Sintomi della gravidanza ectopica

I sintomi della gravidanza ectopica sono determinati dai segni della malattia di base e dalle complicazioni in via di sviluppo, che includono le seguenti condizioni: gravidanza, irregolarità mestruali, sindrome del dolore, sanguinamento intra-addominale.

In ginecologia d'urgenza, il medico di base si imbatte il più delle volte in una gravidanza tubarica interrotta (rottura delle tube o aborto tubarico), che presenta diverse manifestazioni cliniche: da sintomi lievi a chiari segni di emorragia interna.

Una gravidanza interrotta da questo tipo di rottura tubarica di solito non presenta difficoltà diagnostiche. Il requisito principale che la vita pone ai medici non è tanto la capacità di formulare una diagnosi corretta, quanto la capacità di fornire cure d'urgenza adeguate in modo rapido e chiaro.

Nella stragrande maggioranza dei casi, un medico di qualsiasi specialità, e non solo un ginecologo, può determinare con successo la natura della malattia sulla base dei seguenti dati. Esordio acuto in un contesto di benessere generale, che in alcune donne (non tutte!) è preceduto da un ritardo della mestruazione successiva da un giorno a diverse settimane. Dolori improvvisi e acuti al basso ventre, a destra o a sinistra, che si irradiano all'ano, alla regione sottoclavicolare e sopraclavicolare, alla spalla o alla scapola, fino all'ipocondrio. Il dolore è accompagnato da nausea o vomito, vertigini fino alla perdita di coscienza, a volte feci molli. Le condizioni generali della paziente peggiorano progressivamente fino allo sviluppo di gravi gradi di shock emorragico. In alcune pazienti questo processo dura diverse ore, in altre 20-30 minuti, a seconda della velocità del sanguinamento e delle condizioni iniziali dell'organismo della donna.

Un esame obiettivo di solito fornisce tutti i dati per confermare un'emorragia interna. Il paziente è spesso inibito, meno spesso mostra segni di ansia. La pelle e le mucose visibili sono pallide, le estremità sono fredde, il respiro è rapido e superficiale. Tachicardia, polso debole, pressione sanguigna bassa. La lingua è umida, non patinata. L'addome può essere leggermente disteso, non c'è tensione nei muscoli della parete addominale anteriore. La palpazione rivela dolore al basso ventre, soprattutto sul lato interessato. In questo caso si rivelano anche sintomi di irritazione peritoneale. La percussione di solito rivela ottusità nelle parti inclinate dell'addome.

Durante l'esame ginecologico interno, non bisogna sforzarsi eccessivamente per valutare la forma, le dimensioni e la consistenza dell'utero e degli annessi. Questo non è possibile a causa del forte dolore e di una sofferenza inutile che non è indifferente alla paziente, ma può contribuire ad aumentare il sanguinamento e lo shock. Un esame accurato fornisce una base sufficiente per confermare la diagnosi corretta. Esaminando con specchietti, è possibile rilevare vari gradi di cianosi o pallore della mucosa vaginale ed esocervice. La secrezione ematica dal canale cervicale è assente; la sua comparsa, associata al distacco della membrana decidua, viene solitamente rilevata più tardi, nel periodo postoperatorio. Un esame bimanuale accurato rivela l'appiattimento o la protrusione del fornice posteriore e di uno dei fornici laterali. L'utero si sposta facilmente, come se "galleggiasse" in un liquido libero.

In alcuni casi, se il medico nutre ancora dubbi sulla correttezza della diagnosi e le condizioni della paziente rimangono relativamente soddisfacenti, è possibile ricorrere alla puntura della tasca retto-uterina attraverso il fornice vaginale posteriore. L'uso di questa manipolazione in tali situazioni è pienamente giustificato dalla sua disponibilità, semplicità, velocità di esecuzione e alto contenuto informativo.

L'interruzione di una gravidanza ectopica mediante rottura interna del ricettacolo fetale, o aborto tubarico, a differenza della rottura della tuba, presenta significative difficoltà diagnostiche. Questo tipo di interruzione di gravidanza è caratterizzato da un decorso lento, che può durare da diversi giorni a diverse settimane. La ripresa periodica del distacco parziale dell'ovulo dal ricettacolo fetale è accompagnata da un sanguinamento di entità modesta (20-30 ml) o moderata (100-200 ml) nel lume della tuba e nella cavità addominale, che non ha un effetto significativo sulle condizioni generali della paziente. Tuttavia, in qualsiasi momento, il sanguinamento può diventare significativo o profuso, il che, naturalmente, chiarisce il quadro clinico, ma peggiora significativamente le condizioni della paziente. L'interruzione di gravidanza iniziata mediante rottura interna del ricettacolo fetale comporta sempre il rischio di una transizione verso una rottura esterna, accompagnata da un aumento del sanguinamento. Tutto quanto sopra esposto fa sì che il medico acceleri le misure diagnostiche e queste possono essere eseguite solo in una struttura ospedaliera dotata di tutte le condizioni per un intervento chirurgico d'urgenza.

È importante sottolineare che un'anamnesi accuratamente raccolta fornisce un prezioso aiuto nella diagnosi di aborto tubarico. Solo sulla base dell'anamnesi è possibile interpretare correttamente i dati di uno studio obiettivo e definire il volume necessario di ulteriori metodi diagnostici di laboratorio e hardware.

A cosa bisogna prestare particolare attenzione quando si raccolgono informazioni da pazienti con sospetta rottura interna del ricettacolo fetale? In primo luogo, all'anamnesi della paziente: presenza di una precedente gravidanza ectopica, processi infiammatori degli organi genitali interni, aborti, infertilità, appendicectomia, uso di contraccettivi e induttori dell'ovulazione. In secondo luogo, alle informazioni sull'insorgenza e le caratteristiche del decorso della malattia attuale.

È noto che i principali sintomi di gravidanza interrotta da rottura interna del ricettacolo fetale sono rappresentati dalla seguente triade: ritardo mestruale, dolore addominale, perdite vaginali sanguinolente. Tuttavia, la pratica clinica mostra che una combinazione di tutti e tre i segni si osserva in non più della metà delle pazienti. Nelle 226 donne con aborto tubarico da noi osservate, tale combinazione è stata riscontrata solo nel 46% dei casi. Sfortunatamente, la triade specificata, e ancor più il sintomo presentato separatamente, non sono patognomonici per l'aborto tubarico. Tutti questi sintomi sono presenti in molte altre patologie ginecologiche ed extragenitali, il che complica notevolmente la diagnosi e costringe il medico a considerare anche le più piccole sfumature della manifestazione della malattia.

Il sintomo principale dell'aborto tubarico è il dolore. Si verifica in quasi tutte le pazienti. Le cause del dolore durante l'aborto tubarico, e quindi la sua natura, sono varie. Il dolore può manifestarsi a seguito di un'emorragia nel lume della tuba, che ne provoca il dilatamento eccessivo e le contrazioni antiperistaltiche. Il sangue può fluire nella cavità addominale, accumularsi nella cavità retto-uterina o diffondersi lungo il canale laterale del lato corrispondente alla cavità addominale superiore, irritando alcune aree del peritoneo. L'emorragia può arrestarsi, per poi riprendere con intensità e frequenza imprevedibili.

Il dolore durante l'aborto tubarico si manifesta più spesso in modo parossistico, senza causa apparente, in un contesto di benessere generale, localizzato nel basso addome; a volte la sua intensità è più pronunciata sul lato della tuba interessata. Alcune donne associano l'insorgenza del dolore all'atto della defecazione. Il dolore dura da alcuni minuti a diverse ore, a volte assumendo un carattere crampiforme, può non irradiarsi o irradiarsi all'ano, alla spalla, alla scapola e alla clavicola. Talvolta le donne lamentano dolore nell'ipocondrio, sia autonomo che associato a respirazione forzata.

Gli attacchi possono essere accompagnati da debolezza, vertigini, oscuramento degli occhi, sudore freddo, nausea, meno spesso vomito e talvolta feci molli.

Il dolore di solito non è accompagnato da un aumento della temperatura corporea. Tuttavia, alcune donne possono manifestare febbre subfebbrile, dovuta all'assorbimento del sangue versato. Un aumento significativo della temperatura può manifestarsi in seguito a un'infezione.

In caso di sanguinamento intra-addominale in corso, l'intensità del dolore aumenta, le condizioni generali della paziente peggiorano e il medico riscontra caratteristiche cliniche della malattia simili ai sintomi di una rottura delle tube. Tuttavia, non è sempre così. Più spesso, gli attacchi di dolore si interrompono completamente. La donna si sente di nuovo completamente in salute e pertanto potrebbe non cercare assistenza medica fino al successivo attacco. In alcuni casi, pur con condizioni generali soddisfacenti, permane una sensazione di pesantezza al basso ventre o di corpo estraneo che preme sull'ano.

Il secondo sintomo più comune dell'aborto tubarico è la presenza di perdite sanguinolente dal tratto genitale. Di solito, le perdite sanguinolente dalla vagina compaiono diverse ore dopo un attacco di dolore ed sono causate dal rigetto della membrana decidua a seguito di un calo del livello di ormoni sessuali. La principale caratteristica distintiva delle perdite sanguinolente durante un aborto tubarico è la loro natura persistente, che non risponde ad alcun trattamento medico; l'emorragia non si arresta nemmeno dopo aver raschiato la mucosa dell'utero. La quantità di sangue perso è insignificante, spesso scarsa; il colore è scuro, può essere quasi nero o marrone. In rari casi, frammenti di tessuto decidua si staccano insieme al sangue.

Il terzo sintomo di aborto tubarico che una donna può segnalare è un ritardo delle mestruazioni. In caso di ritardo delle mestruazioni successive, una donna può considerarsi incinta, il che semplifica notevolmente la diagnosi. Tuttavia, questo sintomo non è decisivo, poiché le perdite ematiche dovute all'interruzione di gravidanza possono iniziare puntualmente o il giorno successivo alle mestruazioni previste, mascherandone l'assenza. Inoltre, l'interruzione di gravidanza può verificarsi nelle fasi iniziali, anche prima del possibile inizio delle mestruazioni successive.

I dati oggettivi dell'esame dipendono in larga misura dal momento in cui viene eseguito. Se la paziente viene esaminata durante o immediatamente dopo un attacco di dolore, il quadro clinico sarà espresso più chiaramente. Se sono trascorsi diversi giorni dall'attacco, i dati oggettivi potrebbero essere inconcludenti. Ogni attacco ripetuto aumenta il volume dei segni oggettivi caratteristici, ma non migliora la salute della donna, quindi è irrazionale fare affidamento su una lunga attesa.

Durante l'attacco, il paziente presenta pelle e mucose pallide, tachicardia moderata a fronte di una pressione arteriosa normale o leggermente ridotta. L'addome è molle, non disteso, dolente alla palpazione nelle sezioni inferiori e sul lato della tuba di Falloppio interessata. Si riscontrano anche sintomi più o meno pronunciati di irritazione peritoneale, a fronte di un'assenza di tensione nei muscoli della parete addominale. Raramente si riscontra un'ottusità del tono percussivo.

Se è trascorso un po' di tempo dall'attacco, la paziente può sentirsi in buona salute, avere una colorazione normale della pelle e delle mucose. Non si notano alterazioni del sistema cardiovascolare. L'addome è morbido, indolore alla palpazione in tutte le sue aree. Non si riscontrano segni di irritazione peritoneale. Esaminando la vagina e la cervice con uno specchio, si possono rilevare rilassamento e cianosi della mucosa e la caratteristica secrezione ematica dal canale cervicale. Durante un esame bimanuale, si palpa un orifizio esterno chiuso e l'utero appare ingrossato in modo corrispondente o inferiore al periodo di gravidanza previsto. In caso di interruzione molto precoce della gravidanza, l'utero può essere di dimensioni normali. I dati che indicano un'alterazione degli annessi sono ambigui. L'interruzione della gravidanza tubarica porta a un ingrossamento unilaterale degli annessi. Tuttavia, durante un esame interno, si riscontrano spesso annessi ingrossati su entrambi i lati, il che è spiegato dalla presenza di un pregresso processo infiammatorio. La forma dell'appendice palpata può essere varia: a salsiccia o a storta con contorni netti a causa della formazione di ematosalpinge, oppure di forma indefinita senza contorni netti in caso di formazione di un ematoma peritubarico. Se si è formato un ematoma subuterino, l'appendice viene palpata in un unico conglomerato con l'utero. Qualunque sia la forma e le dimensioni della formazione, la sua mobilità è piuttosto limitata e la palpazione è sempre dolorosa. Quanto più si avvicina il momento dell'attacco, tanto più è doloroso. In caso di aborto tubarico, accompagnato da sanguinamento moderato, i fornici vaginali possono rimanere alti. L'aumentata perdita di sangue porta all'appiattimento del fornice laterale o posteriore. Al termine dell'esame interno, è necessario spostare l'utero con cautela ma con insistenza verso il pube: in presenza anche di una piccola quantità di sangue nello spazio retto-uterino, la tensione dei legamenti uterosacrali provoca un dolore acuto.

Pertanto, i dati dell'esame obiettivo sono così eterogenei che la loro corretta interpretazione risulta estremamente difficile anche rispetto a un'anamnesi ben raccolta. Naturalmente, se la paziente presenta una combinazione di tutti e tre i sintomi tipici dell'aborto tubarico (ritardo mestruale, dolore con corrispondente irradiazione, perdite vaginali scure) con presenza di dolore e sintomi di irritazione peritoneale nel basso addome su uno sfondo di temperatura corporea normale, con un ingrossamento unilaterale degli annessi, allora la diagnosi di aborto tubarico diventa ovvia. Tuttavia, un simile quadro clinico non è sempre osservabile. Un numero significativo di pazienti non presenta l'intero complesso sintomatologico dell'aborto tubarico e i sintomi presenti sono spesso privi di segni tipici. In questo caso, l'aborto tubarico viene mascherato da altre patologie ginecologiche ed extragenitali: aborto spontaneo precoce, apoplessia ovarica. infiammazione acuta degli annessi, peritonite pelvica, alterata nutrizione dei nodi sottosierosi dei fibromi uterini, torsione del peduncolo del tumore ovarico, appendicite.

La diagnosi differenziale dell'aborto tubarico si basa sulle caratteristiche del decorso clinico delle malattie elencate e sull'uso di ulteriori metodi di ricerca.

I sintomi dell'inizio di un aborto uterino consistono in crampi o dolori lancinanti al basso ventre, perdite vaginali sanguinolente e chiare dopo un ritardo mestruale; sono assenti segni di emorragia interna; l'orifizio cervicale esterno è leggermente aperto; l'utero corrisponde al periodo di ritardo mestruale. Il grado di anemia è adeguato per un'emorragia esterna.

I sintomi dell'apoplessia ovarica e dell'aborto tubarico presentano molte caratteristiche comuni e la loro diagnosi differenziale è piuttosto complessa.

Il sintomo principale dell'infiammazione acuta degli annessi uterini, così come di una gravidanza ectopica interrotta, è il dolore, ma le sue caratteristiche non sono le stesse. Durante il processo infiammatorio, il dolore aumenta gradualmente, accompagnato da un aumento della temperatura corporea; non ci sono segni di emorragia interna. Le irregolarità mestruali, spesso osservate durante il processo infiammatorio, possono simulare il sintomo di perdite ematiche durante un aborto tubarico, ma il colore del sangue durante l'infiammazione ha solitamente una tonalità brillante. Durante un esame vaginale, l'utero risulta di dimensioni normali, gli annessi sono spesso ingrossati su entrambi i lati e le volte sono alte.

L'interruzione della nutrizione del mioma uterino sottosieroso è accompagnata da un sintomo doloroso che si manifesta in modo piuttosto acuto, ma senza segni di emorragia interna. È necessario differenziare il mioma uterino da un ematoma retrouterino in caso di interruzione della gravidanza tubarica. Un ematoma uterino, insieme alla tuba e all'utero, può rappresentare un singolo conglomerato che presenta una certa somiglianza con il mioma uterino. Tuttavia, il mioma presenta confini più netti e la sua mobilità è solitamente conservata.

La torsione del peduncolo tumorale ovarico è caratterizzata da un esordio acuto: dolore in regione iliaca destra o sinistra, nausea, vomito. Non vi sono segni di emorragia interna. Possono comparire sintomi di irritazione peritoneale. I dati dell'esame obiettivo interno sono piuttosto specifici: dimensioni uterine normali, formazione elastica e dolorosa negli annessi, cavità vaginali rialzate, secrezione vaginale normale.

In caso di appendicite, il dolore compare nella regione epigastrica, poi scende alla regione iliaca destra, accompagnato da vomito e aumento della temperatura corporea. Non ci sono sintomi di emorragia interna. Non si riscontra sanguinamento dalla vagina. Dolore, tensione dei muscoli della parete addominale, sintomi di irritazione peritoneale nella regione iliaca destra. All'esame obiettivo interno, l'utero e gli annessi non presentano alterazioni. Il quadro leucocitario è piuttosto caratteristico: leucocitosi, neutrofilia con spostamento della formula leucocitaria verso sinistra.

La gravidanza ectopica tubarica, interrotta dal tipo di rottura interna del ricettacolo fetale, può verificarsi sotto la maschera di altre patologie. A volte le donne vengono curate senza successo dai terapisti per "colecistite" o finiscono in un ospedale per malattie infettive con "colite", o finiscono in un reparto di urologia con "urolitiasi", il che conferma la reputazione dell'aborto tubarico come una delle malattie più insidiose.

Segni di gravidanza:

• ritardo delle mestruazioni di 1-4 settimane;
• ingorgo delle ghiandole mammarie;
• cambiamenti del gusto, dell'olfatto e di altre sensazioni caratteristici della gravidanza;
• sintomi di gestosi precoce (nausea, vomito);
• reazioni immunologiche positive alla gravidanza.

Disturbi del ciclo mestruale:

• individuare perdite sanguinolente dal tratto genitale: dopo un ciclo saltato, con l'inizio del ciclo successivo, prima dell'inizio del ciclo successivo.

Sindrome del dolore:

• crampi monolaterali o dolore costante nella parte inferiore dell'addome;
• dolore intenso e improvviso nella parte inferiore dell'addome;
• sintomi peritoneali nella parte inferiore dell'addome di gravità variabile;
• irradiazione del dolore al retto, al perineo, alla parte bassa della schiena.

Segni di sanguinamento intra-addominale:

• tachicardia, diminuzione della pressione sanguigna;
• ottusità del suono della percussione nelle parti inclinate dell'addome;
• segno di Kulenkampf positivo (presenza di segni di irritazione peritoneale in assenza di tensione muscolare locale nella parte inferiore dell'addome);
• Sintomo "tumbler-toy" (in posizione orizzontale il paziente presenta un "sintomo frenico" bilaterale positivo, in posizione verticale - vertigini, perdita di coscienza);
• diminuzione dei livelli di emoglobina, globuli rossi ed ematocrito.

Segni di un disturbo generale della salute:

• debolezza, vertigini, perdita di coscienza a breve termine;
• nausea, vomito monoriflesso;
• flatulenza, feci singole e molli.

Dati della visita ginecologica

1. Colorazione cianotica della mucosa della vagina e della cervice.
2. Le dimensioni dell'utero sono inferiori all'età gestazionale prevista.
3. Ingrossamento monolaterale e dolore degli annessi uterini.
4. Volte vaginali sporgenti.
5. Il "pianto di Douglas" è un dolore acuto che si avverte quando si muove la cervice.
6. Segno di Promptov positivo (dolore durante il movimento della cervice associato a esame digitale indolore del retto).

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