelvi stretta che il medico non dovrebbe trascurare. Ad esempio, il numero di casi di rottura prematura delle acque (più di una donna su tre in travaglio), febbre durante il travaglio (una su dieci) e asfissia intrauterina del feto (quasi la metà delle donne con pelvi stretta) è particolarmente elevato.

L'elevato numero di disturbi della vita fetale è in parte spiegato dal fatto che nelle condizioni moderne vengono diagnosticati utilizzando metodi di ricerca hardware (cardiotocografia) senza evidenti manifestazioni cliniche di alterazioni della natura auscultatoria (stetoscopio ostetrico) del battito cardiaco fetale o presenza di meconio nel liquido amniotico.

Misurazione strumentale del bacino. Con un pelvimetro, la distanza tra determinati punti dello scheletro – protrusioni ossee – viene misurata nella posizione sdraiata della donna. Vengono misurate tre dimensioni trasversali:

1. distanza tra le spine (distantia spinarum) pari a 25-26 cm;
2. distanza tra i favi (distantia cristarum) pari a 28-29 cm;
3. distanza tra i grandi trocanteri (distantia trochanterica), pari a 30-31 cm.

In questo caso, le estremità del compasso sono posizionate sui punti più sporgenti delle spine antero-superiori, sui punti più sporgenti delle ossa pettinee e sui punti sporgenti della superficie esterna dei grandi trocanteri.

Per misurare la dimensione diretta esterna del bacino, la donna è in posizione laterale, con la gamba su cui è sdraiata piegata all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio e l'altra gamba estesa. Una gamba del pelvimetro viene posizionata sulla superficie anteriore della sinfisi, vicino al suo bordo superiore, e l'altra – nella depressione tra l'ultima vertebra lombare e la prima vertebra sacrale – nell'angolo superiore del rombo di Michaelis. Questa è la dimensione diretta esterna, o coniugata esterna, che normalmente è pari a 20-21 cm. Può anche essere utilizzata per valutare la dimensione della coniugata interna vera, per la quale è necessario sottrarre 9,5-10 cm dalla dimensione della coniugata esterna. La dimensione diretta interna è di 11 cm.

Esiste un'altra dimensione: la coniugata laterale. Questa è la distanza tra le spine iliache antero-superiori e postero-superiori sullo stesso lato, che ci permette di valutare le dimensioni interne del bacino; normalmente è di 14,5-15 cm, e con il bacino piatto di 13-13,5 cm.

Per misurare la circonferenza trasversale dello stretto pelvico, le punte del compasso vengono posizionate sui bordi interni delle tuberosità ischiatiche e al valore risultante di 9,5 cm vengono aggiunti 1-1,5 cm per lo spessore dei tessuti molli. Per misurare la circonferenza diretta dello stretto pelvico, le punte del compasso vengono posizionate sulla sommità del coccige e sul bordo inferiore della sinfisi e al valore risultante di 12-12,5 cm vengono sottratti 1,5 cm per lo spessore dell'osso sacro e delle parti molli. Lo spessore delle ossa pelviche può essere valutato tramite l'indice di Soloviev, ovvero la circonferenza dell'articolazione del polso, che per una donna di corporatura normale è di 14,5-15,5 cm.

Successivamente, è necessario utilizzare le tecniche di Leopold per determinare la posizione del feto, il suo tipo, la sua posizione e la parte presentata. È fondamentale determinare la posizione della testa rispetto al piano di ingresso e alla cavità pelvica, fondamentale per comprendere la biomeccanica del travaglio.

1. Una testa posizionata in alto rispetto all'ingresso pelvico o "ballottaggio" della testa indica che quest'ultima si muove liberamente di lato quando viene mossa dalla mano dell'ostetrico.
2. La testa è premuta contro l'ingresso del bacino: tali spostamenti della testa non sono possibili, poiché è difficile muoverla manualmente. Inoltre, si distingue tra l'inserimento della testa nel bacino tramite un segmento piccolo, medio e grande. L'espressione "la testa tramite un segmento grande all'ingresso del bacino" viene sostituita da alcuni ostetrici con l'espressione "la testa nella parte superiore della cavità pelvica". La testa tramite un segmento piccolo si ha quando solo una parte insignificante o un polo della testa si trova al di sotto del piano dell'ingresso del bacino. La testa tramite un segmento grande si trova all'ingresso del bacino con la fossa suboccipitale e i tubercoli frontali e il cerchio tracciato attraverso i confini anatomici indicati sarà la base del segmento grande. La testa è nella cavità pelvica: la testa è posizionata interamente nella cavità della piccola pelvi.

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