Gravidanza multipla: gestione

I pazienti con gravidanze multiple devono visitare la clinica prenatale più spesso rispetto a quando sono singleton: 2 volte al mese fino a 28 settimane (quando viene rilasciato il certificato di disabilità per gravidanza e parto), dopo 28 settimane - 1 volta ogni 7-10 giorni. La consultazione del terapeuta dovrebbe essere fatta 3 volte durante la gravidanza.

Data la maggiore necessità di contenuto calorico di cibo, proteine, minerali, vitamine in gravidanze multiple, si dovrebbe prestare particolare attenzione alla formazione di madri in gravidanza con una dieta equilibrata. Ottimale per la gravidanza multipla, in contrasto con la gravidanza singola, considerare un aumento totale di 20-22 kg.

Le donne incinte con nascite multiple da 16-20 settimane ricevono una terapia antianemica (assunzione di farmaci contenenti ferro in una dose di 60-100 mg / die e acido folico a 1 mg / die per 3 mesi).

Per prevenire la nascita prematura, si raccomanda alle donne in gravidanza con nascite multiple di limitare l'attività fisica, aumentare la durata del riposo diurno (tre volte per 1-2 ore). Espandi le indicazioni per l'emissione di un foglio di congedo per malattia.

Per la previsione delle nascite premature, è necessario esaminare lo stato della cervice. In questo caso, il metodo di scelta - cervicografia transvaginale, che, oltre a valutare la lunghezza della cervice, determina lo stato della faringe interna, che è impossibile con l'esame manuale. I termini di gestazione dalle 22-24 alle 25-27 settimane sono considerati "critici" per le donne in gravidanza con nascite multiple riguardo al rischio di parto prematuro. Con una lunghezza cervicale ≤34 mm a 22-24 settimane, aumenta il rischio di parto prematuro a 36 settimane; criteri per il rischio di parto pretermine a 32-35 settimane - la lunghezza della cervice ≤27 mm e il criterio per il rischio di travaglio pretermine "precoce" (fino a 32 settimane) è ≤19 mm.

Per una diagnosi precoce della crescita fetale / fetale ritardata, è necessario un attento monitoraggio dinamico degli ultrasuoni.

Al fine di sviluppare tattiche di gravidanza e il parto, oltre fetometry, con gravidanza multipla, nonché per una gravidanza singola è molto importante la valutazione dei frutti (cardiotocografia, il flusso di sangue Doppler nella madre-placentare-feto profilo biofisico). Di notevole importanza è la determinazione del numero di liquido amniotico (molte aridità) in entrambi gli amnioni.

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Trattamento della trasfusione di sangue fetale-fetale

Il metodo di scelta nel trattamento della trasfusione del sangue di alta qualità fetale-fetale è la coagulazione laser endoscopica dei vasi anastomosi della placenta sotto controllo ecografico (tecnica "sonoendoscopica"). L'efficacia della terapia di coagulazione laser endoscopica SFFG (la nascita di almeno un bambino vivo) è del 70%. Questo metodo prevede l'introduzione transaddominale del feto- scopio nella cavità amniotica del feto ricevente. La combinazione dell'osservazione ultrasuoni e un controllo visivo diretto attraverso fetoscope permette esame piastra corionica lungo le intere partizioni mezhplodovoy, identificare e produrre le navi coagulazione anastomotici. L'intervento chirurgico termina con il drenaggio del liquido amniotico prima della normalizzazione della loro quantità. Con l'aiuto della coagulazione laser endoscopica, è possibile un prolungamento della gravidanza in media di 14 settimane, il che porta ad una diminuzione della mortalità fetale dal 90 al 29%.

Una strategia alternativa per le donne in gravidanza con grave SFFG senza possibilità di coagulazione laser navi anastomotici placenta - amniodrenirovanie eccesso quantità di liquido amniotico dalla cavità amniotica del feto destinatario. Questo metodo di trattamento palliativo che può essere utilizzato più volte nella dinamica gravidanza, ma non eliminare la causa SFFG, ma aiuta a ridurre la pressione e quindi intraamniotica - compressione solitamente meningeal divisoria spinale e superficiali vasi della placenta, che in qualche modo migliora la condizione fetale -dono, e il feto ricevente. Agli effetti positivi dell'amniodraining, il prolungamento della gravidanza dovrebbe essere attribuito come risultato di una diminuzione del volume intrauterino.

L'efficacia dell'amniodrenaggio, eseguita sotto controllo ecografico, è del 30-83%. La principale e più importante differenza negli esiti perinatali nella coagulazione laser endoscopica e nell'amniodrenaggio ripetuto è l'incidenza dei disturbi neurologici nei bambini sopravvissuti (5 contro il 18-37%, rispettivamente).

Perfusione arteriosa inversa

La perfusione inversa arteriosa nei gemelli è una patologia inerente solo alla gravidanza monocoriale ed è considerata la manifestazione più pronunciata di SFFG. La base di questa patologia è una violazione della perfusione vascolare, provocando un feto (destinatario) si sviluppa a causa donatore fetale dovuta alla presenza di anastomosi artero-arterioso ombelicale. In questo caso, il feto donatore ("pompa"), di regola, non ha anomalie strutturali, ma ci sono segni di idropisia. Il feto ricevente ("parassitizzazione") è sempre con più anomalie incompatibili con la vita: la testa e il cuore possono essere mancanti o si evidenziano difetti significativi di questi organi (cuore rudimentale). Anche la prognosi del feto donatore è sfavorevole: in assenza di correzione intrauterina, il tasso di mortalità raggiunge il 50%. L'unico modo per salvare la vita del frutto del donatore è il fetocidio del feto ricevente (legatura del cordone ombelicale).

La morte intrauterina di uno dei feti

Morte fetale di uno dei frutti in gravidanza multipla può verificarsi in qualsiasi fase della gestazione, il risultato può essere "morire" in un ovulo I trimestre (20% dei casi) e lo sviluppo della cosiddetta "carta feto" in II trimestre di gravidanza. La frequenza media di morte di uno o di entrambi i feti nella gestazione precoce è del 5% (2% per il solo feto). La frequenza di ritardo (nei II e III trimestri di gravidanza) della morte intrauterina di uno dei feti è dello 0,5-6,8% per i gemelli e dell'11-17% per i tripletti. Le principali ragioni della morte fetale tardiva includano SFFG placentazione monocoriali, ea bihorialnoy - ritardo di crescita fetale / frutta e cavo attaccamento shell. La frequenza di morte fetale intrauterina con doppia monocorionica è 2 volte superiore a quella di una gravidanza multipla bichorica.

Con la morte di uno dei feti nel primo trimestre di gravidanza, un secondo feto può essere ucciso nel 24% delle osservazioni o si verifica un aborto spontaneo. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, non ci possono essere effetti avversi sullo sviluppo del secondo feto.

Con la morte di uno dei feti nei trimestri II-III della gravidanza, è possibile interrompere prematuramente la gravidanza a causa dell'isolamento della placenta "morta" di citochine e prostaglandine. Un grande rischio per il sopravvissuto al feto è anche un danno al cervello, dovuto a grave ipotensione dovuta alla ridistribuzione del sangue ("sanguinamento") dal feto vivo al complesso fetoplacentare del defunto.

Quando la morte fetale di uno dei feti con doppia tattica bihorionica ottimale considera il prolungamento della gravidanza. Quando il tipo di placentazione monocoriali unico modo per salvare il feto vitale - taglio cesareo prodotto il più rapidamente possibile dopo la morte di uno dei frutti che non è ancora successo lesioni cerebrali sopravvivere feto. Quando la morte fetale di uno dei frutti da gemelli monocoriali in un momento precedente (prima di raggiungere la vitalità), il metodo di scelta è l'occlusione immediata del cordone ombelicale del feto morto.

Malformazioni congenite del feto

La gestione clinica di gravidanze multiple discordanti per quanto riguarda le anomalie congenite del feto dipende dal grado di gravità del difetto, l'età gestazionale del feto al momento della diagnosi e, cosa più importante, il tipo di placentazione. Quando bihorialnoy doppiamente possibile selettiva feto paziente fetotsid (somministrazione intracardiaca di cloruro di potassio sotto guida ecografica), tuttavia, data la procedura invasiva insicuro condotta, quando il difetto mortalità assoluto (ad esempio, anencefalia) devono essere valutate e gestione di attesa per ridurre il rischio della procedura per la seconda il feto.

Quando monocoriali presenza placentazione anastomosi mezhplodovyh transplacentare elimina la possibilità di fetotsida selettiva utilizzando cloruro di potassio a causa del rischio di loro caduta dalla circolazione del feto o sanguinamento paziente nella circolazione sanguigna di un feto vivente.

Quando gemelli monocoriali applicare altri metodi fetotsida feto paziente: iniezione di alcol in parte intraperitoneale ombelicale arteria legatura del cordone ombelicale puro a fetoscopy, coagulazione laser endoscopica, iniezione sotto controllo ecografico trombogenico elica embolizzazione paziente fetale. Tattiche ottimali di gemelli monocoriali con discordante rispetto alla malformazioni congenite è considerato occlusione dei vasi sanguigni del cordone ombelicale del feto del paziente.

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Gemelli fusi

Questa patologia è tipica della monocronione della gravidanza monoamniootica. La sua frequenza è dell'1% dei gemelli monocoriali.

I tipi più comuni di giunzione sono torakopagi (coalescenza al petto), omfalopagi (fusione dell'ombelico e cartilagine xifoideo) janiceps (fusione di parti omologhe del cranio), pigopagi e ischiopagus (lato di collegamento e le parti inferiori del coccige e sacro), e anche discrepanza incompleta: biforcazione in una sola parte del corpo.

La prognosi dei gemelli intergrown dipende dalla posizione e dall'estensione della connessione, nonché dalla presenza di malformazioni concomitanti. A questo proposito, per stabilire in modo più preciso il potenziale di sopravvivenza dei bambini e la loro separazione, oltre agli ultrasuoni, devono essere eseguiti ulteriori metodi di ricerca come l'ecocardiografia e la risonanza magnetica (MRI).

La gestione della gravidanza in gemelli fusi con diagnosi uterina è la cessazione della gravidanza, se la diagnosi è stabilita nella gestazione precoce. Con la possibilità della separazione chirurgica dei neonati e del consenso, le madri aderiscono alle tattiche in attesa finché i frutti non raggiungono la vitalità.

La patologia cromosomica nella gravidanza doppio-fetale (in ciascun feto) è osservata con la stessa frequenza della gravidanza a frutto singolo, e quindi la possibilità di danno ad almeno uno dei feti è raddoppiata.

Nei gemelli identici, il rischio di patologia cromosomica è uguale a quello della gravidanza singola e nella maggior parte dei casi entrambi i feti ne sono affetti.

Se la tattica del incinta di due gemelli con diagnosi di trisomia entrambi i feti è inequivocabile - l'interruzione della gravidanza, quando i frutti di discordanze in relazione alle aberrazioni cromosomiche possono essere selettivi o fetotsid feto malato, o il prolungamento della gravidanza senza alcuna interferenza. Le tattiche sono completamente basate sul rischio relativo di fetocida selettivo, che può causare aborto spontaneo, parto prematuro e morte di un feto sano. La questione del prolungamento della gravidanza con il trasporto di un bambino malato consapevolmente dovrebbe essere decisa tenendo conto del desiderio della donna incinta e della sua famiglia.

Il corso e la gestione del lavoro

Il decorso del travaglio in gravidanze multiple è caratterizzato da un'alta incidenza di complicanze: debolezza del lavoro primaria e secondaria, scarica prematura del liquido amniotico, prolasso di cordoni ombelicali e piccole parti del feto [18]. Una delle gravi complicanze del periodo intranatale è il distacco prematuro della placenta del primo o del secondo feto. La causa del distacco della placenta dopo la nascita del primo feto è una rapida diminuzione del volume dell'utero e una diminuzione della pressione intrauterina, che è particolarmente pericolosa nei gemelli monocoriali.

Raro (1 su 800 gravidanze di gemelli), ma una grave complicazione intranatale - una collisione di feti con presentazione pelvica del primo feto e presentazione della seconda del feto. In questo caso, la testa di un feto si aggrappa alla testa del secondo e contemporaneamente entrano nell'ingresso del piccolo bacino. Con la collisione di gemelli, il metodo di scelta è un taglio cesareo d'urgenza.

Nel postpartum e nel periodo postparto precoce, a causa della crescita eccessiva dell'utero, si può sviluppare un sanguinamento ipotonico.

Il metodo di consegna in un doppio dipende dalla presentazione del frutto. Il metodo ottimale di consegna nella presentazione della testa di entrambi i frutti è considerato come la consegna attraverso il canale del parto naturale, con la posizione trasversale del primo feto - il taglio cesareo. La presentazione pelvica del primo feto in primipare è anche attribuita a indicazioni per taglio cesareo.

Con la presentazione principale della prima e la presentazione pelvica del secondo metodo di scelta - la nascita attraverso il canale del parto naturale. Durante il parto, è possibile una rotazione esterna del secondo feto, con un trasferimento alla presentazione della testa sotto la supervisione di un esame ecografico.

Posizione laterale della seconda feto è ora considerato da molti ostetrici come un'indicazione di taglio cesareo alla seconda feto, anche se sufficiente medico giocata combinato rotazione della seconda gamba sul feto seguito dalla rimozione presenta particolari difficoltà.

Importanza ai fini della determinazione tattiche generi ha una chiara conoscenza del tipo di placentazione, poiché gemelli monocoriali oltre ad alta frequenza di trasfusione feto-fetale prenatale v'è un elevato rischio di grave trasfusione intraparto, che può essere fatale per il secondo feto (grave ipovolemia acuta con conseguente danno al cervello , l'anemia, e intrapartum morte), per cui v'è una possibilità di consegna dei pazienti con gemelli monocoriali con taglio cesareo.

La maggior rischio di mortalità perinatale sono parto a gemelli monocoriali monoamniotic richiedono particolare attenzione ultrasuoni monitoraggio della crescita e la condizione del frutto, in cui, oltre alle complicazioni specifiche inerenti gemelli monocoriali, spesso osservati torsione del cordone ombelicale. Il metodo ottimale di consegna per questo tipo di gravidanza multipla è considerato un taglio cesareo in 33-34 settimane di gravidanza. Il taglio cesareo viene eseguito anche con parto gemellare fuso alla diagnosi tardiva di questa complicanza.

Inoltre, l'indicazione per il taglio cesareo pianificato in doppio è espressa dalla sovrabbondanza espressa dell'utero a spese dei bambini grandi (il peso totale del frutto è di 6 kg o più) o di polidramnios. In gravidanza, tre o più feti vengono anche mostrati con parto cesareo entro 34-35 settimane.

Nel condurre il travaglio attraverso il canale del parto naturale, deve essere effettuato un attento monitoraggio delle condizioni del paziente e un monitoraggio continuo dell'attività cardiaca di entrambi i feti. È preferibile avere il parto in nascite multiple nella posizione della donna partoriente sul lato per evitare lo sviluppo della sindrome di compressione della vena cava inferiore.

Dopo la nascita del primo bambino, vengono eseguiti esami esterni ostetrici e vaginali per chiarire la situazione ostetrica e la posizione del secondo feto. È anche consigliabile condurre uno studio ecografico.

Nella posizione longitudinale del feto si apre una vescica fetale che rilascia lentamente il liquido amniotico; l'ulteriore parto è condotto come al solito.

La questione del taglio cesareo durante il travaglio in gravidanze multiple può stare per altri motivi: persistente debolezza del lavoro, perdita di piccole parti del feto, cordone ombelicale loop con presentazione cefalica, i sintomi di ipossia acuta di uno dei feti, distacco di placenta, e altri.

Durante le nascite multiple, è obbligatorio prevenire il sanguinamento nei periodi postpartum e postparto.

Addestramento dei pazienti

Ogni paziente con gravidanze multiple deve essere consapevole dell'importanza di una dieta razionale a tutti gli effetti (3.500 kcal al giorno), e un'attenzione particolare deve essere rivolta alla necessità di un uso preventivo dei preparati di ferro.

I pazienti con gravidanze multiple devono sapere che l'aumento di peso totale per la gravidanza deve essere di almeno 18-20 kg, con l'aggiunta di peso nella prima metà della gravidanza (almeno 10 kg) importante per la crescita fisiologica del feto.

Tutti i pazienti con gravidanze multiple devono essere informati delle principali possibili complicanze, principalmente sugli aborti. È necessario spiegare alla donna la necessità di osservare il regime protettivo, che include la riduzione dell'attività fisica, il riposo obbligatorio durante il giorno (tre volte per 1-2 ore).

Le donne incinte con gemelli monocoriali dovrebbero sottoporsi a un esame sistematico, compreso l'ecografia, più spesso che con bichorial, per identificare i primi segni di sindrome da trasfusione di sangue fetale-fetale. Questi pazienti devono essere informati della possibilità di correzione chirurgica di questa complicanza.