Gravidanze multiple - Gestione

Le pazienti con gravidanze multiple dovrebbero visitare la clinica prenatale più spesso rispetto a quelle con una gravidanza singola: 2 volte al mese fino alla 28a settimana (quando viene rilasciato un certificato di incapacità lavorativa per gravidanza e parto), dopo la 28a settimana - 1 volta ogni 7-10 giorni. È necessario un consulto con un terapeuta 3 volte durante la gravidanza.

Dato il maggiore fabbisogno di alimenti calorici, proteine, minerali e vitamine durante le gravidanze gemellari, è necessario prestare particolare attenzione all'educazione della donna incinta su un'alimentazione corretta ed equilibrata. A differenza delle gravidanze singole, un aumento di peso complessivo di 20-22 kg è considerato ottimale durante le gravidanze gemellari.

Alle donne in gravidanza con gravidanze multiple viene prescritta una terapia antianemica dalla 16a alla 20a settimana (somministrazione orale di farmaci contenenti ferro alla dose di 60–100 mg/die e acido folico alla dose di 1 mg/die per 3 mesi).

Per prevenire il parto prematuro, si raccomanda alle donne in gravidanza gemellare di limitare l'attività fisica e di aumentare la durata del riposo diurno (tre volte per 1-2 ore). Vengono ampliate le indicazioni per il rilascio del certificato di malattia.

Per prevedere un parto prematuro, è necessario esaminare le condizioni della cervice. Il metodo di scelta è la cervicografia transvaginale, che consente, oltre a valutare la lunghezza della cervice, di determinare le condizioni dell'orifizio uterino interno, cosa impossibile con un esame manuale. I periodi di gestazione dalla 22a-24a alla 25a-27a settimana sono considerati "critici" per le donne in gravidanza con gravidanze multiple in termini di rischio di parto prematuro. Con una lunghezza cervicale ≤34 mm alla 22a-24a settimana, il rischio di parto prematuro prima della 36a settimana aumenta; il criterio di rischio per il parto prematuro alla 32a-35a settimana è una lunghezza cervicale ≤27 mm, e il criterio di rischio per il parto prematuro "precoce" (prima della 32a settimana) è ≤19 mm.

Per una diagnosi precoce del ritardo della crescita fetale è necessario un attento monitoraggio ecografico dinamico.

Oltre alla fetometria, in caso di gravidanza multipla, così come in caso di gravidanza singola, la valutazione delle condizioni fetali (cardiotocografia, flusso ematico Doppler nel sistema madre-placenta-feto, profilo biofisico) è di grande importanza per lo sviluppo di strategie di gestione della gravidanza e del travaglio. È fondamentale determinare la quantità di liquido amniotico (polidramnios e oligoidramnios) in entrambi gli amnios.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Trattamento della trasfusione di sangue feto-fetale

Il metodo di scelta nel trattamento dell'emotrasfusione feto-fetale grave è la coagulazione laser endoscopica dei vasi anastomosi placentari sotto controllo ecografico (tecnica "sonoendoscopica"). L'efficacia della terapia di coagulazione laser endoscopica per la SFFG (nascita di almeno un bambino vivo) è del 70%. Questa metodica prevede l'introduzione transaddominale di un fetoscopio nella cavità amniotica del feto ricevente. La combinazione di monitoraggio ecografico e ispezione visiva diretta attraverso il fetoscopio consente l'esame del piatto coriale lungo l'intero setto interfetale, l'individuazione e la coagulazione dei vasi anastomosi. L'intervento chirurgico si conclude con il drenaggio del liquido amniotico fino alla normalizzazione della sua quantità. Con l'ausilio della coagulazione laser endoscopica, è possibile prolungare la gravidanza in media di 14 settimane, con una conseguente riduzione della mortalità fetale intrauterina dal 90 al 29%.

Una tattica alternativa per la gestione delle donne in gravidanza con SFFH pronunciata, quando la coagulazione laser dei vasi anastomosi placentari è impossibile, è l'amniodrenaggio del liquido amniotico in eccesso dalla cavità amniotica del feto ricevente. Questo metodo di trattamento palliativo, che può essere utilizzato ripetutamente durante la gravidanza, sebbene non elimini la causa della SFFH, aiuta a ridurre la pressione intra-amniotica e quindi la compressione, di norma, del cordone ombelicale attaccato alla membrana e ai vasi superficiali della placenta, il che migliora in una certa misura le condizioni sia del feto donatore che del feto ricevente. Gli effetti positivi dell'amniodrenaggio includono il prolungamento della gravidanza grazie alla riduzione del volume intrauterino.

L'efficacia dell'amniodrenaggio eseguito sotto controllo ecografico è del 30-83%. La principale e più importante differenza negli esiti perinatali tra la coagulazione laser endoscopica e l'amniodrenaggio ripetuto è la frequenza di disturbi neurologici nei bambini sopravvissuti (rispettivamente 5% contro 18-37%).

Perfusione arteriosa inversa

La perfusione arteriosa inversa nelle gravidanze gemellari è una patologia inerente solo alla gravidanza monocoriale ed è considerata la manifestazione più pronunciata della FTD. Questa patologia si basa su una perfusione vascolare alterata, a causa della quale un feto (ricevente) si sviluppa a spese del feto donatore a causa della presenza di anastomosi arteriose ombelicali. In questo caso, il feto donatore ("pompa"), di norma, non presenta anomalie strutturali, ma vengono rilevati segni di idrocele. Il feto ricevente ("parassita") presenta sempre anomalie multiple incompatibili con la vita: la testa e il cuore possono essere assenti, oppure vengono rilevati difetti significativi di questi organi (cuore rudimentale). Anche la prognosi per il feto donatore è sfavorevole: in assenza di correzione intrauterina, la mortalità raggiunge il 50%. L'unico modo per salvare la vita del feto donatore è il feticidio del feto ricevente (legatura del cordone ombelicale).

Morte intrauterina di uno dei feti

La morte intrauterina di uno dei feti nelle gravidanze multiple può verificarsi a qualsiasi età gestazionale, con conseguente "morte" di un ovulo nel primo trimestre (20% dei casi) e lo sviluppo del cosiddetto "feto di carta" nel secondo trimestre di gravidanza. La frequenza media di morte di uno o entrambi i feti nelle fasi precoci della gestazione è del 5% (2% nelle gravidanze singole). La frequenza di morte intrauterina tardiva (nel secondo e terzo trimestre di gravidanza) di uno dei feti è dello 0,5-6,8% nelle gravidanze gemellari e dell'11-17% nelle gravidanze trigemellari. Le principali cause di morte intrauterina tardiva includono la placentazione monocoriale del feto (PFC) e, nella placentazione bicoriale, il ritardo di crescita del/i feto/i e l'inserzione della membrana del cordone ombelicale. La frequenza di morte fetale intrauterina nelle gravidanze gemellari monocoriali è 2 volte superiore rispetto alle gravidanze multiple bicoriali.

Se uno dei feti muore nel primo trimestre di gravidanza, nel 24% dei casi anche il secondo feto potrebbe morire o potrebbe verificarsi un aborto spontaneo. Tuttavia, nella maggior parte dei casi non si verificano effetti avversi sullo sviluppo del secondo feto.

Se uno dei feti muore nel II-III trimestre di gravidanza, è possibile un'interruzione prematura della gravidanza a causa del rilascio di citochine e prostaglandine da parte della placenta "morta". Anche i danni cerebrali rappresentano un rischio significativo per il feto sopravvissuto, a causa della grave ipotensione dovuta alla ridistribuzione del sangue ("emorragia") dal feto vivo al complesso fetoplacentare del feto deceduto.

In caso di morte intrauterina di uno dei feti in una gravidanza gemellare dicoriale, la strategia ottimale è considerata il prolungamento della gravidanza. In caso di placentazione monocoriale, l'unico modo per salvare un feto vitale è un taglio cesareo eseguito il prima possibile dopo la morte di uno dei feti, quando il cervello del feto sopravvissuto non è ancora stato danneggiato. In caso di morte intrauterina di uno dei feti in una gravidanza gemellare monocoriale in una fase precoce (prima del raggiungimento della vitalità), il metodo di scelta è l'occlusione immediata del cordone ombelicale del feto morto.

Anomalie congenite dello sviluppo fetale

Le strategie di gestione delle gravidanze multiple discordanti per anomalie congenite dello sviluppo fetale dipendono dal grado del difetto, dall'età gestazionale del feto al momento della diagnosi e, soprattutto, dal tipo di placentazione. In caso di gravidanze gemellari bicoriali, è possibile il feticidio selettivo del feto affetto (somministrazione intracardiaca di cloruro di potassio sotto controllo ecografico); tuttavia, data la natura non sicura della procedura invasiva, in caso di assoluta letalità del difetto (ad esempio, anencefalia), si dovrebbe considerare la possibilità di adottare strategie di attesa per ridurre il rischio della procedura per il secondo feto.

Nella placentazione monocoriale, la presenza di anastomosi transplacentari interfetali esclude la possibilità di un feticida selettivo con cloruro di potassio a causa del rischio che questo entri nella circolazione di un feto malato o che si verifichi un sanguinamento nel letto vascolare di un feto vivo.

In caso di gravidanze gemellari monocoriali, si utilizzano altri metodi di feticidio del feto malato: iniezione di alcol puro nel tratto intra-addominale dell'arteria ombelicale, legatura del cordone ombelicale durante fetoscopia, coagulazione laser endoscopica, introduzione di una spirale trombogenica sotto controllo ecografico, embolizzazione del feto malato. La tattica ottimale per la gestione delle gravidanze gemellari monocoriali con discordanza in relazione ad anomalie congenite dello sviluppo è considerata l'occlusione dei vasi ombelicali del feto malato.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gemelli siamesi

Questa patologia è tipica della gravidanza monocoriale monoamniotica. La sua frequenza è dell'1% nelle gravidanze gemellari monocoriali.

I tipi di fusione più comuni includono il toracopago (fusione nella zona del torace), l'onfalopago (fusione nella zona dell'ombelico e della cartilagine del processo xifoideo), il craniopago (fusione di parti omologhe del cranio), il pigopago e l'ischiopago (fusione delle parti laterali e inferiori del coccige e del sacro), nonché la divergenza incompleta: biforcazione in una sola parte del corpo.

La prognosi per i gemelli siamesi dipende dalla posizione e dal grado di connessione, nonché dalla presenza di difetti di sviluppo concomitanti. A questo proposito, per stabilire con maggiore precisione le possibilità di sopravvivenza dei bambini e la loro separazione, oltre all'ecografia, è necessario condurre ulteriori indagini di ricerca come l'ecocardiografia e la risonanza magnetica (RM).

La gestione della gravidanza in caso di fusione gemellare diagnosticata intrauterina prevede l'interruzione della gravidanza se la diagnosi viene formulata nelle prime fasi della gestazione. Se è possibile la separazione chirurgica dei neonati e la madre è d'accordo, si procede con la tattica di attesa fino al raggiungimento della vitalità dei feti.

La patologia cromosomica nelle gravidanze multiple dizigotiche (in ciascun feto) si osserva con la stessa frequenza che nelle gravidanze singole, raddoppiando quindi la possibilità che almeno uno dei feti sia affetto.

Nelle gravidanze gemellari omozigoti, il rischio di anomalie cromosomiche è lo stesso delle gravidanze singole e, nella maggior parte dei casi, entrambi i feti sono colpiti.

Se la strategia di gestione della gravidanza gemellare con trisomia diagnosticata in entrambi i feti è univoca (interruzione di gravidanza), in caso di discordanza dei feti per patologia cromosomica, è possibile ricorrere al feticidio selettivo del feto malato o al prolungamento della gravidanza senza alcun intervento. La strategia si basa interamente sul rischio relativo del feticidio selettivo, che può causare aborto spontaneo, parto prematuro e persino morte di un feto sano. La questione del prolungamento della gravidanza in caso di gravidanza di un bambino notoriamente malato deve essere decisa tenendo conto dei desideri della gestante e della sua famiglia.

Andamento e gestione del lavoro

Il decorso del travaglio nelle gravidanze multiple è caratterizzato da un'alta frequenza di complicanze: debolezza primaria e secondaria del travaglio, rottura prematura delle membrane, prolasso dei fili del cordone ombelicale e di piccole parti del feto [18]. Una delle gravi complicanze del periodo intranatale è il distacco prematuro della placenta del primo o del secondo feto. La causa del distacco di placenta dopo la nascita del primo feto è considerata una rapida diminuzione del volume dell'utero e una diminuzione della pressione intrauterina, che è particolarmente pericolosa nelle gravidanze gemellari monocoriali.

Una rara (1 su 800 gravidanze gemellari), ma grave complicazione intranatale è la collisione di due feti con presentazione podalica del primo e presentazione cefalica del secondo. In questo caso, la testa di un feto si aggrappa a quella del secondo e contemporaneamente i due feti entrano nell'apertura della piccola pelvi. In caso di collisione di due feti, il metodo di scelta è il taglio cesareo d'urgenza.

Nel periodo post-partum e post-partum precoce, a causa dell'eccessivo stiramento dell'utero, può verificarsi un sanguinamento ipotonico.

Il metodo di parto gemellare dipende dalla presentazione dei feti. Il metodo di parto ottimale per la presentazione cefalica di entrambi i feti è considerato il parto attraverso il canale del parto naturale, mentre per la presentazione trasversale del primo feto è considerato il taglio cesareo. Anche la presentazione podalica del primo feto nelle donne primipare è considerata un'indicazione al taglio cesareo.

In caso di presentazione cefalica del primo e podalica del secondo, la tecnica di scelta è il parto attraverso il canale del parto naturale. Durante il travaglio, è possibile la rotazione esterna del secondo feto, con il suo trasferimento in presentazione cefalica sotto controllo ecografico.

La posizione trasversale del secondo feto è attualmente considerata da molti ostetrici come un'indicazione al taglio cesareo del secondo feto, sebbene, con sufficiente qualificazione del medico, la rotazione combinata del secondo feto sulla gamba con la sua successiva estrazione non presenti particolari difficoltà.

Una conoscenza chiara del tipo di placentazione è di grande importanza per determinare la tattica di gestione del travaglio, poiché nelle gravidanze gemellari monocoriali, insieme a un'elevata frequenza di trasfusioni di sangue feto-fetale prenatali, esiste un alto rischio di trasfusione intranatale acuta, che può essere fatale per il secondo feto (grave ipovolemia acuta con conseguente danno cerebrale, anemia, morte intranatale), pertanto non si può escludere la possibilità di far nascere pazienti con gravidanze gemellari monocoriali tramite taglio cesareo.

Il rischio maggiore di mortalità perinatale è associato al parto di gemelli monocoriali monoamniotici, che richiede un monitoraggio ecografico particolarmente attento della crescita e delle condizioni dei feti, in cui, oltre alle complicazioni specifiche inerenti ai gemelli monocoriali, si osserva spesso la torsione del cordone ombelicale. Il metodo di parto ottimale per questo tipo di gravidanza multipla è considerato il taglio cesareo a 33-34 settimane di gravidanza. Il taglio cesareo viene utilizzato anche per il parto di gemelli siamesi se questa complicanza viene diagnosticata tardivamente.

Inoltre, un'indicazione al taglio cesareo programmato nelle gravidanze gemellari è considerata un'eccessiva dilatazione dell'utero dovuta a figli di grandi dimensioni (peso fetale totale di 6 kg o superiore) o a polidramnios. Nelle gravidanze con tre o più feti, è indicato anche il parto cesareo a 34-35 settimane.

Quando si conduce il travaglio attraverso il canale del parto naturale, è necessario monitorare attentamente le condizioni della paziente e monitorare costantemente l'attività cardiaca di entrambi i feti. In caso di gravidanza multipla, è preferibile condurre il travaglio con la madre sdraiata su un fianco per evitare lo sviluppo della sindrome da compressione della vena cava inferiore.

Dopo la nascita del primo figlio, vengono eseguiti esami ostetrici e vaginali esterni per chiarire la situazione ostetrica e la posizione del secondo feto. È inoltre consigliabile eseguire un'ecografia.

Quando il feto è in posizione longitudinale, il sacco amniotico si apre, rilasciando lentamente il liquido amniotico; il travaglio procede quindi normalmente.

La questione del taglio cesareo durante il travaglio nelle gravidanze gemellari può presentarsi anche per altri motivi: debolezza persistente del travaglio, prolasso di piccole parti del feto, anse del cordone ombelicale in presentazione cefalica, sintomi di ipossia acuta di uno dei feti, distacco di placenta, ecc.

In caso di parti gemellari è fondamentale prevenire le emorragie postpartum e postpartum.

Educazione del paziente

Ogni paziente con gravidanza multipla deve essere consapevole dell'importanza di una dieta completa ed equilibrata (3500 kcal al giorno), con particolare attenzione alla necessità di un uso profilattico di preparati a base di ferro.

Le pazienti con gravidanze multiple devono sapere che l'aumento di peso totale durante la gravidanza dovrebbe essere di almeno 18-20 kg, mentre l'aumento di peso nella prima metà della gravidanza (almeno 10 kg) è importante per garantire la crescita fisiologica dei feti.

Tutte le pazienti con gravidanze multiple devono essere informate sulle principali possibili complicazioni, in particolare l'aborto spontaneo. È necessario spiegare alla donna la necessità di seguire un regime di protezione, che includa una ridotta attività fisica e il riposo diurno obbligatorio (tre volte per 1-2 ore).

Le donne in gravidanza con gemelli monocoriali dovrebbero sottoporsi a controlli sistematici, inclusa l'ecografia, più frequentemente rispetto alle gravidanze con gemelli dicoriali, per individuare precocemente i segni della sindrome da trasfusione feto-fetale. Queste pazienti devono essere informate della possibilità di correzione chirurgica di questa complicanza.