Gestione della gravidanza e del parto con bacino stretto

Il problema del bacino stretto resta uno dei più urgenti e allo stesso tempo più difficili in ostetricia, nonostante questa problematica abbia subito una certa evoluzione.

Negli ultimi anni, grazie all'orientamento preventivo della medicina interna, il numero di bacini anatomicamente stretti è diminuito. Allo stesso tempo, bacini stretti con deformazione grossolana e restringimento netto - rachitico piatto, cifotico - non si riscontrano quasi mai. Generalmente, i bacini uniformemente ristretti sono diventati meno comuni e il grado di restringimento è minore. L'accelerazione e l'aumento del rapporto tra altezza e peso corporeo nelle donne hanno contribuito allo sviluppo di bacini di maggiore capacità. Pertanto, secondo i dati di autori moderni basati su metodi ecografici e radiografici, è stato dimostrato che il valore medio del vero coniugato è attualmente di 12 ± 0,8 cm, e un vero coniugato di oltre 13 cm si verifica solo in una donna su dieci e inferiore a 11 cm - nel 6,1%.

Allo stesso tempo, l'assenza di bacini gravemente deformati, con l'eccezione delle sole fratture della colonna lombosacrale e delle ossa pelviche in età fertile, che sono il risultato di gravi traumi riportati in incidenti stradali, comporta comunque dire che il problema del bacino stretto rimane rilevante, poiché nel processo di accelerazione sono apparse nuove forme di bacino stretto:

• rastremato trasversalmente;
• assimilazione o bacino lungo secondo Kirchhoff;
• bacino con diminuzione del diametro diretto della parte larga della cavità pelvica.

Allo stesso tempo, è stata notata una tendenza all'aumento della frequenza di queste forme di bacino stretto.

Le pelvi sopra descritte non presentano alterazioni anatomiche macroscopiche che sarebbero normalmente facilmente rilevabili durante l'esame esterno e interno con un pelvimetro e altri metodi. La loro forma e struttura rappresentano diverse varianti di pelvi piatte, di tipo maschile, infantili, poiché ciò è dovuto alla rapida crescita delle donne moderne, ovvero al rapido aumento della lunghezza dello scheletro femminile: le dimensioni trasversali del bacino sono diminuite, mentre si sono formati un sacro stretto e verticalmente, un arco pubico stretto, ossa iliache verticalmente disposte, il cosiddetto bacino trasversalmente ristretto, ecc. Pertanto, la determinazione di queste forme di pelvi ristretta è attualmente impensabile senza ulteriori metodi di esame oggettivo: l'uso di metodi di ricerca ecografica, pelvimetria a raggi X, ecc. Allo stesso tempo, si nota un aumento della frequenza di feti di grandi dimensioni, che ha portato a un aumento della frequenza del cosiddetto bacino clinicamente ristretto.

Prima di procedere alla valutazione di un bacino stretto, è necessario ricordare la normale biomeccanica del parto. È necessario tenere conto della costituzione della donna. Nelle donne di tipo astenico, predomina la crescita del corpo in lunghezza con un tronco stretto. Lo scheletro è stretto e leggero. La colonna vertebrale forma spesso una cifosi nella regione cervico-toracica, a causa della quale il corpo risulta piegato in avanti. L'angolo di inclinazione del bacino è di 44,8 cm, la lordosi lombare è di 4,3 cm, l'indice di massa corporea è basso.

Nelle donne di tipo iperstenico, le dimensioni corporee sono prevalentemente in larghezza. Lo scheletro è ampio e robusto. Vi è un'aumentata lordosi lombare fisiologica, che determina un'inclinazione del corpo all'indietro. L'angolo di inclinazione del bacino è di 46,2°, la lordosi lombare è di 4,7 cm.

Con una costituzione di tipo normostenico la gravidanza e il parto procedono normalmente.

È necessario prestare attenzione alla forma del rombo di Michaelis. Pertanto, con un bacino rachitico piatto, il vertice superiore del rombo spesso coincide con la base del triangolo superiore. Con un bacino obliquamente contratto, i vertici laterali del rombo risultano spostati di conseguenza: uno più in alto, l'altro più in basso.

Gestione del travaglio con bacino stretto

Il decorso e la gestione del travaglio con bacino stretto dipendono non solo e non tanto dalla riduzione delle sue dimensioni (esclusi i gradi III e IV di restringimento assoluto con un vero coniugato di 7-5 cm o meno), quanto dal peso del feto, o più precisamente dalla sua testa, dalla sua conformazione e da un'adeguata attività partoriente. A ciò si aggiunge la necessità di preservare al massimo la vescica fetale, poiché lo scarico prematuro di acque porta alle complicazioni sopra indicate e peggiora significativamente l'esito del travaglio sia per la madre che per il feto. La stragrande maggioranza dei parti con restringimento di I grado di una pelvi generalmente uniformemente ristretta e piatta (se si esclude una possibile patologia concomitante) si conclude spontaneamente con la nascita di un feto vivo a termine nel 75-85% e persino nel 90%. Tuttavia, attualmente, a causa dell'aumento del numero di feti di grandi dimensioni, può verificarsi più spesso una relativa discrepanza clinica, che richiede un parto operativo vaginale, ovvero l'applicazione di un forcipe ostetrico o di una ventosa ostetrica (preferibilmente da fine settimana).

In diversi Paesi, per quanto riguarda il parto, vengono ancora proposti e utilizzati interventi di dilatazione pelvica (sinfisiotomia sottocutanea e pubiotomia), che nel nostro Paese non vengono eseguiti.

Se viene rilevata una discrepanza assoluta, il parto avviene tramite taglio cesareo. Con il secondo grado di restringimento, il parto spontaneo è possibile se la testa è piccola, quindi il bacino può essere funzionalmente sufficiente. In questi casi, è particolarmente importante evitare una gravidanza post-termine e lo sviluppo di debolezza durante il travaglio. Condurre il travaglio con un bacino generalmente ristretto e piatto è un compito estremamente importante per il medico; il loro decorso è solitamente difficile, il parto spontaneo è possibile in circa la metà dei casi.

Nel monitoraggio di una donna incinta, il medico deve tenere conto delle caratteristiche sopra menzionate relative a pelvi strette, delle loro capacità funzionali in rapporto al peso del feto e ricoverare tempestivamente la donna in un ospedale per la maternità. A tal fine, oltre alla misurazione del bacino e del peso del feto, è necessario utilizzare anche altri segni che caratterizzano le capacità funzionali: l'ecografia e il segno di Hofmeyer-Müller, se usato con cautela. Si sconsiglia di utilizzare il metodo di Hofmeyer-Müller durante il travaglio, che prevede l'utilizzo di un test funzionale simile (più sicuro e fisiologico), chiedendo alla donna in travaglio di spingere 2-3 volte, di solito con una dilatazione significativa o completa della cervice durante una contrazione con la mano del medico inserita in vagina. L'assenza di qualsiasi avanzamento della testa o, al contrario, la sua discesa nota indica una diversa capacità funzionale della pelvi.

Il secondo segno, Vasten-Henkel, secondo la maggior parte degli ostetrici, è di grande importanza e va concordato. È importante notare che il suo utilizzo è particolarmente utile quando la testa è fissata da almeno un piccolo segmento all'ingresso della pelvi, le acque si sono rotte e il travaglio è in corso. È importante considerare che il segno di Vasten-Henkel è molto indicativo e che l'ostetrico può utilizzarlo ripetutamente durante il travaglio, partendo dal posizionamento della testa di un piccolo segmento fino a raggiungere un segmento più grande e oltrepassare questa linea, dopodiché sarà abbastanza chiaro che il restringimento principale della pelvi, per le sue dimensioni maggiori, è stato superato. Poiché questo segno non fornisce un orientamento convincente quando la testa è posizionata sopra l'ingresso della pelvi o all'ingresso della pelvi, in questi casi è più appropriato parlare non del segno in sé, ma della presenza o meno di una sporgenza della testa sul pube. Tuttavia, con alcune inserzioni errate della testa (posizione alta e rettilinea della sutura sagittale - posizione occipito-sacrale - con bacino trasversalmente ristretto; inclinazione antero-parietale - con bacino piatto-rachitico; presentazione di faccia), il segno di Vasten non fornisce un orientamento corretto circa il rapporto tra testa e bacino. Più spesso appare negativo, sebbene l'equilibrio funzionale non sia ancora stato determinato.

L'ostetrico deve tenere presente che il decorso clinico del travaglio con bacino stretto è più lungo del solito e, più lungo è, maggiore è il grado di restringimento del bacino, più pronunciata è la discrepanza clinica tra la testa e il bacino durante il travaglio. Ciò è dovuto al tempo necessario per sviluppare il meccanismo inerente a ciascun tipo di bacino. È inoltre necessario che il travaglio e la conformazione della testa siano sufficienti. Le difficoltà nella conformazione della testa e nel meccanismo del travaglio, e la durata di questi processi, portano ad affaticamento della donna durante il travaglio. Particolarmente sfavorevole a questo riguardo è un bacino piatto generalmente ristretto con una durata del travaglio fino a 1-2 giorni, con un'inserzione postero-parietale più spesso sviluppata, che è meno favorevole all'avanzamento della testa. Con un bacino ristretto trasversalmente e una posizione alta e dritta della sutura sagittale, considerata favorevole per questa conformazione del bacino, la testa spesso attraversa l'intero bacino in modo rettilineo.

Va tenuto presente che, attualmente, tra le pelvi strette, la più comune è una pelvi ristretta trasversalmente con una diminuzione delle dimensioni dirette della parte larga della cavità del piccolo bacino. Ricordiamo che la parte larga della cavità del piccolo bacino è chiamata quella parte di essa che si trova al di sotto del piano d'ingresso, o più precisamente dietro il piano d'ingresso. Questa parte occupa lo spazio limitato anteriormente da una linea trasversale che divide la superficie interna della sinfisi pubica in due parti uguali, posteriormente dalla linea di giunzione tra la II e la III vertebra sacrale, lateralmente dalla metà della base dell'acetabolo articolare. La linea che collega tutte le formazioni elencate è un cerchio corrispondente al piano della parte larga del piccolo bacino.

In questo piano vengono determinate le seguenti dimensioni:

1. dritto - dal bordo superiore della terza vertebra sacrale alla metà della superficie interna della sinfisi pubica, normalmente è di 13 cm;
2. trasversalmente tra i punti medi degli acetaboli è pari a 12,5 cm;
3. obliqui - dal bordo superiore della grande incisura ischiatica da un lato al solco del muscolo otturatore dal lato opposto, sono pari a 13,5 cm.

A questo proposito, è opportuno menzionare anche il concetto di piano della parte ristretta della cavità pelvica, di grande importanza per l'ostetricia. La parte ristretta della cavità pelvica è lo spazio compreso tra il piano della sua parte larga e il piano dell'orifizio pelvico. Presenta i seguenti punti di delimitazione: anteriormente, il bordo inferiore della sinfisi pubica; posteriormente, la sommità del sacro; lateralmente, le estremità delle spine ischiatiche. La linea che collega le formazioni sopra menzionate è un cerchio, che corrisponde al piano della parte ristretta della pelvi.

Questo aereo ha le seguenti dimensioni:

1. dritto - dalla sommità del sacro al bordo inferiore della sinfisi pubica, normalmente è 11,5 cm;
2. trasversa - linea che collega le spine ischiatiche, questa dimensione è 10,5 cm.

Quando la donna in travaglio è stanca, è necessario somministrarle un sonno-riposo farmacologico. Adottiamo un sonno-riposo dosato dopo 14-16 ore di travaglio e, per le donne in travaglio con problemi somatici o con tossicosi tardiva, anche prima, se sono stanche, soprattutto di notte e di sera. La durata del sonno viene dosata da 3-4 a 6 ore a seconda della situazione ostetrica, in particolare dello stato del sacco amniotico e della durata del periodo anidro, nonché della presenza o assenza di un aumento della temperatura corporea durante il travaglio. Si consiglia l'uso di antispastici durante il travaglio.

Spesso, lo sviluppo di debolezza durante il travaglio porta alla necessità di stimolazione del travaglio, che è considerata accettabile solo in assenza di segni di iperstimolazione del segmento uterino inferiore. Quando si esegue il travaglio con l'uso di agenti stimolanti, è necessario prestare attenzione a lievi discrepanze rispetto alla stimolazione del travaglio o, se si riscontra un solco di Schatz-Unterberger alto, interrompere per tempo l'introduzione di agenti ossitotici. Nella seconda fase del travaglio, è consigliabile l'applicazione di un bendaggio di Verbov.

Con una certa cautela, in caso di attività del travaglio debole con il primo grado di contrazione pelvica e senza agenti ossitotici, si può utilizzare inizialmente un trattamento a base di estrogeni (su etere) - glucosio-vitamine-calcio, seguito, dopo mezz'ora-un'ora, dalla consueta stimolazione del travaglio (olio di ricino 30 ml, clistere di pulizia, chinino 0,05 g 4 volte, fino a 6-8 polveri di chinino ogni 15 minuti). La decisione di attivare il travaglio nelle donne che hanno partorito ripetutamente e in molti parti deve essere presa con particolare rigore, tenendo conto dell'assottigliamento del segmento inferiore e del rischio di rottura, e solo in assenza di discrepanza evidente tra la testa e il bacino della madre.

È necessario prevenire l'ipossia fetale durante il travaglio. Le precedenti tattiche di attesa rigorosamente conservative sono state ora sostituite da una meno conservativa, al fine di evitare danni al corpo della madre e ottenere un neonato vivo e sano. Uno dei metodi di parto più delicati è il taglio cesareo. Questo intervento è particolarmente indicato in caso di una combinazione di bacino anatomicamente stretto con un'errata inserimento della testa, nonché in caso di bacino ristretto nella cavità pelvica (cifotico e a imbuto), in presentazione podalica del feto, soprattutto se di grandi dimensioni, e nelle donne primipare più anziane, in presenza di una cicatrice sull'utero.